慢性心力衰竭的治療進展

李立華

[摘要]慢性心力衰竭（CHF）是許多心血管疾患的最終結局，大多數心血管疾病患者死亡的主要原因是心力衰竭發生。如何降低CHF的復發率和病死率，是目前研究的重點。筆者通過回顧近年來相關的臨床文獻，對CHF的現代防治進展進行了闡述，從西醫、中醫藥治療兩個方面進行比較，最終發現個體化的中醫體質辨識在改善CHF患者生活質量，降低再住院率方面正逐步體現出其獨特的優勢。

[關鍵詞]個體化診療；體質；慢性心力衰竭

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0016-04

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是許多心血管疾病患者主要的死亡原因，是大多數心血管疾病發展的最終階段。復發率高、再入院率高及病死率高是其特點。有關數據顯示，CHF患者住院率雖然只占同期心血管病的20%，但病死率達40%，嚴重患者存活期<1年，對人民健康危害甚大，預后差，年病死率達15%～50%[1]。有關報道顯示，21世紀以來，CHF的發病率還在繼續上升[2]，顯然，它已然成為嚴重威脅老百姓生命的最重要的心血管疾病。如何有效地降低該病的發病率、再住院率和病死率，已成為醫學界乃至整個社會關注的問題。本課題組通過查閱、整理近幾年資料，總結出現代醫者治療CHF的方案，具體有以下幾點。

1西醫研究概況

1.1個體化的藥物治療

目前西醫治療CHF仍以藥物治療為主，臨床上治療CHF的主要藥物如下。①利尿劑：在治療心力衰竭的過程中，是否合理使用利尿劑是療效的關鍵。大量臨床實踐和研究報道均表明，經水及鈉的排出，可減輕患者心臟前負荷和心功能，使其運動耐量提高[3-4]。相對于治療CHF的其他藥物而言，利尿劑能快速減輕患者心力衰竭癥狀和消退外周水腫、肺水腫等。②血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：是治療心力衰竭的首選藥。心力衰竭發生的基本機制是心肌重構，內源性神經激素系統的激活在心肌重構及心力衰竭進展中發揮重要作用。因此，有效治療心力衰竭的關鍵是能否阻斷神經內分泌系統的過度激活，阻止心肌重構[5]。③β受體阻滯劑：該物質通過調節交感神經作用于心血管。它能延緩甚至逆轉心肌細胞重構，調節交感神經。但是，由于β受體阻滯劑的負性肌力作用，在CHF的發病初期，患者有加重的可能性，故在用藥過程中，需根據具體情況調整用藥。此外，還有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、地高辛等。如何讓藥物發揮最佳效應，更多觀點認為聯合用藥更好：如ACEI類聯合β受體阻滯劑，能顯著改善LVEF、LVEDD[6]；還有俗稱的“金三角”，即ACEI類聯合ARB類、β受體阻滯劑聯合醛固酮受體拮抗劑，可明顯改善患者預后。

1.2積極控制危險因素

研究證實，心血管疾病的危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病以及吸煙、飲酒等不良生活習慣[7]。楊鵬會等[8]指出，積極控制這些并密切監測血壓、血脂、血糖，能夠降低CHF的復發率。同時，氣候突變會誘發某些疾病的發生，故CHF患者應注意季節變化，防患于未然。

1.3宣傳教育，心理干預

宣傳教育可糾正患者對CHF治療的誤區，普及心臟康復理念[9]，提高心力衰竭患者健康教育知識的知曉和自我管理能力，對降低CHF患者病死率及再住院率有積極作用。曾有研究發現，CHF患者常出現焦慮、抑郁等負面情緒，其發病率分別為77.5%和45.0%，這種負面情緒影響患者的療效及預后，嚴重時增加總死亡風險和再入院率[10]。我國著名的心血管專家胡大一先生提出，焦慮、抑郁這些心理問題可導致激素分泌失衡、代謝異常及自主神經功能障礙等，且有可能導致吸煙、酗酒等不健康生活方式，不利于心血管疾病的康復[11]。

1.4合理膳食

冠心病、高血壓、風心病是心力衰竭最主要的基礎心臟病，近幾年，我國風濕性心臟病的患病率在逐漸下降，但冠心病、高血壓等發病率逐年上升。這些疾病發病率上升的原因是什么？隨著飲食與心血管疾病研究進展的推進，使更多的臨床醫師意識到飲食對于心臟病的意義重大。CHF的患者日常生活需合理安排膳食，嚴格限制食鹽攝入量，研究表明，每天攝入鈉<1500 mg可以降低腦鈉肽水平，可以控制高血壓、高血糖等危險因素[12]。但是低鈉飲食并不能完全降低心力衰竭患者的死亡率和再入院率[13]。因此，在臨床上醫生應注重個體化方案，合理調整膳食結構。CHF患者的膳食管理不僅僅是限制鈉鹽的攝入，還包括飲食平衡，控制體重。

