后埃博拉時期中非衛生合作的趨向、挑戰與建議?

【內容提要】 中非衛生合作是約翰內斯堡峰會提出的中非“十大合作計劃”之一，后埃博拉時期中非衛生合作逐漸從傳統友誼型援助向多層次、寬領域、全方位合作方向轉變，呈現出從雙邊援助到多邊合作、由臨床醫療到公共衛生體系建設、由全科醫療到專科特色醫療、從國家層面上助推中國藥品走進非洲、注重中國經驗在非洲的運用等趨勢與特點。與此同時，中非衛生合作也面臨著一些問題與挑戰，衛生戰略與決策有待進一步規劃與統籌，援助項目有待深耕細作，醫藥產品走進非洲的瓶頸問題有待突破，體系建設的相關技術轉移和經驗分享有待開發。為此，中國應調整工作思路，著眼長遠，將中非衛生合作納入中國的全球衛生外交與衛生安全戰略整體布局中，以中非衛生合作為契機和支點，將中國在健康領域的國際合作和全球衛生戰略的實施引向深入。

【關鍵詞】 中非衛生合作 對非援助 衛生外交 非洲

【作者簡介】 郭佳，中國社會科學院西亞非洲研究所助理研究員

【中圖分類號】 D822.34

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1006-1568-（2017）02-0114-18

【DOI編號】 10.13851/j.cnki.gjzw.201702007

衛生議題一直以來都是非洲乃至全球發展領域的重要議題，特別是自埃博拉疫情發生之后，衛生議題的重要性越發凸顯，加強衛生系統的相關內容不僅被寫入非洲“2063年愿景”，也在聯合國“2030年可持續發展議程”中占據重要地位。中非衛生合作更因共同抗擊埃博拉疫情而進一步深化，2015年的約翰內斯堡峰會將中非衛生合作列入中非“十大合作計劃”之中。這些成果性文件和實施框架既反映出衛生議題在全球發展治理以及中非合作中的突出地位，也規劃了后埃博拉時期非洲衛生發展與中非衛生合作的方向與目標。

所謂“后埃博拉時期”，它不僅僅是一個事件或時間概念，而是一種符號或象征，它意味著非洲衛生發展和中非衛生合作自埃博拉危機之后，步入與以往不同的歷史階段：一方面，對非洲國家而言，埃博拉疫情是一次轉“危”為“機”的節點，它促使非洲國家動員和整合各方資源，啟動和推動國內醫療衛生體系改革，著力解決非洲衛生領域中最薄弱環節，諸如公共衛生體系建設、全民健康覆蓋等，加快基于本土及自有方案應對健康與發展挑戰的進程；另一方面，對中國而言，埃博拉疫情結束之時，正值中國的“十三五”規劃以及“健康中國2030”綱要啟動，中國與非洲有著相似的發展經歷和同樣的健康追求，中國在衛生領域已經取得的成就可以為非洲國家所借鑒和分享，中國未來的健康規劃與中非衛生合作同向而行，中國對非洲的衛生工作與之前相比表現出更注重協同性，更加開放、靈活、務實的特點。

盡管后埃博拉時期中非衛生合作呈現出嶄新的局面，但與此同時，雙方合作也面臨諸多問題與挑戰，這些問題和挑戰或來自于觀念層面，或存在于實際操作之中。為此，要加強對非衛生合作的頂層設計和資源整合，將中非衛生合作置于更高的戰略層級上，納入中國的全球衛生外交與衛生安全戰略整體格局中，提高設置和引領國際衛生議題的能力，并解決實踐中存在的關鍵性問題，從而以中非衛生合作為契機和支點，將中國在健康領域的國際合作和全球衛生戰略的實施引向深入。

一、后埃博拉時期非洲的衛生狀況

非洲是世界上衛生狀況最為落后的地區之一，它擁有全世界12%的人口，卻承受著全球約24%的疾病負擔， 許多國家醫療基礎設施落后，缺醫少藥情況嚴重，醫護資源匱乏，衛生體系支離破碎無法有效運轉，疾病預防和治療工作面臨巨大壓力。總體而言，目前非洲的衛生狀況具有以下四個特點。

（一）面臨著傳染病與慢性非傳染病的雙重威脅

非洲大陸一直以來深受艾滋病、瘧疾和結核病三大傳染病困撓。據世界衛生組織統計，2015年非洲艾滋病病毒（HIV/AIDS）攜帶者和感染者人數約為2 550萬，約占全球患者的70%， 15—49歲人口感染艾滋病病毒的比例為4.6%， 撒哈拉以南非洲2015年新增感染病例約140萬，占全球新感染艾滋病人數的2/3以上，死亡80萬。 世界衛生組織《2016年世界瘧疾報告》顯示，2015年全球有瘧疾病例2.12億，42.9萬人死于瘧疾，其中90%的瘧疾病例和92%的瘧疾死亡病例都集中在非洲，約8億非洲人面臨患瘧疾的風險，瘧疾已成為阻礙非洲社會經濟發展的重要因素。 目前非洲有270萬結核病患者，約占全球結核病患者的1/3， 絕大多數肺結核死亡病例發生在非洲，大部分非洲國家結核病患者的死亡率超過20%。

