IgA腎病患者系膜區C3沉積強度與臨床病理特征的相關性分析

鄭愛萍，侯 霜，羅明華，熊祖應，羅 瓊

IgA腎病(IgA nephropathy, IgAN)是指腎小球系膜區以IgA1為主的免疫復合物沉積，伴系膜細胞和基質增生為病理特征的一組臨床綜合征，臨床表現輕重不一，呈不同程度的血尿、蛋白尿、高血壓和腎功不全等；病理上亦表現復雜多樣。除IgA外，補體C3等膜攻擊復合物(MAC)在系膜區沉積也是IgAN常見的伴隨現象[1]，提示補體系統活化參與IgAN發病，而補體C1q沉積少見，表明在IgAN發病過程中，補體系統激活可能主要通過旁路途徑，而非經典途徑[1-2]。Liu等[3]發現，IgAN患者尿和腎組織中活化C3和C5以及C3aR、C5aR在腎組織中的表達與腎損傷的活動性和嚴重程度顯著相關。近年來，有關補體活化過程中C3是否參與IgAN臨床及病理過程研究較多。Zhang等[4]研究證實，在中國IgAN患者中，部分進展為終末期腎病患者，除傳統高危因素外，血清IgA/C3比值可較好地判斷IgAN預后；Caliskan等[5]證實，高尿酸血癥和C3系膜區沉積是IgAN進展的獨立危險因素。這些研究結果提示，IgAN患者系膜區C3是否沉積及沉積強度可能與IgAN患者臨床嚴重程度及預后相關。本文收集了北京大學深圳醫院2013年1月1日～2015年12月31日行腎穿刺明確為IgAN患者的臨床病理學資料，回顧性分析不同強度補體C3系膜區沉積患者的臨床病理學特點。

1 材料與方法

1.1材料納入IgAN患者共423例，占同期腎活檢(966例)43.8%。其中，男性235例，年齡16～61歲，女性188例，年齡17～65歲。男女比為1.43 ∶1，平均年齡(32.7±8.5)歲。入選標準：(1)免疫熒光腎小球系膜區以IgA沉積為主(強度及以上)，符合IgAN病診斷；(2)腎組織光鏡下腎小球數≥10個。排除標準：(1)紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、肝病性腎小球硬化癥和乙肝相關性腎炎等繼發性腎小球疾病；(2)糖尿病腎病、原發性高血壓、肥胖相關性腎病、間質性腎炎等疾病。

1.2方法

1.2.1臨床資料整理 收集整理所有病例的一般情況及臨床資料，包括患者性別、年齡、首發癥狀、收縮壓、舒張壓、血常規、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血尿酸、血總膽固醇、血甘油三酯、血糖、白蛋白、血IgA、血C3。腎小球濾過率(eGFR)采用MDRD公式估算，eGFR/[mL/(min·1.73 m2)]=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女)×1.233(中國人)。

1.2.2病理學檢查 所有腎活檢標本均包括：(1)光鏡檢查：分別行HE、Masson、PASM、PAS染色；(2)免疫熒光檢查：直接免疫熒光法檢測IgA、IgG、IgM、C1q、C3、Fib，間接免疫熒光法檢測HBsAg及HBcAg。熒光顯微鏡下半定量統計：(-)為0分，(+～4+)分別為1～4分；(3)電鏡檢查。

1.2.3病理資料 IgAN分級采用Haas分級[6]：Ⅰ級：輕微病變型；Ⅱ級：局灶節段性腎小球硬化癥型；Ⅲ級：局灶增生型；Ⅳ級：彌漫增生型；Ⅴ級：進行性慢性腎炎型。按照C3系膜區沉積強度不同分為3組：(-～±)為陰性組(A組，圖1、2)，(+～2+)為弱陽性組(B組，圖3、4)，(3+～4+)為強陽性組(C組，圖5、6)。

根據腎活檢病理切片中腎小球總數、新月體總數、腎小球節段硬化數、腎小球硬化總數、系膜增生程度、腎小管萎縮、間質纖維化、間質炎細胞浸潤及血管病變嚴重程度不同分別進行半定量積分。(1)根據系膜增生的嚴重程度分為無增生(0分)、輕度增生(1分)、中度增生(2分)和重度增生(3分)[7]。(2)新月體、節段硬化、硬化小球以其數值與小球數的比值記分后加入腎小球積分；(3)腎小管及間質按受累面積計分：無受累為0分，<25%為1分，25%～50%為2分，>50%記為3分[8]。

①②③④⑤⑥

圖1IgA腎病患者系膜區補體C3呈(-)，免疫熒光圖2IgA腎病患者系膜區補體C3呈(±)，免疫熒光圖3IgA腎病患者系膜區補體C3呈(+)，免疫熒光圖4IgA腎病患者系膜區補體C3呈(2+)，免疫熒光圖5IgA腎病患者系膜區補體C3呈(3+)，免疫熒光圖6IgA腎病患者系膜區補體C3呈(4+)，免疫熒光

1.3統計學方法采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。分別比較不同強度C3沉積分組間的各項臨床及病理指標。計量資料采用描述，兩樣本均數間比較則分別采用兩樣本獨立t檢驗；計數資料以百分率描述，組間采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.13組患者臨床預后指標比較實驗對象根據C3沉積強度分為3組：陰性組(A組)64例(15.1%)，弱陽性組(B組)136例(32.2%)及強陽性組(C組)223例(52.7%)，組間性別、年齡差異無統計學意義。隨著C3沉積強度加重，血肌酐、尿酸、甘油三酯水平升高，eGFR降低，差異有統計學意義(P<0.05)；其余指標組間相比差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.23組患者前驅感染癥狀比較423例患者均有血尿和蛋白尿，伴前驅感染癥狀者69例，占16.3%，其中呼吸道感染占感染總數的65.2%(45/69)，隨著C3沉積的加重，呼吸道感染率及總感染率明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，其他伴隨感染還有皮疹、胃腸炎、泌尿感染等(表2)。