1.5運動康復

運動康復治療CHF是一種簡便易行的治療方法，能改善患者活動耐量、生活質量，并降低死亡率和再住院率，是心力衰竭康復過程中不可或缺的必要環節[14]。“監測下的運動訓練是安全、有效的”是心力衰竭康復治療的一級推薦[15]。因此，重視CHF患者運動康復，鼓勵、積極開展心力衰竭運動康復治療，成為目前CHF治療的研究熱點之一。研究證實，它能通過提高副交感神經活性，降低交感神經、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性，改善血管內皮功能，提高心肌有氧代謝能力，降低周圍血管阻力，改善患者的運動耐量和心功能[16]。基于運動康復的機制，不少醫者在CHF的治療中采用個體化運動治療方案，包括太極拳[17]、八段錦[18]、有氧運動[19]、腹式呼吸訓練[20]、呼吸養生操[21]以及體外反搏[22]、物理療法等等，并且運動在改善CHF抑郁癥狀方面也有顯著療效。

2中醫藥研究現狀

2.1病機研究

在中醫學的理論指導下應用中藥治療心力衰竭的歷史悠久。《黃帝內經》就對心力衰竭的臨床癥狀進行了描述，“心力衰竭”之詞，首見于唐代《備急千金要方》，“心力衰竭則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉……心氣因起，陽行四肢”。中醫學書籍根據心力衰竭臨床癥狀多將之歸屬于心痹、驚悸、怔忡等范疇。隨著相關研究的進展，大家對心力衰竭的基本病機形成共識：病位在心，涉及五臟，屬本虛標實。

2.2治療藥物

目前中西醫聯合已成為我國治療心力衰竭的方式之一。研究表明，某些中醫藥在穩定心力衰竭患者病情、改善心功能、提高生活質量等方面具有療效和安全性。然而2010年美國心力衰竭協會指南[23]明確指出：“不推薦天然藥物用于改善心力衰竭患者癥狀及心血管事件的二級預防；避免使用含有麻黃、麻黃堿或其代謝產物的天然藥物或合成藥，因為其有增加病死率及發病率的風險；應用地高辛、β受體阻滯劑、抗心律失常藥物及抗凝劑的患者應避免使用天然藥物，因為其可能會與上述藥物發生相互作用（證據等級=B）。”

2.3中醫康復學的開展

早在3000年前中醫就已應用體育運動治療疾病，很早就發現按摩和運動能夠減輕肌肉疼痛，改善關節活動，人們通過實踐探索總結出“導引術”（即保健體操）和“吐納術”（即呼吸體操），并認為它對人體產生的生理效應是促進血液循環，疏通毛竅，滑利關節，清除疲勞，這種效應無論對于改善神經系統、循環系統、呼吸系統、運動系統等的健康狀況，都有莫大的促進作用。張子和就有通過針灸配合舞蹈治療心痛的醫案記載。20世紀80年代，由于現代康復的成熟與介入技術的應用，對中醫康復產生了積極影響[24]。郭力恒等[25]應用鄧老養生法，配合“八段錦”治療冠心病心肌梗死的患者，明顯改善了心絞痛和活動耐量。將中醫康復與現代康復相結合，有助于提升CHF患者的整體康復效果，提高生活質量及患者回歸社會的能力。

2.4中醫體質與CHF密切相關

中醫體質與疾病是有一定的相關性的，體質因素決定著疾病的發生和證型，決定證的轉歸和疾病預后。有醫學者認為分析不同個體的體質特征與各種心血管疾病的病理特點，可對疾病的發展趨勢和病變性質作出有效的預判。因此，分析和研究中醫體質學說與心血管疾病的相關性，對于心血管疾病的預防和診治有著積極的意義[26]。有研究小組曾對昆明市區303例CHF患者進行中醫體質辨識調查，結果顯示CHF與中醫體質是密切相關的。CHF患者以偏頗體質為主，其中，氣虛質在偏頗體質中所占比例最多；其次是陽虛質、血瘀質。隨著CHF病程的進展，心功能分期從B期到D期，偏頗體質所占的比例增加，陽虛質、血瘀質所占的比例有增加趨勢。孫靜等[27]對60例CHF患者中醫體質特點與BNP、RAAS激活關系進行初步觀察，結果顯示60例CHF患者均為氣虛質，但并非單一偏頗體質，均有兼夾傾向。因此，通過對偏頗體質CHF患者進行中醫體質干預，糾正偏頗體質，有可能改善CHF患者的預后，提高心力衰竭患者生存質量。

我國的第344次香山科學會議提出了“個體化診療”的概念：“個體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想……。”可見，個體化診療是未來醫學發展的方向。這個未來醫學的發展方向，是與我們中醫學“因人制宜”及“治未病”思想是統一的。

CHF的重點是“防重于治”。如何預防某種特定的疾病發生？目前已有許多研究者發現，人體生命過程中的特殊規律以及人群中個體差異性與疾病的發生、發展及轉歸有特定的聯系。個體體質的特殊性，往往導致機體對某種致病因子的易感性，因而不同的體質對病邪的反應性不一樣。臨床上通過客觀地評價個人的中醫體質類型，可以更加全面地了解其健康狀況，獲得預測個人未來發病風險的資料；通過全面調整偏頗體質的方法，可改善個人的健康水平，實現健康管理的目標。

基于以上的觀點，本課題組認為，辨識體質是制訂CHF個性化診療方案的基礎。體質既稟成于先天，亦關系于后天，體質既具有相對的穩定性，同時也具有動態可變性，因此正因為體質的相對可變性、可調性，通過調養干預，使偏頗體質趨向平衡，使該體質的群體預防和個體預防成為可能。

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（收稿日期：2016-11-27 本文編輯：方菊花）