除了傳統傳染病威脅以外，過去三十多年，由于全球化的影響，城市化的發展、生活方式的改變，預期壽命的延長，慢性非傳染性疾病（NCD），例如，冠心病、高血壓、糖尿病、腫瘤、哮喘、慢性肝臟疾病和慢性腎臟疾病等在非洲的流行率也持續上升，傳染病與慢性非傳染病的雙重負擔給原本就資金短缺的非洲衛生服務造成巨大壓力，使非洲面臨更為嚴峻的公共衛生挑戰。

（二）衛生支出總量不足且過度依賴外部援助

非洲近年來總體經濟形勢向好，衛生支出在國內生產總值中占比從1995年的2.6%增加到2013年的5.8%， 但是在各國政府預算中，衛生支出普遍處于相對落后的位置。2001年，《阿布賈宣言》承諾將政府預算的15%用于衛生，但實際上大多數非洲國家至今無法兌現。至2013年，政府衛生支出占預算總支出的比例達到和超過15%的國家只有7個，分別是烏干達（24.3%）、盧旺達（22.3%）、斯威士蘭（18.1%）、埃塞俄比亞（16.4%）、馬拉維（16.2%）、中非共和國（15.9%）和多哥（15.4%）， 而且這些國家的政府衛生投入中可能包含國外援助資金，大多數國家的政府衛生支出都低于《阿布賈宣言》承諾的標準，從而難以確保實現基本衛生服務的全民覆蓋。

此外，非洲國家在衛生領域過度依賴國際援助或私人捐款等外來資金投入。2013年，非洲國家外部援助資金占本國衛生總費用的平均比例為10.4%，在世界衛生組織非洲區域所轄的47個非洲國家中， 有30個國家外援資金占比超過該平均水平，最高的前5位分別是布隆迪（73.3%）、南蘇丹（68.5%）、馬拉維（68.3%）、利比里亞（57.8%）、剛果民主共和國（52.4%）。 在許多國家，外援資金的增加很多時候并沒有緩解非洲本國衛生投入不足的情況，反而形成一種“替代效應”，代替了非洲政府本應在醫療方面的投入，使得政府衛生支出占衛生總費用的比例不升反降。

（三）尚未建立有效的醫療衛生體系

非洲國家至今尚未建立一個反應迅速、運轉有效的公共衛生防控體系和醫療服務體系，2014年埃博拉疫情的爆發和一度失控，進一步暴露了這一體系的脆弱性。多數非洲國家只有城市醫院可以獲得公共財政支持，而區縣醫院、貧困地區、農村地區的衛生服務機構很難被公共財政覆蓋，這導致基層衛生機構在設備、藥品、技術、管理等方面的滯后，城鄉之間衛生發展不平衡，難以建立有效的衛生服務網絡。此外，非洲國家衛生人力資源嚴重匱乏，平均每萬人擁有醫生數量為2.7人，遠低于世界平均水平的13.9人，在現有有統計數據的34個非洲國家中，每萬人擁有醫護人員量少于1人的有17個，最低的利比里亞為0.1/10000，馬拉維、尼日爾、塞拉利昂為0.2/10000，埃塞俄比亞和坦桑尼亞為0.3/10000，即使在醫療條件相對較好的南非，也僅為7.8/10000。

（四）醫療衛生服務的可及性及公平性較差

一個合理的醫療衛生體系應該是逐漸擴大基本醫療衛生服務的覆蓋人口，同時保證醫療衛生服務的效率與公平。而人口覆蓋率的提高不僅取決于衛生資源的供給，還需要減少就醫過程中的個人現金支付。世界衛生組織指出，當一個國家自費醫療支出超過醫療總支出的20%時，由醫療支出造成家庭財產危機的風險就會加大，因為在患者直接支付費用過高的情況下，即使衛生設施、服務、產品到位，一般的家庭也無力支付相應的費用，從而對全民健康覆蓋的推進形成障礙。而目前非洲國家的個人支出占衛生總支的平均比例為51%，在47個世界衛生組織所轄非洲國家中，除了津巴布韋和塞舌爾，其余國家全部超出了20%的安全范圍，其中占比最高的幾個國家甚至達到了百分之七八十，分別是塞拉利昂（86%）、幾內亞比紹（80%）、尼日利亞（76%）、圣多美和普林西比（71%）、科摩羅和科特迪瓦（67%）。

此外，非洲的衛生服務供給偏向富裕階層和城市居民，聯合國千年發展報告顯示，在以非洲為代表的發展中地區，最貧窮的20%家庭的兒童發育遲緩的可能性是最富裕的20%家庭兒童的兩倍以上；最貧窮家庭的5歲以下兒童死亡率幾乎是最富裕家庭的兩倍。 由于接生環境和技術的問題，非洲孕婦死亡率占全球總數的1/2，近1/3的新生兒面臨破傷風的威脅，還有近1/4的1歲兒童不能接種脊髓灰質炎疫苗， 而這些病例大多發生在醫療條件較差的農村地區。

