前哨淋巴結活檢在乳腺癌根治術腋窩淋巴結清掃中的應用價值

邱炎平+李一鵬+林文

[摘要]目的 探討前哨淋巴結活檢（SLNB）在乳腺癌根治術腋窩淋巴結清掃（ALND）中的應用價值。方法 選取2012年4月～2016年4月我院收治的50例乳腺癌患者作為研究對象，均擇期行乳腺癌根治術。按照是否行SLNB將入選患者分為觀察組和對照組，各25例。觀察組采用SLNB，對照組采用ALND。根據臨床病理結果評價SLNB預測腋窩淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確度及假陰性率，術后半年比較兩組患側和健側上臂中點處的外周徑（MP）、鷹嘴上15 cm處周徑（C-15）的變化率，采用腫瘤患者生活質量評分表（QOL）評價其生活質量，并記錄術后1年內的并發癥發生率。結果 SLNB預測腋窩淋巴結轉移的靈敏度為93.18%，特異度為83.33%，準確度為92.00%，假陰性率為6.82%；觀察組術后半年的MP減少率、C-15減少率及QOL評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。觀察組術后1年內的并發癥發生率為4.00%，低于對照組的24.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 前哨淋巴結活檢可準確預測乳腺癌腋窩淋巴結轉移狀態，從而指導乳腺癌根治術的進行，減輕手術創傷及并發癥，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]前哨淋巴結活檢；乳腺癌根治術；腋窩淋巴結清掃；價值

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0051-03

乳腺癌是發生于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，大部分患者伴嚴重免疫功能低下，經淋巴道轉移是本病最常見的轉移途徑，腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）是各種乳腺癌手術腋窩處理的標準模式，但ALND術后皮下積液、上肢淋巴水腫、僵硬、麻木等并發癥發生率較高[1-3]。前哨淋巴結是乳腺癌腫瘤區域淋巴結引流第一站，并以此進一步轉移至遠端淋巴結，因此，隨著前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的應用，傳統ALND術受到了挑戰[4-5]。本研究選取我院收治的乳腺癌患者作為研究對象，分析SLNB在其進行乳腺癌根治術ALND中的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月～2016年4月我院收治的50例乳腺癌患者作為研究對象，均擇期行乳腺癌根治術，所有入選患者均符合《2013年St Gallen乳腺癌會議國際專家共識》[6]中乳腺癌診斷標準。TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；病理分型：浸潤性導管癌25例，浸潤性小葉癌10例，導管內癌早期浸潤9例，髓樣癌6例；病理證實腋窩淋巴結轉移陽性44例，陰性6例，表現為乳腺腫脹、乳頭溢液、乳頭皮膚瘙癢或灼痛、皮膚改變，腋窩淋巴結腫大，并與皮膚及周圍組織粘連、固定。排除標準：①接受新輔助化療方案、非原發性乳腺癌、復發或遠處轉移者；②合并嚴重心、肝、腎等原發性疾病者；③既往有乳腺癌手術史或存在SLNB禁忌者。本研究經我院醫學倫理委員會批準且所有患者均知情同意且簽署知情同意書。按照是否行SLNB將入選患者分為觀察組和對照組，各25例。觀察組中，年齡為25～64歲，平均（44.12±1.45）歲。對照組中，年齡為26～63歲，平均（44.15±1.42）歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組實施ALND，術中先行乳房全乳切除，沿胸大肌、胸小肌、前鋸肌淺面電刀游離解剖，暴露清掃胸長神經中下段周圍淋巴脂肪組織，然后打開胸大肌與胸小肌間外側筋膜，清掃胸肌間淋巴脂肪組織，并沿喙肱肌下緣打開腋筋膜，解剖結扎胸外側血管分支，沿腋靜脈清掃腋窩Ⅱ水平與Ⅰ水平淋巴脂肪組織。觀察組實施SLNB，術前3～6 h采用核素示追蹤劑標記的99Tcm硫膠體及探測儀確定腋窩熱點并作標記，術前15 min于腫瘤表面皮內注射2 ml 1%亞甲藍，于腋下作一個5 cm切口，尋找亞甲藍染色的淋巴結及核素熱點的淋巴結，切除前哨淋巴結，核素計數后送術中冰凍檢查，冰凍切片陰性及術中冰凍切片為孤立腫瘤細胞和微轉移者，均實施ALND。兩組術前及術后其他處理相同。

