米非司酮片的不同用法在瘢痕子宮妊娠無痛人流中的臨床觀察

陳學智 張曉燕 何智妹 陳遠中 高青翠

米非司酮片的不同用法在瘢痕子宮妊娠無痛人流中的臨床觀察

陳學智 張曉燕 何智妹 陳遠中 高青翠

目的 探討米非司酮片的不同用法在瘢痕子宮妊娠無痛人工流產(人流)中的臨床作用。方法 960例瘢痕子宮早孕要求無痛人流孕婦作為研究對象,將其隨機分為A、B、C組,每組320例,A組收入院后手術前2 d每天口服米非司酮50 mg,2次/d；B組手術前1 d晚飯后2 h頓服米非司酮150 mg；C組不使用米非司酮；三組患者均于術前配伍米索前列醇。比較三組的宮頸軟化且無需擴張情況、術前出血、手術時間、術中出血、并發癥發生情況。結果 術前出血發生率比較,A組6.3%(20/320)、C組3.1%(10/320)明顯低于B組87.5%(280/320),差異有統計學意義(P＜0.05),A組稍高于C組,差異無統計學意義(P＞0.05)。A組宮頸軟化且無需擴張率為95.6%(306/320)與B組的96.3%(308/320)比較差異無統計學意義(P＞0.05),A、B組宮頸軟化且無需擴張率均明顯高于C組的19.1%(61/320),差異具有統計學意義(P＜0.05)。A組宮頸粘連等并發癥發生率為3.1%(10/320),B組為2.5%(8/320),C組為4.7%(15/320),三組宮頸粘連等并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 手術前1 d晚飯后2 h頓服米非司酮與后手術前2 d口服米非司酮分別配伍米索前列醇在瘢痕子宮無痛人流中軟化宮頸、減少術中出血及并發癥方面無明顯差異,后者因術前出血機會增加,反而不利于手術,前者用于瘢痕子宮無痛人流值得借鑒。

米非司酮片；瘢痕子宮妊娠；無痛人工流產

隨著剖宮產率的逐漸升高,瘢痕子宮早孕要求人工流產的患者相應增加。由于未經陰道分娩的子宮宮頸較狹長、子宮前壁瘢痕的存在以及剖宮產術后子宮與前腹壁及盆腹腔的粘連等因素的存在,給瘢痕子宮妊娠人流帶來困難,并發癥增多［1-5］。近年來,瘢痕子宮妊娠人流的安全方式一直是婦產科醫師關注的熱點。到目前為止,大多數醫院仍將瘢痕子宮妊娠早孕人流作為收住院終止妊娠的指征,住院給患者及其家屬生活帶來極大不便［6-8］。雖有大量文獻報道了術前使用米非司酮聯合米索前列醇或單獨應用米索前列醇的報道,但缺乏門診與住院用藥的病例對照研究,用或不用米非司酮以及米非司酮的用法與用量也缺乏成熟的用藥方案［9］。本研究旨在探討瘢痕子宮妊娠米非司酮片的不同用法配伍米索前列醇在人流手術中的安全性,為瘢痕子宮早孕在門診安全人流提供臨床依據,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月～2016年9月婦科門診瘢痕子宮早孕要求無痛人流的孕婦960例作為研究對象,將其隨機分為A、B、C組,每組320例。三組孕婦均自愿要求終止妊娠,均無使用米非司酮及米索前列醇及人流手術禁忌證,孕婦孕周5～10周。

1.2 方法 所有孕婦術前禁食4～6 h,常規測量呼吸、脈搏、心率、血壓及血常規、白帶常規及心電圖。A組收入院后手術前2 d每天口服米非司酮50 mg,2次/d；B組手術前1 d晚飯后2 h頓服米非司酮150 mg；C組不使用米非司酮。三組孕婦均于術前1～2 h舌下含化或陰道放置米索前列醇200 μg。麻醉方法為靜脈注射芬太尼0.001 mg/kg和丙泊酚2.0～2.5 mg/kg。手術方法為傳統的負壓吸宮術。