總而言之，落后的衛生狀況對非洲各國的經濟、社會、政治、文化等產生了重大影響，它延緩經濟增長，加劇貧困，削弱國家的綜合國力與可持續發展能力，導致對政府支持率降低，引發國內局勢的不穩定；與此同時，隨著全球化發展，世界日益相互依存，非洲的疾病傳播及公共衛生事件不僅涉及非洲本身，也對全球公共衛生安全造成威脅，埃博拉疫情已經給全球衛生安全拉響了警報。因此，各方合作保障全球衛生安全是全球衛生治理的共識，也成為全球發展治理的核心議題。中國作為國際發展領域的積極參與者，與非洲的衛生合作必將在原有基礎上得到進一步深化和拓展。

二、后埃博拉時期中非衛生合作的趨勢與走向

約翰內斯堡峰會，中非衛生合作不斷在創新中發展，通過雙邊與多邊相結合，政府與民間相結合，技術支持與能力建設相結合，全科醫療與專科醫療相結合，長期派出與短期派出相結合，定期支援與項目管理相結合，援助與投資相結合，醫療服務與醫學教育相結合方式，逐漸從傳統友誼型援助向多層次、寬領域、全方位合作方向轉變。

（一）從雙邊援助到多邊合作

中非衛生領域合作由來已久，從1963年中國向阿爾及利亞派出第一支醫療隊起，50多年來，中非衛生合作已形成包括派遣援外醫療隊、援建醫院和瘧疾防治中心、贈送藥品和醫療器械、雙邊人員交流、人員培訓等多層次寬領域的工作模式。這種模式多為政府間雙邊援助，鮮有與第三方的多邊合作。2014年埃博拉疫情發生之后，中非之間的衛生合作逐漸呈現由雙邊援助向多邊合作發展的態勢，且合作主體多元化，不僅包括政府、國際和地區組織、非政府組織，也包括企業、社會團體等民間機構。2014年5月，中國與世界衛生組織合作在桑給巴爾（Zanzibar）開展血吸蟲病防控試點項目，開啟了中國與國際組織在非洲國家開展衛生合作的首次探索；2015年3月，中國公共衛生專家參與了由世界衛生組織主導的塞拉利昂埃博拉防控多邊合作；2015年4月，中國疾控中心與非盟8個成員國代表，以及世界衛生組織、美國健康與人類事務部（Department of Health and Human Services， HHS）、美國疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention， CDC）、非洲實驗醫學協會（African Society for Laboratory Medicine， ASLM）等多家機構共同參與了非盟的非洲疾病預防控制中心建設的籌備工作；2015年4月中國—英國—坦桑尼亞瘧疾防治試點項目也在坦桑尼亞啟動。參與非洲衛生領域的國際合作在中國對非衛生合作中具有重要意義，尤其是在中國資金、人力、技術資源無法完全覆蓋的領域，有較大拓展空間。例如，與國際質量認證權威機構合作援建藥品質量檢測中心，與國際組織合作建立生物等效性實驗室等，都是未來可能會啟動的合作項目。埃博拉疫情發生以后，中非雙方還積極推進中國民營企業在非洲衛生領域的投資，相較于政府機構，民間機構具有更高的創新熱情，而且更便于走進基層，提高醫療衛生服務的可及性，在完善非洲社區醫療體系方面有著政府機構不可比擬的優勢，民間投資作為一種務實合作的新模式，正在成為官方援助有益的補充。

（二）由臨床醫療援助到公共衛生體系建設

解決非洲地區衛生問題的基礎是公共衛生體系中疾病預防控制體系的建立。它的效益雖非即時顯現，但卻可以通過公共衛生政策的制定、評價機制的完善、傳染病防范措施的實施等方式，從宏觀層面使受援國的衛生事業得到整體性提高，并形成良性發展，使民眾的健康得到有力保障。非洲國家至今尚未建立起一套健全、響應及時、運轉有效的公共衛生防控體系，為此，非盟在“2063年議程”中將公共衛生體系建設置于衛生領域的重要位置，提出了“完全遏制埃博拉等傳染病和熱帶病、大幅減少非傳染性疾病發病率、將非洲人民的人均壽命提升至75歲以上”的發展目標。中國的衛生事業經過幾十年發展，特別是在經歷了2003年“非典”之后，建立起了公共衛生管理的長效機制，公共衛生水平不斷提高。中非醫療合作從之前醫務人員的派出、醫療設備或藥品的捐助等臨床層面逐步向公共衛生體系建設層面轉型，除了體現出中國愿將經驗與非洲分享的態度，也是中非衛生合作向縱深發展的必然要求。中國不僅關注非洲當下的衛生狀況，更從源頭入手，著眼于非洲衛生事業的能力建設與長遠規劃，這符合中非雙方的利益與需要。

