前列地爾注射液輔助治療膿毒癥心肌損傷的

黃巾+涂霞+廖薇+鄭偉

[摘要]目的 探討前列地爾注射液輔助治療膿毒癥心肌損傷的臨床療效。方法 將我院2014年6月～2016年6月ICU收治的膿毒癥伴心肌損傷患者32例，按隨機數字表法分為對照組和治療組，各16例。對照組給予常規早期目標導向治療（EGDT），治療組在接受常規EGDT的基礎上，給予前列地爾注射液10 μg加入5%葡萄糖注射液20 ml靜脈泵入。比較兩組治療前、治療3、7 d的血漿氨基末端B型腦鈉肽前體及血清肌鈣蛋白I水平﹔比較兩組患者治療前后7 d左室射血分數；記錄兩組患者治療前及治療7 d急性病生理學和長期健康評價（APACHE）Ⅱ評分、SOFA評分的變化；觀察兩組28 d死亡率。結果 治療7 d后，治療組血清NT-proBNP、血清肌鈣蛋白I水平均低于對照組（P<0.05），APACHEⅡ評分和SOFA評分低于對照組（P<0.05）；治療后7 d兩組患者LVEF比較，治療組明顯高于對照組（P<0.05）；兩組28 d死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 前列地爾注射液可以改善膿毒癥導致的心肌損傷，改善患者心功能，值得臨床應用。

[關鍵詞]前列地爾；膿毒癥；心肌損傷；血清肌鈣蛋白I；腦鈉肽前體；左室射血分數

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0023-04

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應，膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克、多臟器功能障礙是本疾病發展的連續過程。心血管系統是常見靶器官損害之一，心肌損傷及心功能障礙是嚴重膿毒癥的常見并發癥。近年來統計數據顯示膿毒癥患者中40%～50%可發生心功能障礙，7%發生心力衰竭[1]。膿毒癥合并心肌損傷可能會加重疾病的進展，增加死亡風險，有效預防和及時治療膿毒癥并發的心肌損傷，是目前重癥醫學研究熱點。前列地爾屬于天然前列腺素類物質，不僅可以擴張血管﹑降低心臟負荷，還具有抑制血小板聚集﹑改善冠脈循環﹑保護心肌等作用[2]。本研究旨在探討前列地爾注射液對膿毒癥心肌損傷的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年6月我院ICU病房收治的膿毒癥伴心肌損傷患者32例作為觀察對象，男性23例，女性9例。其中，消化道穿孔、腸壞死等術后并發感染10例，化膿性膽管炎6例，急性胰腺炎3例，肺部感染5例，泌尿系統感染7例，中樞系統感染1例。所有患者均符合《2012國際嚴重膿毒癥和膿毒休克治療指南》[3]；血心肌酶異常及心臟超聲提示左室射血分數（LVEF）<50%，提示存在心肌損傷。排除標準：年齡<18歲，入科后24 h內死亡者，患有自身免疫系統疾病、急性腦血管疾病、急性心肌梗死、病毒性肝炎及有惡性腫瘤等不可逆基礎疾病者。按隨機數字表法，將入選患者分為對照組和治療組，各16例，治療組中男11例，女5例；平均年齡（65.3±16.8）歲。對照組中男12例，女4例；平均年齡（68.1±13.2）歲。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。兩組患者年齡、性別及入組前LVEF、APACHE Ⅱ評分及SOFA評分等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均按照《2012國際嚴重膿毒癥和膿毒休克治療指南》接受EGDT治療（進行目標導向的液體復蘇：中心靜脈壓8～12 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70或0.65）；與此同時獲得病原學前予以經驗性抗感染治療、病原菌明確后給予針對性抗感染治療。在此基礎上，治療組加用前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字 H10980024），10 μg加入5%葡萄糖注射液20 ml中以微量泵靜脈泵入，2次/d，連續用藥7 d。

1.3觀測指標

①分別檢測兩組治療前、治療3、7 d的血漿氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平、血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平。②安靜狀態下行床旁超聲心動圖檢查測定LVEF。③同時記錄比較兩組患者急性病生理學和長期健康評價（APACHE）Ⅱ評分[4]、SOFA評分[4]的變化。APACHEⅡ評分范圍為0～71分，可用于評估重癥患者的疾病嚴重程度，分值越高提示病情越重；SOFA評分包括6個器官功能監測，每項0～4分，SOFA評分越高，器官功能不全發生率越高。④觀察兩組28 d死亡率。

1.4統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者治療前、治療3、7 d血清NT-proBNP和血清cTnI水平的比較

治療前及治療3 d兩組患者血清NT-proBNP和cTnI水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療7 d，治療組患者血清NT-proBNP和cTnI水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前、治療7 d LVEF、APACHEⅡ評分及SOFA評分的比較

兩組患者治療前LVEF及APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療7 d后兩組患者LVEF均有改善，APACHEⅡ及SOFA評分均顯著下降，治療組較對照組變化更加顯著，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者28 d死亡率的比較