2.33組患者腎組織病變分級比較Haas分級與C3沉積強弱關系采用非線性參數χ2檢驗，結果顯示P>0.05，不能認為3組之間的Haas級別與C3沉積的強弱有關系(表3)。

表1 3組臨床預后指標比較

表2 3組前驅感染癥狀比較

表3 3組腎組織病變Haas分級比較

2.43組患者病理積分比較C3沉積強度不同的各組間在腎小球積分、腎動脈積分及腎小球數差異無統計學意義，但在腎小管積分、腎間質積分及總積分3項指標中，隨著C3沉積強度加重，組間差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 3組患者腎組織病理半定量積分比較

3 討論

IgAN是一組以IgA和補體C3為主的沉積于腎小球系膜區的腎小球疾病。IgAN在我國發病率高，是終末期腎病的首要原因之一。目前，IgAN的發病機制不明，臨床表現呈復雜多樣性，預后差異性亦很大；病理上，其不僅可表現為同一患者不同腎小球鏡下表現差異較大，且同一腎小球的不同部位也可有完全迥異的病理改變，這些都為臨床診治帶來很大困難。若活檢時伴有微量蛋白尿、高尿酸血癥的IgAN患者，免疫熒光檢測提示補體C3在系膜區沉積，這類患者臨床及病理表現更重，預后不容樂觀，應在早期積極干預治療[9-10]。因此，準確預測IgAN患者的預后對于臨床治療至關重要。

C3在系膜區呈不同強度的沉積為IgAN常見的伴隨現象之一，提示補體活化可能參與IgAN的致病機制，目前國內外很多研究支持這一論據。Daha等[11]研究發現，病毒或細菌感染能刺激循環中自身抗GD-IgA1(半乳糖缺陷的IgA1)升高，繼而產生針對GD-IgA1的自身抗體形成IgG-GD-IgA1或IgA-GD-IgA1免疫復合物，這導致補體旁路途徑異常激活，造成腎臟損傷；另一方面，多聚IgA也能直接激活旁路途徑，導致C3沉積并形成膜攻擊復合物而損傷腎臟。這些研究結果均提示補體系統激活在IgAN的致病機制中起重要作用。Espinosa等[12]將283例IgAN患者分成C4d陽性組和C4d陰性組，通過20年研究觀察發現，C4d陽性是IgAN進展的獨立風險因素，這進一步證明補體激活與IgAN進展密切相關。此外，Kim等[13]對343例原發性IgAN患者的研究表明，低C3血癥和系膜區C3沉積為患者腎功能進展的獨立危險因素，認為補體活化參與IgAN致病過程。因此，通過各種途徑使補體旁路途徑異常激活致補體C3活化并沉積，同時免疫調節異常、糖基化缺陷的IgA1等其他因素的共同作用是疾病發生、發展的重要原因。

近幾年，腎小管和腎間質病變對腎疾病的預后影響引起了腎臟病理學界的高度重視。一項針對中國人群IgAN開展的研究結果顯示：腎小球節段硬化、腎小管萎縮和間質纖維化是IgAN患者進入終末期腎病的獨立危險因素[8]。有研究運用Oxford評分標準對187例IgAN患者進行多中心的臨床跟蹤隨訪，認為包括系膜細胞增生，毛細血管內皮細胞增生、腎小球節段硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化均對腎臟臨床預后有明顯預測作用[14]。

本組423例IgAN中補體C3陽性率為84.8%。臨床方面，隨著C3補體沉積加重，3組IgAN患者的尿酸、肌酐及甘油三酯水平呈正相關，與eGFR呈負相關，差異均有統計學意義(P<0.05)；并且還觀察到，C3在系膜區沉積程度與前驅感染史比率呈正相關，差異有統計學意義。最常見的呼吸道感染，其次還包括口腔感染、皮膚感染、泌尿系統感染、發熱等，這表明在IgAN患者中，前驅感染可能也會加重激活補體。病理方面，3組患者在腎小管積分、腎間質積分及腎小球總積分比較差異有統計學意義(P<0.05)，腎小球積分及腎小動脈積分與C3沉積的加重呈正相關，差異無統計學意義(P>0.05)。本組分析結果表明，隨著C3沉積加重，臨床預后、腎小球總體病變、腎小管萎縮及腎間質纖維化等慢性病理改變進一步加重，提示腎組織C3沉積患者腎臟損傷更為嚴重、預后可能則更加不容樂觀，應引起重視。另外，實驗亦發現，3組患者中隨著C3補體沉積加重，血清C3濃度也呈降低趨勢，但無顯著相關性，但血清C3濃度低于正常值比例遠遠低于伴有C3系膜區沉積比例，以此推測IgAN時患者局部補體旁路途徑占主導，而補體旁路途徑主要調節因子在這個過程中表達是否變化且與疾病嚴重程度及預后是否有關，有待進一步研究。

綜上所述，IgAN時常伴隨不同程度C3系膜區沉積，提示局部系統處活化狀態，隨著C3沉積加重，患者預后較差。因此，應重視IgAN患者腎組織活檢免疫熒光補體C3在系膜區表達特征。

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