2014年埃博拉疫情爆發后，中方就向疫區國家率先派遣了多批公共衛生專家組成的醫療隊，在基層進行疾病監測以及傳染病防范知識的培訓。今后，中國將以參與非洲疾病控制中心籌建為抓手，加強中非之間的公共衛生政策溝通，結合非洲發展目標和實際需求，深化、擴展中非公共衛生合作。中國將支持非盟及各非洲國家建立健全疾病預防控制體系，幫助非洲國家形成對疫情的監測、預警和快速反應能力，為及時處置突發公共衛生事件提供可靠保障；將協助非洲國家提高實驗室技術能力，重點幫助防控影響非洲人民健康的慢性非傳染性疾病以及瘧疾、艾滋病、結核病、霍亂、埃博拉等可預防的傳染性疾病和新發疾病；開展衛生人力資源培訓，舉辦衛生相關專題培訓班，為非洲國家培訓衛生管理和醫護人員，加強衛生技術轉移，幫助非洲國家提升衛生事業的自主發展能力。

（三）由全科醫療向專科特色醫療深化

中國一直以來對非洲各國都實行整齊劃一、全科式的醫療援助，這種形式雖然具有各方兼顧的優勢，但鑒于非洲國家情況各異，醫療水平參差不齊，這種一刀切式的援助模式往往因為缺乏針對性而影響效果。在埃博拉疫情發生以后，中非衛生合作愈發注重差異化的國別政策，注重專科醫學的交流與合作，在實踐中表現為以下四種形式：

第一，建立專科中心。一些傳統型的全科醫療隊依據受援國的實際情況側重于某些專業領域建立專科中心，就可凸顯援助效果。如中國派往坦桑尼亞桑給巴爾的醫療隊在當地設立了微創外科中心與眼科中心；援坦桑尼亞醫療隊在當地建立了以心胸外科為主的“中坦醫療技術與培訓合作中心”；援毛里塔尼亞醫療隊擁有中國援非醫療隊中唯一一支疾病預防控制與公共衛生專家組； 中國醫療隊還在阿爾及利亞等國開設了中醫中心或中醫診所。

第二，對口醫院合作。從2015年12月約翰內斯堡峰會至今，中國已先后與非洲10個國家建立對口醫院合作關系。通過技術交流和轉移，醫護培訓，加強專業科室建設等，特別是在非洲空白的高層次專業技術領域，提升非洲國家的臨床專科治療水平。同時，在設備維護和醫院運營管理等方面也積極開展支援合作。例如，廣東省人民醫院心血管研究所專家團隊與位于加納第二大城市庫馬西的教學醫院（Komfo Anokye Teaching Hospital，）開展心胸外科領域的合作，除了在庫馬西醫院進行心臟外科手術，幫助醫院成立心血管病治療中心外，還邀請加納醫生到廣東心血管病研究所學習，目的是使他們具備獨立承擔手術的能力，在加納建立面向中西非的心臟中心。此外，還有北京阜外醫院與南非格魯特索爾醫院（Groote Schuur Hospital）在心血管領域的合作，河南省人民醫院與埃塞俄比亞提露內絲-北京醫院（Tiluneisi Beijing Hospital）在創傷治療與婦幼健康領域的合作等。

第三，短期項目式醫療隊。在約翰內斯堡峰會上，中國承諾未來向40個非洲國家派遣由臨床專家組成的短期醫療隊，除了繼續正在進行的“光明行”項目，為非洲民眾實施免費白內障手術以外，還將增設婦幼保健等專項醫療援助，進行理論授課、技能培訓、義診咨詢和疑難病例會診等醫療活動。相較于傳統上兩年一輪換的全科醫療隊，這種短期項目式醫療隊更有針對性，更具靈活性。

第四，專項傳染病防控。2007～2014年中國與科摩羅啟動“青蒿素復方快速控制瘧疾項目”，8年內將瘧疾死亡人數降低到零，發病人數減少了98%，這是人類通過主動的群體藥物干預，首次在非洲國家成功且快速地控制了瘧疾傳播，也是中非之間進行專項傳染病防控合作的一次嘗試。未來幾年，中國除了將在肯尼亞、馬拉維、多哥等國家運用這一抗瘧疾模式建立抗瘧疾示范區以外，還將在防治艾滋病、結核等領域與非洲國家展開合作。

（四）將助推中國藥品走進非洲上升到國家戰略層面

中國藥品難以走進非洲一直是多年來禁錮中非衛生合作向縱深發展的瓶頸。以青蒿素產品為例，青蒿素是中醫藥對人類的重大貢獻，為此中國女科學家屠呦呦教授還獲得了2015年諾貝爾生理學或醫學獎，以青蒿素為基礎的復方藥物是目前瘧疾治療的首選方案，并得到世界衛生組織的推薦。中國雖然是青蒿素的原創發明國，卻在青蒿素類藥品國際市場上幾乎“被出局”，據行業人士估算，在當前全球瘧疾藥品市場中，中國青蒿素藥品所占份額不足5%，中國制藥企業更多只是充當了原料供應商的角色，長期處于供應鏈的最底層。這一現象的出現，既有中非醫藥體系差異、國際醫藥市場既有格局影響的原因，也有國內醫藥品行業與企業自身的因素。國內醫藥品行業對這一問題的呼吁由來已久，但是從國家層面上加以重視，甚至上升到國家戰略層面，寫入中國對非洲政策文件中，約翰內斯堡峰會是第一次。

