不同時間間隔臭氧腔內注射治療膝骨性關節炎隨機單盲對照臨床研究

陳琳+卓錦釗+姚東文

[摘要]目的 探討不同時間間隔臭氧腔內注射治療膝骨性關節炎的臨床效果。方法 選取2015年3月～2016年3月我院收治的94例單側膝骨性關節炎患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為A組和B組，各47例。所有患者均給予關節腔內注射30 μg/ml臭氧治療，20 ml/次，共治療4次。A組每3天治療1次，B組每7天治療1次。比較兩組治療前、治療后1周的VAS評分、WOMAC關節炎指數評分以及膝關節液中白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。結果 兩組治療后的WOMAC評分、VAS評分顯著優于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）。A組治療后的WOMAC評分、VAS評分顯著優于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。A組治療后的TNF-α和IL-1β含量顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用醫用臭氧腔內注射能有效治療膝骨性關節炎，縮短時間間隔能提高其治療效果，改善關節功能。

[關鍵詞]不同時間間隔；臭氧腔內注射；膝骨性關節炎

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0113-04

膝骨性關節炎的發病率在所有骨性關節炎中居首位，其發生與年齡密切相關，是一組具有不同病因學但卻又十分相似的生物學、形態學以及臨床特征的疾病，該疾病的整個過程不僅影響關節軟骨，還涉及整個關節，包括軟骨下骨、韌帶、關節囊、滑膜和周圍肌肉[1-2]。膝骨性關節炎臨床主要表現為疼痛、腫脹、畸形和功能障礙。2010年我國民政部門發布的統計報告顯示，中國人口老齡化逐年加劇，膝骨性關節炎的發病率逐年增高，這種現狀致使患者勞動能力喪失，同時也造成個人痛苦，增大家庭壓力[3]。目前，臨床治療膝骨性關節炎的主要方法包括藥物治療、物理治療和關節腔內注射治療、手術治療等。近年來的研究發現，低濃度臭氧能夠抑制炎癥反應中炎性因子的釋放，且已經在腰椎間盤突出癥等治療中得到應用，效果良好。本研究采用臭氧關節腔內注射治療膝骨性關節炎，探討其效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年3月在福建中醫藥大學附屬人民醫院疼痛科門診的94例單側膝骨性關節炎患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫學會骨科學分會2007年制訂的膝骨關節炎診斷標準[4]。按照隨機數字表法將入選患者分為A組和B組，各47例。A組中，年齡為43～82歲，平均（57.04±6.17）歲；在治療過程中有5例脫落病例。B組中，年齡為44～80歲，平均（56.38±6.29）歲；在治療過程中有8例脫落病例。排除心腦血管疾病及顯著性臟器器質病變的患者，排除糖尿病患者及惡性腫瘤患者，排除合并類風濕性關節炎、痛風、骨結核、骨髓炎或急性膝關節創傷患者，同時排除近期進行膝關節腔內注射治療患者。兩組的患病情況、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

醫師進行受試者治療前、治療中訪視及療程結束后的隨訪評估，根據治療通知單對受試者進行臭氧注射及留取標本，受試者由相同治療人員進行治療，記錄治療情況，不告知受試者分組情況。受試患者固定取仰臥位，膝關節保持5°～10°的微曲狀態，在實施2%利多卡因局部麻醉前進行常規消毒，然后以髕骨內緣中點為穿刺點，經穿刺點用10 ml注射器向外下方進針入關節腔，回抽關節液或推注氣體時無阻力；如果關節腔內有關節積液，抽出積液，回抽無血時注射30 μg/ml的臭氧20 ml。A組膝關節腔內每3天注射1次臭氧，B組膝關節腔內每7天注射1次臭氧，注射臭氧濃度為30 μg/ml，每次注射氣體均為20 ml，共注射治療4次。受試者所用臭氧均為德國卡特公司生產的醫用臭氧發生儀[國食藥監械（進）字2008第3571703號]連接醫用純氧。所有臨床治療患者均進行膝關節骨性關節炎康復的健康教育，包括減肥、股四頭肌肌力鍛煉、非負重下膝關節屈伸訓練、避免過多上下樓等。