1.3 觀察指標 比較三組的宮頸軟化且無需擴張情況、術前出血、手術時間、術中出血、并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,多組比較采用方差分析；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術前出血情況比較 A組術前20例少量陰道咖啡色樣分泌物,其余孕婦無腹痛及陰道流血；B組術前280例出現陰道流血,其中21例在服米非司酮過程中孕囊排除,出血超過月經量而行急診清宮術另299例行無痛人流；C組術前10例少量陰道流血。術前出血發生率比較,A組6.3%(20/320)、C組3.1%(10/320)明顯低于B組87.5%(280/320),差異有統計學意義(P＜0.05),A組稍高于C組,差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組術前宮頸軟化且無需擴張情況比較 A組術前306例無需擴張宮頸,可順利通過6～7號吸管；另14例宮頸已軟化,擴宮棒從5.5號開始,擴宮順利；B組308例無需擴張宮頸,2例從5號,10例從5.5號擴宮棒開始擴宮順利；C組61例無需擴張宮頸,59例從5.5號擴宮棒開始擴順利宮,另200例從4號開始擴宮,其中13例宮頸仍緊,擴宮較困難,手術時間較長。三組孕婦均未發生因擴宮困難致使手術無法進行的情況。A組宮頸軟化且無需擴張率為95.6%(306/320)與B組的96.3%(308/320)比較差異無統計學意義(P＞0.05),A、B組宮頸軟化且無需擴張率均明顯高于C組的19.1%(61/320),差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 三組孕婦手術時間與術中出血量比較 三組孕婦手術時間及術中出血量比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦手術時間及術中出血量的比較(±s)

表1 兩組孕婦手術時間及術中出血量的比較(±s)

注：三組比較,P＞0.05

級別 例數 手術時間(min)術中出血量(ml) A組3202.57±1.0210.60±7.20 B組3202.52±1.0311.20±8.12 C組3203.61±2.2112.30±8.16

2.4 三組孕婦并發癥發生率比較 A組宮頸粘連等并發癥發生率為3.1%(10/320),B組為2.5%(8/320),C組為4.7%(15/320),三組宮頸粘連等并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 瘢痕子宮妊娠孕婦子宮的特點 剖宮產后瘢痕子宮的解剖學特點,瘢痕子宮形成的原因有子宮肌瘤等子宮手術及剖宮產術,其中95%以上為剖宮產手術［10］。剖宮產后瘢痕子宮宮頸較長,宮口緊,給人流術時擴宮造成困難。部分子宮與前腹部及盆腹腔其他臟器粘連,使子宮位置及形態發生改變,宮腔變深,宮腔不規則,人流術時易發生子宮穿孔、吸宮不全及漏吸；瘢痕影響子宮收縮,易致術中、術后出血。因此解決術中擴宮困難及因子宮位置、深度改變造成的手術難度增加問題,是瘢痕子宮妊娠早孕人流需解決的關鍵問題。

3.2 米非司酮及米索前列醇的藥理作用及藥代動力學特點 米非司酮是受體水平的抗孕激素藥,對子宮內膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍,因而能與孕酮競爭結合內膜的孕激素受體,從而阻斷孕酮活性而終止妊娠［11］。同時由于妊娠蛻膜壞死,釋放內源性前列腺素(PG),促進子宮收縮及宮頸軟化。米非司酮口服吸收迅速,半合成及合成米非司酮血藥濃度達峰值時間分別為1.50、0.81 h,體內消除緩慢,消除半衰期為20～34 h,服藥后72 h血藥水平仍可維持在0.2 mg/L左右。米索前列醇為前列腺素E1(PGE1)類似物,直接作用于子宮肌細胞膜的前列腺素受體,使子宮肌興奮,使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放,在短時間內使子宮頸軟化,同時宮頸明顯擴張,并能增加子宮平滑肌張力,使子宮內壓升高引起子宮收縮。術前常規使用米索前列醇或米非司酮聯合米索前列醇,用于松弛宮頸,并減少術中操作難度,已得到廣泛認可［12-15］。