約翰內斯堡峰會明確指出要鼓勵和支持中國企業赴非洲開展藥品本地化生產，提高藥品在非洲的可及性；支持10家大型制藥和醫療器械企業與非洲國家在藥品研發和制造領域開展合作，轉移相關技術，向民眾提供可及、可靠、可負擔的醫藥產品、疫苗及醫療設備。2016年11月，第六屆中非衛生合作國際研討會在上海召開，會議的主題就是“中非攜手，提高醫藥產品可及性”。這次會議除了現場交流討論以外，還安排了優質中國醫藥產業展示，就產品的標準和認證等問題與非方進行溝通，為中非供需對接搭建平臺；此外，國家衛計委與中非發展基金籌備設立“中非醫療衛生聯合基金”和“中非醫療器械聯合基金”，以此加強對醫藥企業投資非洲的資金支持。這次會議成為落實約翰內斯堡峰會成果，助力中非醫藥產品合作的一次重要行動。

（五）注重中國經驗在非洲的運用

除了公共衛生體系建設以外，實現全民健康覆蓋是當前非洲衛生工作的另一個重點領域。全民健康覆蓋的核心是對人口的全面覆蓋和對基本醫療衛生服務的覆蓋，即提高醫療衛生服務的可及性，讓每個人都可獲得質量良好的衛生服務，而不會面臨因付費帶來的經濟困難風險。多數非洲國家面臨的挑戰是如何在醫療衛生服務體系尚不健全的情況下，利用有限的資源來滿足日益增長的需求。事實上，當今非洲很多地區的衛生狀況與中國建國初期的衛生情況十分相似，而中國當時在既有條件下在短時期內建立了世界上最大、最高效的合作醫療體系和基層衛生組織系統，用實踐證明了低收入國家也可以通過符合本國特色與國情的途徑實現全民健康覆蓋。中國經驗包括政府主導、預防為主、注重基層等，即由政府主導進行醫療衛生領域的規劃、籌資、監管，優先投入經濟薄弱地區和重點領域，加強薄弱地區衛生服務體系建設，特別是農村醫療衛生服務體系，保證基層、農村地區衛生資源的可及性與公平性。

中國當前在與非洲的衛生合作中，特別是在全民健康覆蓋領域，尤其注重中國經驗在非洲的運用，特別是在非洲國家最為薄弱的基層衛生體系建設方面。例如，在農村培養基層衛生工作者，提高農村地區的初級衛生覆蓋率，擴大醫療衛生可及性；再如，分享中國預防為主的理念，組織全民參與的群眾性衛生防疫運動，并在社區加強健康教育，改善生活環境。這是一種不同于西方醫學“以治療為本”的思路，這種思路的核心在于，用社會組織的手段，替代專業性的高成本、高技術投入，從而加強公共衛生體系建設。這種低成本方式尤其適用于缺乏資金和技術的發展中國家與貧困地區，對于深受傳染病威脅的非洲國家具有借鑒意義。

總之，上述趨勢與轉變豐富了中非衛生合作的內涵和途徑，使得合作主體更加多元化，合作渠道更加多樣化，合作內容更具針對性和有效性，表現出更加開放靈活務實的特點，也體現了合作理念上的關口前移，即從治病到防病，著眼于長遠，注重體系建設與能力建設，致力于從根本上解決非洲的衛生問題。中非衛生合作的不斷深化，也推動中國從全球健康治理的參與者逐步向全球健康議程的影響者和新型國際衛生發展援助體系的構建者轉變。

三、后埃博拉時期中非衛生合作的問題與挑戰

中非衛生合作經過幾十年發展，已取得長足進步，但仍然面臨一些問題與挑戰，衛生戰略與決策有待進一步規劃與統籌，援助項目有待深耕細作，醫藥產品走進非洲的瓶頸問題有待突破，體系建設的相關技術轉移和經驗分享有待開發。

（一）戰略、決策與管理缺失

首先，在宏觀戰略層面，中非衛生合作在中國對外合作整體格局中層級較低，長期以來停留在傳統友誼型援助模式上，缺乏創新性和時代性，即使現在的合作形式不斷豐富與發展，也仍然缺乏著眼于全球衛生戰略的頂層設計與長遠規劃。其次，在決策機制上，中非衛生合作是包含多個項目的有機整體，決策與管理部門涉及中央、地方兩個層級的多個機構，在中央一級，除了國家衛計委以外，商務部、外交部、財政部等也在實際操作中發揮著重要作用。盡管上述機構均為我國對外援助部際協調機制成員單位，但彼此間只是加強了行動上的聯動與合作，并未在決策機制上實現通盤考慮與統籌規劃，不僅導致決策效率低下，也削弱了決策的系統性和前瞻性。再次，在管理方面，由派出省進行管理的合作項目會由于各省財力、人力和組織能力的差別存在項目質量上的差異。

