基于“肺與膀胱別通”理論探討五苓散對心源性肺水腫的利尿作用

常 樂，李澤庚

（安徽中醫藥大學，合肥 23003 1）

基于“肺與膀胱別通”理論探討五苓散對心源性肺水腫的利尿作用

常 樂，李澤庚*

（安徽中醫藥大學，合肥 23003 1）

“肺與膀胱別通” 首見于明·李梴《醫學入門·臟腑條分》轉引的《五臟穿鑿論》中，兩者 所連屬的經絡之間雖然在經脈循行上未必通連,但在氣化上卻密切相關，從而在功能上息息相通。從肺與膀胱相別通理論的角度，在臨床及動物實驗中都有效的證明了五苓散對心 源性肺水腫的利尿作用。且利水的同時， 不伴有體內電解質的丟失。臨床靈活化裁用藥，可收桴鼓之效。

肺；膀胱；五苓散；利尿作用

肺與膀胱的關系甚為重要，一為太陰，一為太陽，一臟一腑。《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”三陽的開闔樞分別與三陰的開闔樞為陰陽表里關系[1]。太陽、太陰皆屬“開”，太陽偏重布氣，太陰則側重運化水液。太陽號稱“六經之藩籬”，為三陽之表，氣化主上行外達，敷布陽氣于外，肺主宣發敷布精微，脾為胃行其津液，運化轉輸精微，則津液的布達均為太陰所司，故肺與膀胱別通[2]。兩者所連屬的經絡之間雖然在經脈循行上未必通連,但在氣化上卻密切相關，從而在功能上息息相通。本文試從肺與膀胱相別通理論的角度，探討五苓散對心源性肺水腫的利尿作用。筆者認為，用五苓散治療心源性水腫，結合臨床靈活化裁用藥，常可收到桴鼓之效。

1 肺與膀胱相通理論

明·李梴《醫學入門·臟腑條分》轉引《五臟穿鑿論》云：“ 肺與膀胱相通，肺病宜清利膀朧水，后用分清利濁，膀胱病宜清肺氣為主，兼用吐法”。最早記載了肺與膀胱相通的臟腑別通理論，拓展了臟與腑之間的關系，豐富了藏象學說的內容[3]。肺司衛氣主皮毛，太陽主表，在功能上具有協同性在病機上可相互傳變，太陽受邪會導致水液輸布異常，如風水泛濫型水腫水液輸布異常亦會阻礙太陽經氣的運行。五苓散不僅有利水的作用，而且還參與水液代謝的全過程，有調節水和電解質的作用[4]。

津液的生成、輸布和排泄等一系列生理活動，是各臟腑相互協調配合的結果。其中肺和膀胱在水液代謝方面關系尤為密切。如《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”[5]。《素問·靈蘭秘典論》有：“肺者，相傅之官，治節出焉。”指出肺為水之上源，具有通調水道的功能，通過主氣而行水；肺氣正常的宣發和肅降，一方面將脾轉輸的津液向上向外布散，化為汗液排出體外；另一方面將臟腑代謝后產生的濁液下輸膀胱，成為尿液生成之源。而膀胱氣化功能的正常，則由肺下輸于腎，進而膀胱的津液得以正常下達，水液運行與排泄則暢達。病理上，若肺失肅降，水難下達，則易影響膀胱的排尿功能；反之，若膀胱功能失職，則津液排泄障礙，水氣上逆亦易影響肺氣的肅降[6]。

2 從“肺與膀胱別通”探討經方五苓散利水作用

心源性肺水腫的主要癥狀表現為呼吸困難、咳嗽喘息、甚至不能平臥、端坐呼吸，常繼發于肺瘀血，主要是由于血管內流體靜脈壓的增加，使肺毛細血管屏障的作用力失衡，造成滲出物進入肺間質內。目前認為心源性肺水腫是構成急性心力衰竭綜合征中疾病進程的一系列表現之一[7]，而不是單獨存在的一個癥狀和疾病。心源性肺水腫的診斷尚沒有金標準，目前廣泛被認可的是綜合臨床表現、實驗室指標及影像學表現等進行診斷。最有效迅速的方法是利尿藥的使用，利尿藥能促進水、鈉經腎排泄，減少血管內容量及靜脈回心血量，降低舒張末期的壓力及引起肺滲出的靜水壓，是緩解心源性肺水腫的基礎治療[8]。