1.3觀察指標

①根據臨床病理結果評價SLNB預測腋窩淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確度及假陰性率。②術后半年測量兩組的患側上肢腫脹程度，上肢水腫測量方法為：于上肢鷹嘴上下各15 cm處測臂圍，上肢淋巴結水腫定義為經術前兩側上肢的差異修正后，患肢外周徑（MP）、鷹嘴上15 cm處周徑（C-15）均比同期健側值增加3.2%、3.3%；同時應用腫瘤患者生活質量評分表（QOL）評價其生活質量，滿分為0～60分，得分越高，生活質量越好。③記錄1年內的并發癥發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 SLNB預測腋窩淋巴結轉移的效能分析

病理結果顯示，腋窩淋巴結轉移陽性44例，陰性6例；SLNB顯示腋窩淋巴結轉移陽性42例，陰性8例。SLNB預測腋窩淋巴結轉移的靈敏度為93.18%（41/44），特異度為83.33%（5/6），準確度為92.00%（46/50），假陰性率為6.82%（3/44）（表1）。

2.2兩組術后半年預后情況的比較

觀察組術后半年的MP減少率、C-15減少率及QOL評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組術后并發癥發生率的比較

觀察組術后1年內出現患側上肢腫脹1例；對照組出現腫脹1例，麻木3例，僵硬合并疼痛2例，觀察組的并發癥發生率（4.00%）顯著低于對照組（24.00%），差異有統計學意義（χ2=4.153，P<0.05）。

3討論

乳腺癌為臨床腫瘤科常見病、多發病，是女性人群中常見的惡性腫瘤，在國內一些大城市乳腺癌已位居女性惡性腫瘤首位，其發病率呈逐年增長趨勢，嚴重威脅女性健康[7-8]。隨著乳腺癌的生物學特性被學術界認識，其綜合治療概念被接受，手術切除范圍逐漸縮小，而SLNB與ALND也被證實是安全的，其中ALND引起的上肢水腫、疼痛、活動受限等并發癥有望通過保留腋窩而避免，而前哨淋巴結為原發腫瘤引流區域淋巴結發生轉移必經的第一個或第一站淋巴結，然后可沿此轉移至遠端淋巴結，因此若SLNB檢測中未發現轉移，則可提示選擇保留腋窩[9-11]。王海蘭[12]的調查結果顯示，乳腺癌患者行SLNB后，患側上肢的腫脹發生率低于ALND組，提示其可明顯減輕ALND帶來的患側上肢腫脹，這對提高生活質量具有重要意義，但亦有研究報道，因前哨淋巴結活檢適應證的選擇不當、對內乳前哨淋巴結的認識不足、未借助分子病理學方法等多種原因而使前哨淋巴結活檢假陰性結果出現[13]，因此SLNB在乳腺癌中的應用需進一步研究[14]。

黃漢揚等[15]分析了亞甲藍染色法在乳腺癌SLNB中的臨床應用，結果顯示SLNB診治患者的成功檢出率為95.6%，準確度為93.2%，敏感度為92.6%，假陰性率為7.4%。何婕等[16]的研究結果顯示，SLNB組治療后的生理功能、情感職能、社會功能、精神健康、總體健康維度等得分均高于ALND組，生活質量較ALND組明顯改善。本研究結果顯示，SLNB預測腋窩淋巴結轉移的靈敏度為93.18%，特異度為83.33%，準確度為92.00%，假陰性率為7.50%；觀察組術后半年的患側上肢腫脹程度較對照組明顯減輕，其生活質量評分QOL明顯高于對照組，與上述研究結果相似。此外，觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組，因此SLNB可準確預測乳腺癌腋窩淋巴結轉移狀態，進而可指導乳腺癌根治術的進行，減輕手術創傷及并發癥。

綜上所述，將前哨淋巴結活檢應用于乳腺癌根治術腋窩淋巴結清掃術中具有較高的應用價值，對指導乳腺癌根治術的進行具有重要意義，可減輕手術創傷及并發癥，改善預后，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-11-02 本文編輯：祁海文）