（二）部分援助項目效果欠佳

中非衛生合作中相當一部分為援助項目，一些援助項目效果欠佳，主要表現在以下三個方面：首先，國內粗放型的援助模式往往以我為主，不考慮國別差異、受援國民眾習慣以及當地環境特點。例如藥品說明書未翻譯成受援國語言；藥品劑型和規格缺乏人性化設計；藥品名錄不能根據受援國疾病譜的變化進行調整；有些藥品忽略了人種差異；基礎設施援助缺乏設備配套與后續管理；等。 其次，中非文化差異使得符合“中國標準”的援助項目并不切合“非洲標準”。例如，由于中非雙方對“計劃生育”概念理解的不同，在避孕產品的選擇上也有所區別。中國計劃生育的焦點是控制人口，而非洲一些國家對計劃生育的理解不是控制人口，而是有計劃地生育，即利用技術手段創造有利于孩子成長的生育間隔，因此在避孕產品的選擇上，需要的是長效、可逆、不影響生育力恢復的產品，如果不了解當地的文化和價值觀，就會把符合“中國標準”卻并不適用于非洲的避孕產品投放到當地，從而造成援助物資的浪費。再次，因為缺乏與其他“利益攸關方”的溝通而導致援助項目得不到國際社會的認可。例如，中國在剛果（金）援建的五十周年醫院（Padiyath Medicity H?pital du Cinquantenaire），本來是按照剛果方面的要求，為滿足其富裕階層的醫療需求而建設的，因此定位較為高端，但由于缺乏與國際機構等方面的溝通而被認為是不符合非洲實際需要的建設，破壞了醫療體系的有序性。

（三）醫藥產品并未進入非洲主流醫藥市場

非洲醫藥市場需求巨大但自身供給能力不足，80%以上的藥品依賴進口，盡管中國藥品具有價格低、質量高的優勢，非常符合非洲市場的需求，但是中國卻不是非洲的主要醫藥產品進口國。事實上，我國目前進入非洲市場的藥品大多是通過在非洲當地跨國注冊的方式從私立市場進入的，極少有制藥企業能夠進入非洲的公立市場，而無論是從采購量還是影響力來說，進入公立市場才是進入非洲主流醫藥市場的標志，從這個意義上說，我國醫藥產品并未進入非洲主流醫藥體系。

醫藥產品進入非洲公立市場的渠道主要有兩種：一是通過世界衛生組織等國際機構的多邊市場采購；二是通過非洲各國的政府采購，進入這兩種采購體系的入場券就是通過世界衛生組織的預認證（PQ認證）。PQ認證分為制劑認證和原料藥認證兩種，制劑認證主要針對艾滋病、瘧疾和結核病三大疾病的用藥，截至2017年2月，在全球520個通過制劑PQ認證的產品中，中國產品只有16個， 主要為瘧疾和艾滋病用藥； 在獲得PQ認證的100種原料藥中，中國占有34個。 由此可見，能夠進入國際供應商體系的中國醫藥產品寥寥無幾，且大多充當原料供應的角色。盡管目前中國政府鼓勵醫藥企業赴非洲投資建廠，以此助力中國藥品走進非洲，但如果貿易無法先行，企業依然面臨產品的市場準入問題。歸根結底，難以通過世界衛生組織的PQ認證，是目前中國醫藥產品進軍非洲主流醫藥市場的最大障礙。造成這一現象的原因主要有兩點，其一，技術性壁壘。一方面，我國制藥行業的藥品生產質量管理標準不能與國際對接；另一方面，中國企業與國際組織接觸不多，對國際招投標程序與規則認知有限，缺乏足夠的經驗。其二，企業自身的原因。因為PQ認證周期較長，一般需要3～5年，加之非洲公立市場藥品采購招標價格不斷壓低，產品幾乎沒有利潤而言，因此企業對于申請PQ認證內生動力不足。

（四）中非衛生合作的領域有待進一步拓展

衛生事業的發展是一項復雜的系統工程，世界衛生組織認為，一個完善的衛生系統應包含下列幾大體系：衛生服務體系、公共衛生體系、衛生籌資體系、人力資源體系、衛生信息體系以及藥品供應體系。 衛生系統的整體缺陷，阻礙了非洲衛生發展目標的實現，而只有從加強衛生系統的高度進行改革，推進各體系協同發展，才能使衛生事業整體向前推進。