心源性肺水腫從臨床表現及病理生理機制描述來看，可將其歸屬于“喘證”“支飲” “肺飲”等范疇。中醫學認為，水濕內停是肺水腫的主要病機，利水祛濕法是治療肺水腫的重要原則[9]。《金匱要略》認為，“夫短氣有微軟，當從小便去之”即是相當于運用利尿的方法給飲邪出路，以此緩解 “飲停于肺”的癥狀，這與現代醫學對心源性肺水腫的病理生理及治療方法的認識是一致的[10]。

現在臨床上使用的利尿劑，在控制肺水腫的同時，或多或少都會對人體產生不良的影響，比如水、電解質紊亂，腎功能損害等。而五苓散無論在臨床還是實驗動物，其顯著的利尿作用得到了有效的證明，且利水的同時，不伴有體內電解質的丟失[11]。現代常用于心源性水腫、急慢性腎炎之水腫、肝硬化腹水、尿潴留、腦積水、腦水腫等證屬水濕內停者[12]。五苓散首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中，主要為膀胱氣化不利之蓄水證而設。《傷寒論》中第156條中指出：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”，體現了其具有調節水液代謝的功能。根據臟腑別通理論，相通的肺與膀胱所連屬的經絡之間雖然在經脈循行上未必通連，但在氣化上卻密切相關，從而在功能上息息相通。本方病證的病機雖為水濕內盛，膀胱氣化不利所致。但透過肺與膀胱相通理論，五苓散對心源性肺水腫所引起的小便不利、排尿困難均有較好的利尿作用，能使尿量增加，同時增加尿中Na＋、K＋、Cl-的排出量，其利尿排鈉作用接近或超過西藥利尿劑[13-14]。方中用君藥澤瀉之甘淡直達腎與膀胱，利水滲濕；臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強其利水滲濕之力；佐以白術，合茯苓健脾以運化水濕，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中佐以桂枝，清代醫家徐靈胎《醫學源流論·古方加減論》：“五苓之妙，專在桂枝也”。從歸經角度看，即歸膀胱經又入肺經[15]。

3 結語

心源性肺水腫屬于“喘證”“支飲”“肺飲”等范疇。中醫學認為，水濕內停是肺水腫的主要病機，利水祛濕法是治療肺水腫的重要原則[10]，與現代醫學對心源性肺水腫的病理生理及治療方法的認識相一致。蓋肺為水之上源，具有通調水道的功能，通過主氣而行水，透過肺與膀胱相通理論，五苓散對心源性肺水腫有較好的利尿作用。現代藥理研究[16]表明，五苓散方中5味藥均有利尿作用，而五苓散復方的利尿作用強于單味藥，且維持時間長。筆者認為，五苓散對心源性肺水腫的利尿作用無論在臨床還是實驗動物，都得到了有效的證明，且利水的同時，不伴有體內電解質的丟失。臨床靈活化裁用藥，常可收到桴鼓之效。

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Effect of Poria Five Powder on cardiogenic pulmonary edema diuresis based on the theory of “lung-bladder communication ”

CHANG Le, LI Zegeng*
(Anhui University of Traditional Chinese Medicine, Hefei 230031, China)

The theory of “lung-bladder communication” was fi rst seen in the Introduction to Medicine, the “f i ve zang-organs theory” written by Ming Dynasty LI Chan. The book said that although the lung and bladder was not connected in meridian, they are closely related to each other in the qi movement and function. From the view of lungbladder communication, to explore the diuretic effect of Poria Five Powder on cardiogenic pulmonary edema diuresis.Both clinical and animal experimen can prove the effect of Poria Five Powder on cardiogenic pulmonary edema diuresis and it can remove the water without electrolytic loss. Treatment according to syndrome differentiation can get good effect.

lung; bladder; Poria Five Powder; promote urination

R256.2

A

2095-6258(2017)06-0912-03

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.017

國家自然科學基金項目（81202808）。

常 樂（1992 -），女， 碩士研究生，主要從事中醫藥防治呼吸病研究。

*通信作者：李澤庚，男，教授，主任醫師，電子信箱- lzgdoctor@126.com

2016-11-05）