3.3 米非司酮配伍米索前列醇在瘢痕子宮早孕人流中的應用 目前大多數醫院住院后常規先口服米非司酮2～3 d,繼之以口服、舌下含化或陰道內給藥的方式給予米索前列醇,1～2 h后再行人流或無痛人流。周慶玲［11］則報道了術前2～4 h口服米非司酮50 mg,同時陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg,用于無痛人流術前療效觀察,與不用藥直接人流相比,在宮頸軟化、手術時間等方面取得了較好效果?？紤]到無痛人流常安排在上午,且術前需空腹4～6 h,為方便服藥、充分發揮藥效及便于安排手術時間,作者認為依據米非司酮的藥代動力學特點,1次用藥即可,用藥后12 h左右能達到良好效果。所以本研究采用術前前1 d晚飯后2 h開始服用米非司酮,既可達到阻斷孕酮活性而終止妊娠、促進子宮收縮及宮頸軟化的作用,又不致因為用藥時間過久導致術前出血幾率增加使人流時間具有不確定性,并避免住院給患者及家屬生活帶來的不便。本研究發現,單純使用前列腺素制劑在瘢痕子宮早孕人流中,宮頸軟化情況較米非司酮配伍米索前列醇差,由于部分患者擴宮較困難,術后宮頸粘連發生率稍高,雖宮頸粘連等并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05),但對于人流孕婦個體來說,為進一步提高手術成功率,減少術后并發癥,術前應常規使用米非司酮,而術前1 d晚飯后2 h開始服用米非司酮,術前1～2 h舌下含化或陰道放置米索前列醇200 μg,既使用方便,又減少住院人力、物力的花費,值得借鑒。

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Clinical observation of mifepristone tablets by different usage for painless artificial abortion in scarred uterus pregnancy

CHEN Xue-zhi,ZHANG Xiao-yan,HE Zhi-mei,et al.Department of Pharmacy,Shenzhen City Longgang District Sixth People’s Hospital,Longgang 518117,China

ObjectiveTo investigate clinical effect by mifepristone tablets by different usage for painless artificial abortion in scarred uterus pregnancy.MethodsA total of 960 pregnant women with early scarred uterus pregnancy needing artificial abortion as study subjects were randomly divided into groups A,B and C,with 320 cases in each group.Group A received oral administration of 50 mg mifepristone by 2 times/din the first 2 d before operation after admission.Group B received 150 mg mifepristone in 2 h after dinner before operation.Group C received no mifepristone.All three groups received preoperative combination of misoprostol.Comparison was made on cervical softening without expansion status,preoperative hemorrhage,operation time,intraoperative hemorrhage,and complications condition in the three groups.ResultsComparison of incidence of preoperative hemorrhage showed obviously lower incidence in group A as 6.3% (20/320) and group C as 3.1% (10/320) than 87.5% (280/320) in group B,and their difference had statistical significance (P＜0.05).Group A had slightly higher incidence than group C,while their difference had no statistical significance (P＞0.05).Comparing with 96.3% (308/320) in group B,group A had cervical softening without expansion rate as 95.6% (306/320),and their difference had no statistical significance (P＞0.05).Both groups A and B had much higher cervical softening without expansion rate than 19.1% (61/320) in group C,and the difference had statistical significance (P＜0.05).Incidence of cervical adhesion as complications was respectively 3.1% (10/320) in group A,2.5% (8/320) in group B and 4.7% (15/320) in group C.There was no statistically significant difference of incidence of cervical adhesion as complications across the three groups (P＞0.05).ConclusionAdministration of mifepristone,combing with misoprostol,in 2 h after dinner before operation and in the first 2 d before operation after admission shows no obvious difference in cervical softening,intraoperative hemorrhage and complications reducing for painless artificial abortion in scarred uterus pregnancy.The latter is not beneficial for operation due to its increasing preoperative hemorrhage chances.The former is worth referring for painless artificial abortion in scarred uterus pregnancy.

Mifepristone tablets; Scarred uterus pregnancy; Painless artificial abortion

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.011

2016-12-21］

518117 深圳市龍崗區第六人民醫院藥劑科(陳學智陳遠中),婦產科(張曉燕 何智妹 高青翠)