當前中非衛生合作的內涵正不斷豐富，而在衛生體系建設方面的合作潛力依然有待釋放。例如，信息系統建設是非洲衛生領域急需加強的環節，由于數據信息的不足，政府無法根據人群需要確定基本衛生服務的內容，無法及時、準確地掌握衛生供求關系和衛生系統運行效能，而中國可以通過從國家層面制定衛生信息化整體規劃方案，通過移動醫療、遠程醫療、信息中心管理等手段和項目，幫助非洲國家提升衛生信息化水平。再如，在衛生籌資體系建設方面，中非雙方也具有很大的合作空間。實現全民健康覆蓋，急需解決的是資金來源問題，也就是籌集到足夠資金并持續增長，不斷提高覆蓋面和服務水平，這也是當前非洲國家實現全民健康覆蓋所面臨的最主要挑戰。從非洲國家目前的財政狀況看，大多數國家難以在短期內提高衛生投入在政府預算中的優先等級，比較可行的辦法是建立多元、可持續的籌資機制，豐富國內融資渠道，中國在籌資渠道、籌資方式、資金的管理與使用等方面可以為非洲國家提供經驗，以提高非洲各國財政對公共衛生和初級衛生保健服務融資的自給能力。此外，非洲國家目前依各自國情，以覆蓋不同人群的多種醫療保險為主要籌資方式，在如何完善醫療保險制度，特別是在這一過程中政府如何履行公共責任，以保障弱勢群體的利益和基本公共衛生服務方面，中國也有許多值得非洲國家借鑒的經驗。當然，鑒于體系建設的某些措施會觸及一國的政治、經濟、社會等深層次問題，中國應秉持“非洲提出、非洲同意、非洲主導”的原則，尊重非洲國家的意愿。中國需要做的，主要是支持非洲國家衛生體系的能力建設，而衛生發展的模式和道路則應由非洲國家自主選擇。

四、后埃博拉時期中非衛生合作的建議

為鞏固中非衛生合作成果，進一步擴大合作的有效性及影響力，拓展中國在非洲以及全球衛生戰略布局中的利益，實現中非雙方衛生領域的互利共贏，中國應有針對性地調整工作思路，著眼長遠，有所作為。

（一）加強中非衛生合作的頂層設計、理論創新和資源整合

首先，提升對非衛生工作的戰略層級，增加衛生援助在對外援助總額中的比重。為此，中國應加強頂層設計，確定中非衛生合作在中國全球衛生外交戰略中的定位，加強理論、模式和機制創新，創建有中國特色的國際衛生發展援助理論，掌握話語權，推動國際衛生援助議題朝中國的優勢方向發展。在這方面，西方傳統援助國的做法值得學習，它們不僅高度關注衛生議題，并且具有較強的衛生議題設置能力，例如美國通過“總統防治艾滋病緊急援助計劃”和“總統防治瘧疾援助計劃”引領了非洲防治艾滋病和瘧疾的方向；英國牽頭成立了“全球疫苗免疫聯盟”（Global Alliance for Vaccines and Immunisation， GAVI），對疫苗在全球普及發回了顯著的影響作用；日本尤其注重社區和農村的衛生援助，抓住草根階層的民心。其次，整合國內對非衛生工作的渠道和歸口，為此有必要建立一個全面統領對非和對外衛生合作的專門機構，統籌政策并加強部門間協作，優化議程目標與戰略布局，使人力、物力、財力得到最有效配置。再次，衛生系統的研究機構與非洲學界的研究機構應加強交流與合作。為此，應將專業技術角度的微觀研究與中非關系的宏觀研究結合起來，為對非衛生工作提供更加行之有效且富有長遠意義的戰略決策支撐。

（二）提升衛生援助項目的效用、效果與影響力

非洲國家在政治體制、經濟發展水平、人口疾病、獲得國際援助的便利性、方式以及國家衛生發展規劃等方面存在差異，援助項目需要結合各國國情，從實際出發。中國與非洲國家政府應加強合作項目的前期調研、過程監督、結果評估和社會影響評價，以確保項目的實用性與可行性、資源利用的最大化與有效性、衛生服務供應的透明性與公平性、項目效果反饋的及時性與準確性。此外，近年來中非文化交流日益密切，但交流內容往往限于藝術和語言方面，很少涉及衛生領域，建議通過孔子學院、援非醫療隊、人力資源培訓、人員互訪等渠道加強中非之間的衛生文化交流，增進對彼此的理解與認知、增強雙方在醫療技術以及醫藥文化的了解與認可，從而推動雙方衛生合作的順利進行。另外，對非衛生發展援助領域存在諸多相互關聯、互相影響的“利益攸關方”，包括各國政府、國際組織、地區性組織、非政府組織、慈善機構、企業等，除了與受援國政府進行協調之外，還應加強與其他機構的溝通與交流，以體現中國推動非洲衛生發展的責任，從而消除誤解，增進共識，營造良好的外部環境。事實上，中非衛生合作項目本身的質量固然重要，但只有在項目之外的合作也得到高分，才能獲得更大的影響力與可持續的競爭優勢。