1.3觀察指標

記錄各組治療前、療程結束后1周的VAS評分及WOMAC關節炎指數評分以及膝關節液中白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的含量。

1.3.1視覺模擬評分（VAS） 用1條10 cm長的直線，兩端標以0和10，0表示無痛，10表示最痛，讓患者標出其目前疼痛的位置，測量該距離的長度，用以表示疼痛的程度。

1.3.2 WOMAC關節炎指數評分 治療前向患者說明填表目的并據實填寫，不懂者由醫生適當解釋，文盲或無法親自填表者由筆者根據患者口述，據實填寫量表，無痛為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。

1.3.3白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）檢測 首先注射生理鹽水5 ml，關節屈伸活動1 min后回抽2 ml，并留于血清管中，2 h內在4500 r/min條件下離心10 min，留取上清液快速冷凍，置-70℃低溫冰箱保存待測。關節液中IL-1β和TNF-α含量檢測采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA），測定程序按照試劑盒操作說明書進行操作。

1.4統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后疼痛情況的比較

兩組治療后的WOMAC評分、VAS評分顯著優于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）。A組治療后的WOMAC評分、VAS評分顯著優于B組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組治療前后TNF-α和IL-1β在關節液中含量的比較

兩組治療前關節液中TNF-α和IL-1β的含量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組治療后的TNF-α和IL-1β含量顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

膝骨性關節炎是臨床常見的、好發于老年人群的關節疾病，為慢性關節炎，可使關節軟骨變形或關節邊緣及軟骨下骨質再生[5]。細胞因子含量的改變誘發了膝骨性關節炎。目前，相關研究證實，細胞因子IL-1和TNF-α是影響軟骨細胞釋放NO的因素，而NO的生理作用是誘導軟骨細胞的凋亡[6-7]。IL-1和TNF-α借助增加體內NO和前列腺素E2的含量而影響軟骨組織中多糖蛋白和骨膠原蛋白的合成，從而改變骨膠原蛋白的類型，破壞軟骨基質中的膠原纖維網[8-9]。蛋白酶的增加實現了降解軟骨細胞和基質，而IL-1和TNF-α等細胞因子就是能夠促進軟骨細胞合成及分泌蛋白酶的因素，并且會使軟骨基質失水[10]。此外，IL-1和TNF-α等多種細胞因子是誘發炎癥的介質，通過刺激相關細胞的增生、浸潤等導致炎癥發生，并最終致使患者關節變形、水腫，擠壓末梢神經，這也是關節腫脹和疼痛的主要原因[11-12]。

大量的臨床經驗證實，臭氧能夠降低IL-1和TNF-α這兩種細胞因子的合成和釋放[13]，因此可選用IL-1和TNF-α這兩種細胞因子作為臨床觀察指標。膝骨性關節炎常用的治療方法主要有非手術療法和手術療法，臨床上常用的手術療法有膝關節鏡及膝關節置換等[14]，但手術治療不易被患者接受，其原因是手術費用高、損傷大、并發癥發生概率大。非手術療法剛好彌補了手術療法的缺點，不僅可以減輕患者的關節疼痛癥狀，而且可以幫助恢復膝關節功能[15]。注射療法具有較好的療效，又相對減輕了全身用藥后對身體的副作用而被臨床廣泛應用。臭氧是一種強氧化劑，其化學性質不穩定、易分解，但憑借殺菌、抗病毒、消炎、鎮痛及免疫調節等生物效應，其在醫學中應用已有一百多年歷史[16]。準確掌握臭氧的用量、濃度、時間間隔等，可提高膝骨性關節炎的治療效率，但目前關于最佳時間間隔臭氧腔內注射治療膝骨性關節炎的報道較少。臨床上常用的的醫用臭氧是臭氧和氧氣的混合氣體。臭氧的半衰期在常溫下約20 min，療效維持時間較短，因此筆者認為，不同時間間隔連續性進行臭氧腔內注射治療，如果在這一方面有所突破，可為膝骨性關節炎患者提供一個標準的治療方案。研究顯示，醫用注射低濃度臭氧治療慢性疼痛安全有效[17]，迄今為止，尚未見嚴重不良反應及并發癥的報道。

