關節鏡下空心釘復位與改良10#愛惜康絲線內固定治療脛骨髁間嵴骨折的療效比較

郭恒冰, 楊華清

(首都醫科大學附屬北京康復醫院 骨科, 北京, 100144)

關節鏡下空心釘復位與改良10#愛惜康絲線內固定治療脛骨髁間嵴骨折的療效比較

郭恒冰, 楊華清

(首都醫科大學附屬北京康復醫院 骨科, 北京, 100144)

目的 比較關節鏡下空心釘復位與改良10#愛惜康絲線治療脛骨髁間嵴骨折療效。方法 選取脛骨髁間嵴撕脫骨折21例，其中空心釘內固定組11例，改良10#愛惜康絲線固定組10例。觀察2組手術時間、骨折愈合時間、膝關節活動度、并發癥、Lysholm膝關節評分變化情況。結果 改良10#愛惜康絲線固定組在手術時間上顯著長于關節鏡空心釘內固定組(P<0.05), 而2組在術中出血量、住院時間、骨折愈合時間上、膝關節屈伸活動度、Lysholm膝關節評分、并發癥等方面比較無顯著差異(P>0.05)。結論 關節鏡下復位空心釘內固定和改良10#愛惜康絲線均是治療脛骨髁間棘骨折良好方式。

脛骨髁間嵴骨折; 關節鏡下復位; 空心釘; 改良10#愛惜康絲線

脛骨髁間嵴骨折是由于前交叉韌帶受外界暴力引起的撕脫性骨折，屬于關節內骨折，常見于機械性損傷或兒童損傷[1]。由于髁間棘骨折塊受前交叉韌帶牽拉會上移至髁間窩，碰撞擠壓髁間窩后會引起膝關節局部活動撞擊，故對該種骨折治療關鍵是恢復前交叉韌帶連續性和減輕骨折造成的張力和解剖復位[2-3]。在治療方案上有切開復位內固定術和關節鏡下微創固定。本研究觀察關節鏡下空心釘復位與改良10#愛惜康絲線治療脛骨髁間嵴骨折療效情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年8月—2014年4月在本科住院的21例脛骨髁間嵴骨折患者，共21個患肢，關節鏡空心釘內固定組11例，其中男7例，女4例; 年齡18～53歲，平均(31.7±4.8)歲; 致傷原因：車禍傷6例，扭傷3例，砸傷2例; 受傷至手術時間1～7 d, 平均(3.3±1.4)d; Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類: Ⅱ型6例, Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。改良10#愛惜康絲線固定組10例，其中男6例，女4例; 年齡18～52歲，平均(31.5±4.6)歲; 致傷原因：車禍傷5例，扭傷2例，砸傷3例; 致傷原因：車禍傷4例，扭傷5例，砸傷1例; 受傷至手術時間2～6 d, 平均(3.1±1.2)d; Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類: Ⅱ型5例, Ⅲ型2例, Ⅳ型3例。2組患者在性別、年齡、受傷至手術時間、骨折分型、受傷類型等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。脛骨髁間嵴骨折診斷標準均結合臨床表現、影像學檢查(包括X線平片、MRI)等明確，排除其他類型骨折，排除病理性骨折[4]。

