診斷監(jiān)測 從有創(chuàng)邁向無創(chuàng)

尹雪如+樊蓉+侯金林

專家簡介

侯金林 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，亞太地區(qū)肝病學(xué)會主席，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會主任委員。主要從事傳染病的臨床治療和基礎(chǔ)研究工作，牽頭國家十一五科技重大專項(xiàng)課題，主持和完成多項(xiàng)國內(nèi)多中心臨床研究、國家973子項(xiàng)目及國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目等。

專家門診：周二上午

肝臟是一個沉默的器官。因?yàn)楦闻K中感受疼痛的神經(jīng)非常少，所以它不善于“表達(dá)”自己的痛苦，即使傷痕累累，也不易被察覺。很多患者都是因?yàn)轶w檢才被發(fā)現(xiàn)肝病的，甚至剛發(fā)現(xiàn)時病情就已經(jīng)很嚴(yán)重了。如何打破這種沉默呢？這就需要借助各種檢查手段。同時，乙肝是一種慢性疾病，需要長期監(jiān)控和管理。正在接受抗病毒藥物治療的患者，需定期監(jiān)測HBV DNA、“乙肝兩對半”、肝功能、血常規(guī)、腹部超聲等指標(biāo)（每3～6個月一次），用于評估藥物療效及其潛在的副作用。沒有接受抗病毒藥物治療的患者，也需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，每6～12個月監(jiān)測一次，用于評估疾病進(jìn)展，及時采取干預(yù)措施。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肝臟相關(guān)檢查逐漸向無創(chuàng)邁進(jìn)。目前，無創(chuàng)診斷方法已發(fā)展為包括血清相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢查指標(biāo)等在內(nèi)的多手段綜合評估方法，大幅度提高了診斷的準(zhǔn)確率。

檢查1：“乙肝兩對半”、HBV DNA

乙肝是由乙肝病毒感染引起的肝臟疾病，針對病毒的“乙肝兩對半”和乙肝病毒定量檢測（HBV DNA）對于診斷疾病至關(guān)重要。

“乙肝兩對半”是最常用的監(jiān)測乙肝病毒感染的標(biāo)志物，包括五項(xiàng)指標(biāo)，每一項(xiàng)指標(biāo)代表的意義都有所不同。

我們通常說的“大三陽”是指HBsAg、HBeAg和HBcAb陽性，“小三陽”指HBsAg、HBeAb和HBcAb陽性。一般而言，“大三陽”患者體內(nèi)病毒數(shù)量比“小三陽”患者多，但肝臟損害程度不一定更重。比如，那些肝功能檢驗(yàn)結(jié)果異常的“小三陽”患者，他們發(fā)生肝硬化的可能性，就要比那些肝功能檢驗(yàn)結(jié)果一直正常的“大三陽”患者高。

除此之外，乙肝病毒定量檢測（HBV DNA）也很重要，它可以找到乙肝病毒存在的直接證據(jù)。HBV DNA水平越高，意味著人體內(nèi)的病毒數(shù)量越多。這項(xiàng)指標(biāo)對乙肝的診斷、治療選擇及治療應(yīng)答的評估都具有十分重要的意義。但需要強(qiáng)調(diào)的是，并非HBV DNA水平越高，病情就越嚴(yán)重；同理，也并非HBV DNA水平越低，病情就越輕。對于病情嚴(yán)重程度的評估，還需專科醫(yī)生結(jié)合患者自身情況及肝功能、影像學(xué)檢查等輔助手段，來進(jìn)行綜合判斷。

檢查2：肝功能

肝臟是人體最大的化工廠，血液的生化檢驗(yàn)最能直接反映肝臟狀況，特別是最常用的肝功能檢驗(yàn)。肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)主要包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及膽紅素等。ALT可以反映肝臟病變的活動性，水平越高，代表肝臟的炎癥活動越重。但是ALT升高的幅度與肝臟損害的程度并不完全一致，相對于單次檢驗(yàn)結(jié)果，長期監(jiān)測ALT水平對評估病情更有意義。AST反映肝細(xì)胞損害的程度，當(dāng)AST升高的幅度明顯超過ALT升高的幅度時，常常預(yù)示著肝臟病變程度較重。膽紅素可以分為直接膽紅素和間接膽紅素，根據(jù)這兩種膽紅素升高的程度不同，可以判斷患者發(fā)生黃疸的原因，醫(yī)生也會根據(jù)不同病因采取不同的治療方案。總之，肝功能異常提示肝臟受到了損傷，應(yīng)當(dāng)立即引起重視并及時就醫(yī)。