治療組28 d死亡率為31.25%（5/16），對照組28 d死亡率為37.50%（6/16），差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

嚴重膿毒癥和膿毒癥休克常引起多器官功能障礙，心肌損傷及心肌抑制是常見的早期并發癥之一，約50%膿毒癥患者出現不同程度心肌損傷，是造成預后不良的重要原因之一[5]。有研究發現，約20%膿毒癥休克患者發病6 h內會出現左心功能障礙，發病1～3 d后發生率會上升至60%[6]。膿毒癥心肌損傷在臨床上表現為心律失常、低血壓和心力衰竭，可進一步加重其他器官功能進一步損害。膿毒癥引發心肌損傷的機制主要包括線粒體功能障礙、細胞因子和炎癥介質損傷、鈣穩態失調、細胞凋亡、循環和微循環改變[7]；大量快速的液體復蘇使心室充盈壓急劇升高，也會導致心肌細胞受損[8]，因此，在膿毒癥的早期治療中因重視膿毒癥導致的心肌損傷。

前列地爾屬于天然前列腺素類物質，具有廣泛的生物學效應，主要包括[2]：①通過抑制血管交感神經釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌細胞舒張，可擴張冠狀動脈，保持心肌血流灌注。②抑制血小板過度激活，減少血小板聚集，抑制血栓形成。③抑制中性粒細胞活性，減輕過氧化反應，減少氧自由基生成，保護內皮完整性，減少內皮素產生。王素美等[9]研究顯示，前列地爾能改善心衰患者微循環及血管內皮細胞功能，減輕氧自由基對心肌細胞的損傷，減少心肌氧耗，增加心輸出量，改善心功能。張競超等[10]研究顯示，前列地爾可以提高冠脈搭橋術后患者氧合代謝，改善患者心功能。前列地爾廣泛應用于心血管疾病的治療，并取得較好的臨床療效，但用于治療膿毒癥心肌損傷的報道甚少。

cTnI特異性存在于心肌細胞內，是公認的反映心肌損傷程度高敏感高特異的“金標準”，當心肌細胞受損時，能迅速透過細胞膜入血，故可檢測出微小心肌損傷。膿毒癥時，可能存在多種機制導致cTnI升高，如細菌內毒素對心肌細胞的毒性作用；炎癥因子對心肌細胞的直接損傷；微循環障礙導致心肌缺血和再灌注損傷等[11]，因此膿毒癥患者血清cTnI升高提示心肌損傷存在。NT-proBNP對膿毒癥合并心肌損傷的早期診斷價值較高[12]，并且能反應心力衰竭的嚴重程度，間接反映機體代償的病理生理改變、恢復循環平衡的狀況。本組研究發現，兩組患者血清cTnI及NT-proBNP在入ICU時均有不同程度升高，提示早期心肌損傷已發生。兩組治療后3 d血清cTnI及NT-proBNP較入ICU時逐漸下降，但兩組差異無統計學意義，隨著治療時間延長，至治療后7 d，應用前列地爾注射液治療后的患者，血清cTnI及NT-proBNP值明顯下降，均較對照組低，差異有統計學意義，提示損傷逐漸減輕，說明前列地爾注射液可有效減輕膿毒癥患者心肌損傷程度，分析其原因可能與前列地爾能擴張冠狀動脈﹑改善心肌血流灌注的活性效應有關。

LVEF是評價左室收縮功能最常用的臨床指標，LVEF下降反映左室收縮功能減低，可造成每搏量減少，膿毒癥誘發心肌損傷后超聲檢查時主要表現為LVEF下降﹑心室擴張為特征的心室功能減退[13]。本組研究發現，兩組患者治療前均存在LVEF下降的情況，治療后7 d，治療組患者的LVEF水平較對照組明顯改善，分析原因可能是應用前列地爾后，隨著患者心肌缺血改善，其左心室功能也隨之改善。APACHEⅡ評分被認為是ICU患者病情嚴重程度的權威評價[14]，治療后7 d治療組患者APACHEⅡ評分明顯較對照組下降，提示隨著心功能的改善，患者病情嚴重程度也有改善。同時治療7 d后治療組SOFA評分也明顯較對照組下降，表明前列地爾改善了心肌灌注，減輕了心肌損傷，改善了心功能，從而左室每搏量提高，增加了氧輸送，改善了組織灌注，使病情嚴重程度得到改善。但兩組28 d死亡率分別為31.25%（5/16）與37.50%（6/16），差異無統計學意義，可能需要擴大樣本來評價前列地爾的療效。

綜上所述，前列地爾注射液可能通過改善心肌微循環，從而有效降低心肌損傷標記物水平，增加心肌收縮力，改善心功能。但本研究樣本量較小，需臨床擴大樣本量進一步研究其具體機制。

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（收稿日期：2016-11-18 本文編輯：顧雪菲）