1.2 手術方法

2組患者均在關節鏡下進行骨折固定。均采用椎管內麻醉，成功后取仰臥位，患側大腿根部常規上止血帶，壓力為50 kpa。空心釘固定組取膝關節前內側、前外側入路，切開一1 cm左右切口，用直鉗分離筋膜, 30°、4.0 mm關節鏡探查髁間窩，用探鉤觀察骨折塊、交叉韌帶和脛骨髁間棘骨床，觀察是否合并有半月板和軟骨損傷。先用刨刀清除凝血塊和增生滑膜，清理半月板橫韌帶組織，將髁間棘骨折周圍組織新鮮化。復位骨折塊后再次用探鉤觀察骨折塊是否存在臺階感，存在則繼續復位，直至關節面平整，交叉韌帶無張力。穩定后盡量屈曲膝關節，用掣電復位器維持骨折塊穩定后分別在髕腱和股骨髁交角處打入2枚空心螺釘，貫穿骨折塊后經導針擰入3.5 mm空心釘，若骨折粉碎則加用螺釘墊片，在C臂機透視下觀察空心螺釘長度和位置是否恰當，滿意后拔出導針，活動膝關節見滿意后關閉創口。改良10#愛惜康絲線固定組術前準備同空心釘固定組。取脛骨結節內側2 cm縱向切口，對患側關節鏡檢查同空心釘固定組，應用2 mm克氏針在交叉韌帶止點定位器引導下在脛骨撕脫骨床2、6、10點處打入3個骨道，將3根細鋼絲袢引入關節內后取髕腱輔助切口，從此口送入2根改良10#愛惜康絲線經骨折塊基底部從前至后貫穿前交叉韌帶，用抓線器將絲線前端穿過2點和10點鋼絲袢，后將此2根鋼絲袢尾端穿過6點處。在4點處拉出骨道外，在關節鏡下應用止點定位器壓實骨折塊，屈膝30°收緊2根改良10#愛惜康絲線，在骨道口打結，活動膝關節固定穩定后縫合創口，結束手術。術后伸膝位佩戴卡盤支具12周，麻醉消退后指導患者進行踝泵功能鍛煉，術后2周不負重行走，維持6周，6周后棄拐改主動功能鍛煉。術后1、3、6、12個月定期復查X線片。2組均隨訪6～12個月。

1.3 觀察指標

觀察2組在手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間變化情況，觀察術前、術后2周、術后4周、術后3個月膝關節屈伸活動度情況，觀察術前、術后2周、術后4周、術后3個月Lysholm膝關節評分情況。觀察術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 15.0統計軟件進行統計學處理。計量資料結果采用均數±標準差表示，計數資料采用χ2表示，樣本對應數據采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

改良10#愛惜康絲線固定組在手術時間上顯著長于關節鏡空心釘內固定組(P<0.05), 而在術中出血量、住院時間、骨折愈合時間上比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。2組治療后膝關節屈伸活動度較治療前均顯著提高(P<0.05); 治療后2周、4周、3個月膝關節屈伸活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。2組治療后Lysholm膝關節評分較治療前均顯著提高(P<0.05); 治療后2周、4周、3個月在Lysholm膝關節評分上比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。2組患者在感染、疼痛、關節僵硬、內固定失敗并發癥發生率比較無顯著差異(P>0.05), 見表4。

3 討 論

膝關節解剖結構復雜，脛骨髁間嵴骨折屬于特殊類型的關節內骨折，位置深，其前內側有前交叉韌帶起點附著，骨折固定不穩定則會影響膝關節功能，其Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型是絕對手術指征[5-6]。使用傳統切開手術的方法逐漸被關節鏡下的術式所取代，目前常見的關節鏡下固定方式有鋼絲固定、縫線固定、帶線錨釘固定、螺釘固定等[7-8]。本研究結果顯示，運用空心釘和絲線固定僅僅在手術時間上有區別，而在并發癥、Lysholm膝關節評分、膝關節屈伸活動度以及術中出血量、住院時間、骨折愈合時間上均無顯著差異，這和多數結論是不一致的，由于改良絲線固定組要制備3條骨道，而且絲線需要穿過前交叉韌帶固定，故手術時間長。

表1 2組手術時間等指標比較

與關節鏡空心釘內固定組比較, *P<0.05。

表2 2組治療前后膝關節屈伸活動度比較

與治療前比較, *P<0.05。

表3 2組治療前后Lysholm膝關節評分比較 分

與術前比較, *P<0.05。

表4 2組并發癥發生情況比較[n(%)]

