對號入座 篩查糖尿病及其并發癥

潘潔敏

很多朋友會有這樣的感覺：身邊的糖尿病患者越來越多，朋友聚會時，同桌就餐者中可能就有一個甚至幾個吃飯前服用降糖藥或注射胰島素。2013年底的一項研究結果顯示，我國糖尿病患病率為11.6%，約有1.4億人患有糖尿病。糖尿病的發生主要是由于體內的胰島素出現問題：一是胰島素分泌缺陷，即體內分泌的胰島素量不足；二是體內組織（包括肝臟、脂肪和肌肉）對胰島素敏感性降低，胰島素分泌的量不少，但胰島素不能正常發揮作用，葡萄糖得不到很好利用，從而引起體內葡萄糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列物質代謝紊亂，高血糖是最主要的標志。糖尿病的主要臨床表現有吃得多、喝水多、小便多、體重減輕等表現，即“三多一少”癥狀，如果不能有效控制，有可能出現急性或慢性并發癥，甚至危及生命。

糖尿病篩查：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）

糖尿病的診斷和篩查主要依靠血糖值，什么樣的人該進行糖尿病篩查呢？

有癥狀者 如果有“三多一少”癥狀、視物模糊、皮膚瘙癢、外陰瘙癢、反復尿路感染等癥狀，要引起重視，進行血糖檢測。

高危人群 糖尿病早期可以沒有任何癥狀，年齡在40歲以上、有糖尿病家族史或妊娠糖尿病史、超重或肥胖、高血壓或高脂血癥、使用過激素類藥物者等糖尿病的高危人群，均應進行篩查。

空腹血糖檢查簡單易行，宜作為常規篩查方法，但有漏診的可能性，因為中國有一半以上人群的血糖升高以餐后血糖升高為主。所以，若條件允許，應盡可能進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。此外，家用血糖儀只可用于平時的血糖監測，不能作為糖尿病診斷和篩查的手段，糖尿病篩查必須以靜脈血糖為準。

并發癥篩查：每年一次，早防早篩

糖尿病是以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。長期血糖升高會引起多器官并發癥，一旦發生很難逆轉，因此要盡早控制血糖，預防并發癥。糖尿病的慢性并發癥主要包括：糖尿病周圍血管病變、糖尿病足、冠心病、腦卒中、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變等。并發癥篩查，應每年進行一次，主要觀察指標包括全身指標（糖尿病病程、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、體重、尿蛋白等）和相應的腎臟、眼部、周圍神經、周圍血管等并發癥指標。

1.糖尿病腎病

主要篩查項目：尿蛋白、血肌酐等

糖尿病腎病是導致慢性腎臟病的重要原因，比較典型的臨床表現是泡沫尿，嚴重者可能出現水腫、貧血、高血壓，甚至尿毒癥。并不是有泡沫尿就一定有糖尿病腎病，沒有泡沫尿也并不代表一定沒有糖尿病腎病。

2型糖尿病患者每年均應做腎臟病變的篩查。最基本的檢查是尿常規，檢測有無尿蛋白。尿常規檢查有助于發現明顯的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性腎病，但是會遺漏微量白蛋白尿，也就是早期糖尿病腎病。所以，患者最好進行24小時尿微量白蛋白或尿白蛋白排泄率的定量檢測。

所有成年糖尿病患者，均應至少每年檢測一次血肌酐，也就是通常所說的腎功能。經過年齡、體重校正后，血肌酐可用來估算腎小球濾過率（eGFR），評價慢性腎臟病的分期。

2.糖尿病視網膜病變

主要篩查項目：視力、眼壓、眼底等

糖尿病視網膜病變早期表現為視物模糊，嚴重者會出現視力障礙，甚至失明。糖尿病視網膜病變分為非增殖性和增殖性，非增殖性糖尿病視網膜病變的患者可能無明顯臨床癥狀。從早期防治的角度來說，定期做眼底檢查尤為重要。眼部指標有視力、眼壓、眼底。眼底主要觀察有無微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等。一旦眼底出現了新生血管，就說明發生了增殖性糖尿病視網膜病變。

2 型糖尿病患者在確診后應盡快進行首次眼底檢查，如眼底鏡、免散瞳眼底攝片，必要時進行眼底熒光造影。無糖尿病視網膜病變者宜每1～2 年檢查一次，輕度病變者宜每年檢查1 次，重度病變者宜每3～6個月檢查1 次。

3. 糖尿病周圍神經病變

主要篩查項目：壓力覺、震動覺、痛覺、溫覺、踝反射等

糖尿病周圍神經病變的典型表現為：雙側肢體遠端對稱性疼痛和感覺異常（麻木感、蟻走感、燒灼感、襪套感等），下肢癥狀較上肢多見。2型糖尿病患者應每年進行一次常規糖尿病周圍神經病變篩查；病程5年以上的1型糖尿病患者也應每年進行一次篩查。

以下檢查可被用于了解患者是否有周圍神經病變造成的感覺缺失：用10克的尼龍絲檢查壓力覺，用128赫茲的音叉檢查震動覺，用40克的大頭針檢查痛覺，用涼溫覺檢查器檢查溫覺及踝反射，必要時可進行神經肌電圖檢查。有典型的臨床表現合并一項篩查異常，或者有兩項篩查異常，則可診斷為糖尿病周圍神經病變。

4. 糖尿病下肢動脈病變

主要篩查項目：下肢動脈搏動、下肢血管超聲等

糖尿病下肢動脈病變的典型癥狀包括：皮膚顏色呈暗紅或發紫，出現間歇性跛行、靜息痛、足背動脈搏動明顯減弱或消失，嚴重者會出現足部潰瘍或壞疽。2型糖尿病患者應每年進行一次周圍血管病變篩查。

檢查下肢動脈病變，可通過觸診足背動脈和脛后動脈的搏動來進行。如果足背動脈、脛后動脈搏動明顯減弱，需要檢查腘動脈、股動脈搏動。也可采用多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值（ABI≤0.9 提示有明顯缺血，ABI>1.3提示有動脈鈣化），必要時可進行下肢血管超聲、造影或 CT、磁共振等檢查。

5.冠心病

主要篩查項目：風險評估、心電圖、冠脈CT及造影等

2型糖尿病是冠心病的獨立危險因素，典型的冠心病表現為活動后胸悶、氣急，但糖尿病合并冠脈粥樣硬化引起的心肌缺血常無癥狀，甚至發生無痛性心肌梗死。

糖尿病患者至少應每年評估一次心血管病變的風險。評估內容包括：年齡、有無心血管危險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史、肥胖特別是腹型肥胖）、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房顫動（可導致卒中）。靜息時的心電圖對 2 型糖尿病患者心血管疾病的篩查價值有限，大血管疾病風險較高的患者可酌情進一步進行冠脈CT、冠脈造影檢查來評估心血管病變情況。