這類高血壓，不能只降壓

許建忠+王繼光

高血壓可分兩類：大部分高血壓尚無法進行病因治療，只能應(yīng)用降壓藥物控制血壓，降低心血管疾病風(fēng)險，被稱為原發(fā)性高血壓；有些高血壓是某些原發(fā)疾病的繼發(fā)癥狀，能通過去除導(dǎo)致血壓升高的病因，被治愈或改善，被稱為繼發(fā)性高血壓。治療繼發(fā)性高血壓，不能只關(guān)注降壓，更需要找出讓血壓升高的“元兇”，積極治療原發(fā)病。導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的常見疾病有多種，但主要集中于腎臟與腎上腺這兩個臟器。

腎臟疾病導(dǎo)致的高血壓

腎臟是重要的排泄器官，主要經(jīng)腎臟排泄的鈉鹽是影響血壓水平的重要電解質(zhì)。腎臟也是重要的內(nèi)分泌器官，當(dāng)腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，或腎臟因出現(xiàn)實質(zhì)性疾病而不能有效排泄鈉鹽時，腎臟球旁細胞會釋放腎素，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致高血壓。

①腎血管性高血壓 由腎動脈主干或主要分支狹窄所致，主要病因為動脈粥樣硬化斑塊形成、大動脈炎性增生、肌纖維發(fā)育不良導(dǎo)致的血管塌陷等。腎血管性高血壓可通過球囊擴張或支架植入術(shù)，解除腎動脈狹窄，使血壓降至正常范圍。

②腎實質(zhì)性高血壓 可由多種腎臟實質(zhì)性疾病導(dǎo)致，如多囊腎、慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、硬皮病等。對于該類高血壓，須積極治療原發(fā)疾病。必要時，可使用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥物進行降壓。

腎上腺疾病導(dǎo)致的高血壓

腎上腺是重要的內(nèi)分泌器官，其分泌的醛固酮與皮質(zhì)醇激素都是影響血壓的重要內(nèi)分泌物質(zhì)。

①原發(fā)性醛固酮增多癥 是最常見的導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的腎上腺疾病。一般因腎上腺出現(xiàn)腺瘤或腺體增生，分泌醛固酮過多，導(dǎo)致高血壓，常伴低鉀血癥。因醛固酮過量分泌時會抑制腎素的分泌，故可通過檢測血漿醛固酮與腎素水平，篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。通過進行鹽水注射或卡托普利試驗，可以確定醛固酮的過多分泌是原發(fā)還是繼發(fā)。通過腎上腺CT檢查及雙側(cè)腎上腺靜脈取血，可區(qū)分病變是單側(cè)還是雙側(cè)，以及是否需要外科手術(shù)。診斷明確，又不宜進行手術(shù)治療時，應(yīng)選擇醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）進行治療，以控制血壓，糾正低鉀血癥。

②腎上腺皮質(zhì)醇增多癥 又稱庫欣綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。主要包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質(zhì)增生，以及非垂體腫瘤或異源性促腎上腺皮質(zhì)激素分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生。通常根據(jù)致病原因，選擇合適的手術(shù)方式，進行外科治療，切除腫瘤或腎上腺腺體。

③嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤通常起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，大部分位于腎上腺（80%～90%），有些在腎上腺外（10%）。因持續(xù)或間斷釋放大量兒茶酚胺，可導(dǎo)致持續(xù)性或陣發(fā)性血壓升高，典型發(fā)作表現(xiàn)為高血壓伴頭痛、心悸、大汗。治療首選外科手術(shù)切除腫瘤，手術(shù)前首選α-受體阻滯劑控制血壓。

繼發(fā)性高血壓的其他病因

①阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 是難治性高血壓的重要原因，臨床上多表現(xiàn)為“隱匿性高血壓”（如夜間高血壓及清晨高血壓）、白天嗜睡等。除應(yīng)用降壓藥物外，還應(yīng)采用持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機治療，改善睡眠過程中的通氣狀況，緩解嗜睡癥狀，控制血壓。

②藥物 許多藥物也可致血壓升高，或使高血壓難以控制，包括非甾體抗炎藥物（各種類型的解熱及鎮(zhèn)痛藥物）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素）、促紅細胞生成素、抗焦慮及抑郁藥物、避孕藥物，以及甘草等多種中草藥等。

專家簡介

王繼光 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科主任、上海市高血壓研究所所長、教授。擅長診治難治性高血壓、合并靶器官損害高血壓。

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