傳統的縫線固定方法應用骨塊兩側雙骨道在前交叉韌帶前方打結形成“8”字固定[9-10], 由于骨塊前方缺乏固定點加之前交叉韌帶的向后上牽拉，易發生骨塊前緣上翹[11]。本研究縫線固定方法采用骨塊2點、6點、10點位置3點固定，縫線形成了三角形的二維平面固定，相比于傳統雙骨道的一維線性固定，增加了固定加壓面積，分散了局部應力，更加適用于Ⅲ型及Ⅳ型粉碎骨折的情況。縫線前方6點位固定點對抗前交叉韌帶張力，有效地控制了骨折塊前緣上翹，本組術后均未出骨塊前緣上翹。傳統方法多數應用4.5 mm骨道過線固定[12], 由于縫線在直徑較粗的骨道內更易產生移動，從而影響固定的牢靠程度，也增加了縫線在骨道口磨損的風險。本研究應用2 mm骨道不僅可以克服上述缺點，更細的骨道也縮短了組織填充修復的時間利于愈合。目前的縫合固定多數采用2號Ethibond縫線或PDS-Ⅱ縫線[13], 前者為人工合成不可吸收縫線，抗拉強度較高，但組織相容性較差，不可吸收長期留存體內。后者為人工合成可吸收縫線，但隨著縫線的吸收降解強度隨之下降，術后4周為初始強度的75%, 6周降至50%[14]。本研究采用10號愛惜康絲線，廉價臨床應用廣泛，材質為天然蠶絲，組織相容性好，初始強度好，在體內降解過程緩慢，可達1年甚至更長時間，保證了在骨折愈合全程的強度。

本研究中空心釘固定方法采用雙釘交叉固定，較傳統的單根螺釘固定具有抗旋轉、固定牢靠、加壓范圍大，抗拔出能力更強的優點，解決了單根螺釘無法固定Ⅳ型骨折的缺點，針對此類型骨折本方法更加推薦螺釘加用墊片，可以壓住碎骨塊，增加受力面積，還便于取內固定時方便找到釘尾。

盡管兩種方法治療脛骨髁間棘骨折在近遠期療效上作用相近，但以作者經驗看，絲線固定生物相容性更好，強度更好，無排斥反應，無抗原活性，且絲線能降解，最終產物為水和二氧化碳，適合所有類型脛骨髁間棘骨折，而空心釘固定對髁間棘粉碎性骨折雖然有墊片固定，但其強度不夠，容易出現骨折移位或固定失敗情況。絲線固定則無此弊端，故對粉碎性骨折，能耐受較長手術時間患者最好選擇絲線固定。

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Effect comparison between arthroscopic hollow screw reset and modified 10# Ethicon silk thread internal fixation in treatment of patients with tibial eminence fracture

GUO Hengbing, YANG Huaqing

(DepartmentofOrthopedics,BeijingRehabilitationHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100144)

Objective To compare the effect of arthroscopic hollow screw reset and modified 10# Ethicon silk thread internal fixation on treatment of patients with tibial eminence fracture. Methods A total of 21 patients with tibial eminence fracture were selected and randomly divided into the arthroscopic hollow screw reset fixation group (n=11) and modified 10# Ethicon silk suture fixation group (n=10). The operation time, fracture healing time, knee joint mobility, complications, Lysholm knee score were observed between the two groups. Results In the modified 10# Ethicon silk suture fixation group, the operation time was significantly higher than the arthroscopic hollow screw fixation group (P<0.05), and there were no significant differences in the amount of bleeding, hospitalization time, fracture healing time, knee flexion and extension activity, Lysholm knee score and complications between two groups (P>0.05). Conclusion Arthroscopic hollow screw reset and modified 10# Ethicon silk thread internal fixation are good methods for the treatment of patients with tibial eminence fracture.

tibial eminence fracture; arthroscopic reset; hollow screw; modified 10# Ethicon silk thread

2016-11-12

北京市科委“首都臨床特色”專項課題(Z161100000516126)

R 683

A

1672-2353(2017)03-079-03

10.7619/jcmp.201703024