連續性血液濾過治療急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的效果

吳超瑜+劉欣+胡瀅+歐陽松茂+朱宏泉

[摘要]目的 探討連續性血液濾過治療急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的效果。方法 選取我院2014年5月～2016年5月收治的急性心力衰竭合并乳酸酸中毒患者40例，隨機將其分為連續性血液濾過治療組（實驗組）和普通血液透析治療組（對照組），各20例，比較兩組患者SBP、HR、RR、LVEF、24 h尿量、血乳酸、CO2CP、pH值及心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間。結果 實驗組患者SBP、HR、RR均顯著低于對照組（P<0.05）；LVEF、24 h尿量均顯著高于對照組（P<0.05）；血乳酸顯著低于對照組（P<0.05）；CO2CP、pH值均顯著高于對照組（P<0.05）；心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。結論 連續性血液濾過治療急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的效果較普通血液透析治療好。

[關鍵詞]連續性血液濾過；急性心力衰竭合并乳酸酸中毒；治療效果

[中圖分類號] R541.6+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0029-03

急性心力衰竭常伴有水鈉潴留，需限制液體攝入，而且急性心力衰竭時心輸出量和動脈血氧含量下降導致灌注不足，易引起乳酸升高，嚴重時發生乳酸酸中毒[1]。傳統治療乳酸酸中毒是補液擴容、補堿糾酸、血液透析，但上述方法不適用于急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的患者[2]。連續性血液濾過能夠連續性清除體內過多水分，清除體內代謝廢物，糾正水電解質紊亂、酸堿平衡失調，清除各種細胞因子、炎癥介質，為急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的患者提供一種新的治療方案[3]。目前國內外此方面的研究報告尚少，本研究使用連續性血液濾過為急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的患者提供一種新的更有效的方法。

1. 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月～2016年5月我院收治的急性心力衰竭合并乳酸酸中毒患者40例，隨機將其分為連續性血液濾過治療組（實驗組）和普通血液透析治療組（對照組），各20例。實驗組中男性13例，女性7例；年齡44～76歲，平均（60.1±15.1）歲。在美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級方面，12例患者為Ⅲ級，8例患者為Ⅳ級；在基礎疾病方面，7例患者為高血壓性心臟病，6例患者為冠心病，4例患者為風濕性心臟病，2例患者為擴張型心肌病，1例患者為重癥心肌炎。對照組中男性11例，女性9例；年齡45～76歲，平均（61.2±15.0）歲。在心功能分級方面，10例患者為Ⅲ級，10例患者為Ⅳ級；在基礎疾病方面，8例患者為高血壓性心臟病，5例患者為冠心病，5例患者為風濕性心臟病，1例患者為擴張型心肌病，1例患者為重癥心肌炎。將有嚴重肝腎等基礎疾病的患者排除在外。本研究經我院醫學倫理委員會通過并所有患者均簽屬知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者接受普通血液透析治療，同時限制其液體攝入，予強心利尿擴血管；實驗組患者接受連續性血液濾過治療，應用HF400連續性腎臟替代治療床邊機（珠海弘升公司）及其配套管路、血液過濾器B3-1.3A（東麗公司）。將單針雙腔或三腔導管留置在股靜脈，將體外循環通路建立起來，在此過程中將Seldinger方法充分利用起來，血液濾過頻率、血流量、置換量、前稀釋分別為8～24 h/d、120～150 ml/min、2500～3000 ml/h、50%～80%，對連續性血液濾過凈出超進行實時調整，在此過程中嚴格依據入量、血壓及尿量。將A、B兩種置換液自行配制出來，A液的組成成分為1000 ml注射用水+6～10 ml 10%氯化鉀+3 ml 25%硫酸鎂+15 ml 50%葡萄糖+30 ml 10%葡萄糖酸鈣+3000 ml生理鹽水，同時對其進行酌情微調，嚴格依據實際測量的電解質情況，而B液組成成分為250 ml 5%碳酸氫鈉注射液，混合兩種液體并在同一通道中同步輸入。如果患者無出血傾向，則給予其持續泵入1支普通肝素+50 ml生理鹽水抗凝，將活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在正常值的1.5～2倍，而如果患者有出血傾向，則不對抗凝劑進行應用。隨著患者病情的逐漸好轉，將連續性血液濾過治療的間隔時間逐漸延長，在患者具有穩定的循環、正常的腎功能的情況下結束連續性腎臟替代治療。

1.3觀察指標

治療前后分別對兩組患者收縮壓（SBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、左室射血分數（LVEF）及24 h尿量進行測量和記錄。同時，對兩組患者血乳酸、二氧化碳結合力（CO2CP）、pH值進行測量和記錄。此外，觀察兩組患者的心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間。

1.4統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后的SBP、HR、RR、LVEF、24 h尿量變化情況的比較