（三）政企合作加快藥企PQ認證進程，增強企業國際競爭力

在政府層面，政府應聯合行業協會共同為企業搭建平臺，建立企業與國際組織、非政府組織、非洲區域性組織、非洲衛生和藥監部門的聯系，在醫藥產品PQ認證、招投標、非洲各國醫藥政策動向、市場準入條件、投資政策等方面為企業提供信息和指導，也要為企業提供必要的金融、語言、文化和法律方面的咨詢和培訓，同時幫助建立企業之間的聯系，使之形成合力，共同拓展產業鏈的終端市場。此外，應從政府層面加強與非洲藥監部門的合作，建立針對輸往非洲的醫藥產品的監管機制（其中可以包括將國內的藥品電子監管碼系統推廣至對非藥品出口領域等內容）。這可以杜絕非法藥品流入供應鏈。在醫藥產品投資領域，可以將醫藥產業作為中非產能合作的重點領域，讓持續升溫的中非產能合作成為拉動中國醫藥產品走進非洲的引擎。

在企業層面，企業應站在更高、更廣闊的視角定位其發展戰略，創造機會讓國際組織等機構參與到企業的運營中來，并與之建立穩定與信任的關系。企業需要盡快熟悉PQ認證的流程與注意事項，確保藥品生產過程、臨床試驗、生物等效性研究等遵循國際規范，以達到世界衛生組織預認證的要求。應積極促進衛生科研創新，提升醫療衛生產品的生產能力及流通水平，提高企業產品質控水平，打造“中國制造”的醫療衛生產品品牌形象，嚴厲打擊假冒偽劣的醫療衛生產品。應提高專利保護意識，保障產品在國際藥品市場的優勢地位，抑制仿制藥品的沖擊。

（四）倡導衛生安全理念，在非洲建立傳染病研究基地

目前中國在與非洲的衛生合作中，多以非洲的衛生需求為主，缺少利用熱帶非洲的醫療衛生資源，開展發源于熱帶地區（尤其是非洲）的重大傳染病和新發傳染病的相關研究，從而為中國的衛生安全戰略服務的意識。事實上，中國目前相關疾病的研究尚處于空白狀態，對于輸入性重大傳染病的防治也處于守勢，存在巨大的衛生安全隱患。因此，在非洲一線建立醫療衛生研究基地，特別是源于非洲的重大傳染病和新發傳染病研究基地，不僅必要而且很迫切。

在這方面，西方國家起步較早。它們依靠在海外的傳染病臨床研究基地，掌握了研究的前沿和制高點，不僅可以影響當地防治重大傳染病的政策，也能夠引領全球防治重大傳染病的政策制定，并推動西方藥品及防治技術在全球的推廣。以法國巴斯德研究所為例，該研究所遍布世界各地，特別是非洲和亞洲，集醫、學、研為一體，該機構除了致力于傳染病的監測和防控以外，還將基礎研究與應用研究相結合，開發疫苗、新的診斷技術，以及用于發現新生病毒的新技術，同時與世界衛生組織、醫院實驗室、制藥企業保持密切聯系，注重研究成果向臨床實踐的轉化，將成果的實際應用價值最大化。

中國在幫助西非抗擊埃博拉疫情期間，也已經在進行這方面的嘗試。在塞拉利昂建立的生物安全三級固定實驗室（P3實驗室）就是集醫療與研究為一體的平臺。除了進行埃博拉、瘧疾等傳染病樣本的檢測以外，還進行埃博拉生存者多種體液的排毒研究，為后埃博拉時期消除埃博拉病毒傳播隱患，科學管理埃博拉生存者的生活和社會行為提供科學依據。未來，我國應重視在非洲的傳染病研究基地建設，進行創新性研究，在重大傳染病防治方面力爭有所突破，為我國的衛生安全戰略服務。

結 束 語

中國是世界上最大的發展中國家，非洲是發展中國家最為集中的大陸，中國與非洲人口占世界人口的1/3。作為發展中國家，中國在醫療衛生領域積累了廣泛經驗，并得益于自身經濟社會的發展，對外醫療衛生合作能力得以提升；非洲則由于目前存在醫療衛生事業發展水平低與社會需求龐大之間的落差，因此有大力發展衛生醫療事業的迫切需求。

中非之間構建新型的衛生合作關系，推進健康領域的互利共贏，不僅對中非雙方有利，而且對實現聯合國2030年可持續發展目標以及人類發展和全球繁榮穩定也都具有重要意義。

中非衛生合作既是國際發展領域合作的重要組成部分，也是中國參與全球衛生外交和治理的重要途經。中國在后埃博拉時期幫助非洲構建有應變能力、有適應能力、可持續發展的衛生系統的過程，也是中國自身不斷充實與推進全球衛生戰略的過程。在這一過程中，中國設置和引領國際衛生議題的能力將逐步得到提高，同時，以中非衛生合作為契機和支點，中國在健康領域的國際合作也將不斷走向深入。

[收稿日期：2016-11-15]

[修回日期：2017-02-22]

[責任編輯：楊 立]