白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原時間等，可以反映肝臟的合成功能。白蛋白和膽堿酯酶是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的，但是，不僅肝臟疾病會影響這些指標(biāo)的檢測結(jié)果，患者的營養(yǎng)狀態(tài)及是否患有其他疾病也會對這些指標(biāo)產(chǎn)生影響。因此，當(dāng)白蛋白或膽堿酯酶異常時，還需要結(jié)合其他檢查結(jié)果，才能正確判斷病情。凝血酶原時間是由肝臟合成的凝血因子的水平?jīng)Q定的，當(dāng)肝臟受到損害，凝血因子的合成就會減少，凝血酶原時間就會延長。凝血酶原時間延長能早期提示急性肝衰竭，對判斷疾病預(yù)后有較大價(jià)值。

檢查3：甲胎蛋白

甲胎蛋白（AFP）是肝癌的特異性標(biāo)志物。但是，甲胎蛋白升高并不僅僅見于肝癌患者，較重的慢性肝炎和肝硬化患者，由于肝細(xì)胞再生活躍，甲胎蛋白也會有不同程度的升高。一般地說，甲胎蛋白水平會隨著病情加重而升高，但對于早期肝癌的確診，還需要結(jié)合影像學(xué)檢查。

檢查4：血常規(guī)

對于正在使用干擾素治療的患者，血常規(guī)也是重要的監(jiān)測指標(biāo)。治療過程中，如果發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和血小板有一定程度的降低，常常需要調(diào)整用藥劑量和治療方案。此外，在一些肝纖維化無創(chuàng)診斷的評估中，血小板水平也是重要參數(shù)之一，可用于評估患者是否存在肝硬化。

檢查5：超聲、CT、磁共振

腹部超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）和磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查可以明確肝臟的質(zhì)地、大小和形態(tài)，幫助判斷肝臟有無腫塊和硬化結(jié)節(jié)，有利于肝硬化和肝癌的診斷和篩查。其中，腹部超聲是目前應(yīng)用最廣泛的一種初步篩查肝臟疾病的方法，對肝囊腫、脂肪肝及肝血管瘤具有確診意義。腹部超聲提示早期肝癌的患者，需要進(jìn)行CT和磁共振檢查，進(jìn)一步確診。

檢查6：肝穿刺活檢

作為一種經(jīng)典的肝臟病理診斷方法，肝穿活檢利用穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入肝臟，獲取少量肝臟組織標(biāo)本，再對肝臟組織標(biāo)本進(jìn)行適當(dāng)處理后切成組織切片，經(jīng)染色后在顯微鏡下觀察肝臟組織、細(xì)胞形態(tài)變化以及特殊成分（抗原、纖維等）的分布，從而對肝臟內(nèi)炎癥、壞死及纖維化、肝硬化的發(fā)生、發(fā)展做出評估。

肝穿刺活檢是目前評估慢性肝病炎癥和纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)。對于常規(guī)檢查不能確診的肝硬化，往往需要進(jìn)行肝穿刺活檢進(jìn)行確認(rèn)。值得注意的是，這種金標(biāo)準(zhǔn)也是相對的，由于每次穿刺取出的肝組織量少（寬約1毫米，長1～4厘米），若病變分布不均勻，可導(dǎo)致部分患者即使做了肝穿刺活檢，醫(yī)生也無法對疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。

檢查7：肝臟彈性檢測

近年來，瞬時彈性成像等肝臟瞬時彈性檢測技術(shù)彌補(bǔ)了肝穿刺活檢有創(chuàng)傷性的弊端。肝臟彈性檢測是利用振動控制的瞬時彈性成像技術(shù)來評估肝臟的硬度值，單位以千帕（kPa）來表示。彈性數(shù)值越大，表示肝組織硬度值越大。隨著肝纖維化、肝硬化程度的加重，肝臟的硬度也隨之增加。

肝臟彈性檢測可對肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級，具有無創(chuàng)、快速、易于操作、可重復(fù)、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，對于預(yù)測患者預(yù)后、決定治療策略及評估治療效果也有重要意義。由于其檢測結(jié)果往往會受到肝臟炎癥、膽汁淤積等因素的干擾，且對輕或中度肝纖維化的診斷效果不如重度肝纖維化及肝硬化，因而目前還不能完全取代肝穿刺活檢。部分患者仍需采取無創(chuàng)與有創(chuàng)聯(lián)合檢查的方法，才能對病情進(jìn)行準(zhǔn)確評估。