本研究結果顯示，采用醫用注射臭氧治療膝骨性關節炎患者后的WOMAC評分與VAS評分均優于治療前；采用3 d注射1次臭氧的膝骨性關節炎患者的疼痛恢復情況明顯優于7 d注射1次臭氧的患者；兩組經過1個療程的治療后，采用3 d注射1次臭氧的患者減少的TNF-α和IL-1β含量顯著低于7 d注射1次臭氧的患者。

綜上所述，采用醫用臭氧腔內注射能有效治療膝骨性關節炎，縮短其時間間隔的注射臭氧能提高其治療效果，改善關節的靈活度。本研究存在的不足是樣本較小，A、B組療程差異較大，難以全面反映臭氧的療效，尚待大樣本、多中心的臨床觀察及基礎研究進行探討。

[參考文獻]

[1]Loeser RF，Glodring SR，Scanzello CR，et al.Osteoarthritis：a disease of the joint as an organ[J].Arthritis Rheum，2012， 64（6）：1697-1707.

[2]李娟紅，周立霞，李桂英，等.臭氧聯合中藥治療中老年陽虛寒濕型膝骨性關節炎臨床觀察[J].中國中西醫結合雜志，2013，33（4）：471-475.

[3]李丹楓，董全玲，林珍，等.醫用臭氧關節腔注射對膝骨性關節炎患者TNF-α、IL-1和MMP-1的影響[J].醫藥導報，2013，32（3）：336-338.

[4]邱貴興.中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南（2007年版）[J].中華關節外科雜志（電子版），2007，1（4）：281-285.

[5]王冠羽，張金山，張宏，等.關節腔臭氧沖洗聯合玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎療效分析[J].中國疼痛醫學雜志，2013，19（7）：432-434.

[6]謝華，韓阿琴，羅成，等.臭氧聯合玻璃酸鈉治療中、晚期膝骨性關節炎[J].江蘇醫藥，2013，39（20）：2482-2483.

[7]趙偉，黃暉，付納新，等.關節鏡清理術后聯合醫用臭氧灌注治療膝骨性關節炎的臨床療效觀察[J].實用醫學雜志，2013，29（24）：4017-4019.

[8]侯春福，韋嵩，陳志煌，等.經筋微創療法聯合藥物治療膝骨性關節炎60例臨床觀察[J].中國中西醫結合雜志，2015， 35（6）：678-681.

[9]賀憲，魏春山，蔡智剛，等.膝骨性關節炎的病機和防治機制探討[J].山東中醫雜志，2005，24（2）：73-75.

[10]李艷，朱曉萌.中藥塌漬法治療老年膝骨性關節炎的臨床觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志，2015，21（10）：1317-1319.

[11]張東亮，張偉，王磊，等.金天格膠囊治療膝骨性關節炎的臨床療效分析[J].中國骨質疏松雜志，2016，22（1）：95-98.

[12]何文革，閆冬梅，李瑞陽.臭氧聯合鹽酸氨基葡萄糖用于膝關節骨性關節炎治療的療效觀察[J].中國康復醫學雜志，2014，29（7）：675-676.

[13]倪高榮，張曉梅.醫用臭氧治療膝骨性關節炎安全性的研究進展[J].中國疼痛醫學雜志，2016，22（8）：623-625.

[14]李艷紅，朱長德，李艷秋.臭氧關節腔內注射治療膝骨性關節炎及對血清IL-12的影響[J].中國疼痛醫學雜志，2014，20（7）：512-514.

[15]王奇，劉建，方冰，等.關節鏡聯合關節內注射治療骨性關節炎的臨床效果[J].中國當代醫藥，2016，23（16）：86-88.

[16]雒曉甜，梁英，張繼峰.不同治療時間以等速肌力訓練為主的綜合療法對膝骨關節炎的療效對比[J].中國當代醫藥，2014，21（18）：52-55.

[17]李蕓，傅志儉.臭氧治療炎性痛的應用研究[J].中國疼痛醫學雜志，2016，22（3）：168-171.

（收稿日期：2016-10-26 本文編輯：祁海文）