兩組患者治療后SBP、HR、RR均顯著低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；LVEF、24 h尿量均顯著高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；治療前兩組患者SBP、HR、RR、LVEF、24 h尿量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后實驗組患者SBP、HR、RR均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），LVEF、24 h尿量均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后血乳酸、CO2CP、pH值變化情況的比較

兩組患者治療后血乳酸均顯著低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；CO2CP、pH值均顯著高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；治療前兩組患者血乳酸、CO2CP、pH值比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后實驗組血乳酸顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），CO2CP、pH值均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間及住院時間的比較

實驗組患者心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

鈉潴留和容量負荷增加是心力衰竭的標志，可導致肺淤血和體循環充血癥狀，水鈉潴留增加了心力衰竭患者的病死率和各種心血管事件的發生率[4]。利尿劑是唯一可以完全消除水鈉潴留并維持心力衰竭患者處于“干重狀態”的藥物，但也可導致電解質紊亂、因血液濃縮使全身和重要臟器灌注不良而出現低血壓狀態，甚至腎功能損害和衰竭，還可激活神經內分泌系統，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統。利尿劑劑量越大，使用時間越長，對心力衰竭患者的不良影響就越大[5-8]。急性心力衰竭時心輸出量和動脈血氧含量下降導致灌注不足，易引起乳酸升高，嚴重時發生乳酸酸中毒[9]。傳統治療乳酸酸中毒是補液擴容、補堿糾酸、血液透析。但當急性心力衰竭合并乳酸酸中毒時，補液導致心臟容量負荷增加，對心力衰竭不利[10-12]。連續性血液濾過能夠連續性清除體內過多水分，清除體內代謝廢物，糾正水電解質紊亂、酸堿平衡失調，清除各種細胞因子、炎癥介質，為急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的患者提供了一種新的治療方案[13-15]。本研究結果表明，實驗組患者SBP、HR、RR、均顯著低于對照組（P<0.05），LVEF、24 h尿量均顯著高于對照組（P<0.05），血乳酸顯著低于對照組（P<0.05），CO2CP、pH值均顯著高于對照組（P<0.05），心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），說明連續性血液濾過治療急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的效果較普通血液透析治療好，值得推廣。

[參考文獻]

[1]邱海波.ICU 主治醫師手冊[M].南京：江蘇科學技術出版社，2008：366.

[2]劉東，孫廣萍，倫立德，等.不同置換量連續性血液凈化治療對多器官功能障礙綜合征患者細胞因子的影響[J].臨床內科雜志，2009，26（3）：191-193.

[3]王小軍，肖麗琴，吳艷紅.連續性血液濾過在頑固性心力衰竭中的應用[J].中國臨床保健雜志，2010，13（1）：59-61.

[4]陳次濱，董學濱，黃東健，等.連續靜脈-靜脈血液濾過治療頑固性充血性心力衰竭[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（6）：633-635.

[5]郭軼男.連續性血液凈化治療頑固性心力衰竭的臨床療效觀察[J].中國醫藥導報，2010，7（2）：31-32.

[6]Oldenbeuving G，McDonald JR，Goodwin ML，et al.A patient with acute liver failure and extreme hypoglycaemia with lactic acidosis who was not in coma：causes and consequences of lactate-protected hypoglycaemia[J].Anaesth Intensive Care，2014，42（4）：507-511.

[7]Filippatos G，Teerlink JR，Farmakis D，et al.Serelaxin in acute heart failure patients with preserved left ventricular ejection fraction：results from the RELAX-AHF trial[J].Eur Heart J，2014，35（16）：1041-1050.

[8]周飛虎，宋青，潘亮，等.持續血液凈化在熱射病合并多器官功能障礙綜合征治療中應用[J].生物醫學工程與臨床，2010，14（2）：114-117.

[9]胡宏德，殷敏信，付華，等.心腎綜合征的分級治療[J].西部醫學，2010，22（1）：75-77.

[10]李柏濤.心鈉肽輔助治療急性或慢性心力衰竭的臨床研究[J].中國當代醫藥，2014，21（5）：49-50.

[11]徐杰.生脈注射液對急性心力衰竭時血漿腦鈉肽水平影響的分析[J].中國當代醫藥，2014，21（24）：153-154.

[12]趙慶禧，蔣路平.凍干重組人腦利鈉肽、米力農治療充血性心力衰竭療效對比[J].中國當代醫藥，2010，17（20）：57-58.

[13]郭明明，鄒德志，劉江輝，等.正壓通氣治療老年急性心力衰竭的臨床效果[J].中國當代醫藥，2014，21（27）：28-29.

[14]盛紅晶，丁瑞.以腹痛為首發癥狀的糖尿病酮癥酸中毒誤診分析[J].中國當代醫藥，2011，18（11）：122-123.

[15]鄧曉軍，楊麗華，楊煉，等.艾滋病HAART療法毒副作用與體重的相關性研究[J].中國當代醫藥，2011，18（14）：31-32.

（收稿日期：2016-11-07 本文編輯：顧雪菲）