如何破解分級(jí)診療難題

郭思遠(yuǎn)

2016年12月25日，十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第二十五次會(huì)議表決通過(guò)，我國(guó)首部為傳統(tǒng)中醫(yī)藥振興而制定的國(guó)家法律——《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》誕生，為繼承和弘揚(yáng)中醫(yī)藥、促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展提供有力法律支撐。

2016年12月，國(guó)務(wù)院新聞辦發(fā)布《中國(guó)的中醫(yī)藥》白皮書，這是中國(guó)首次發(fā)布中醫(yī)藥發(fā)展?fàn)顩r白皮書。2016年2月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》，把中醫(yī)藥發(fā)展上升為國(guó)家戰(zhàn)略。中醫(yī)藥越來(lái)越受到重視。

目前，全科醫(yī)生匱乏、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施水平偏低的問(wèn)題是分級(jí)診療推進(jìn)過(guò)程中的兩大難題。中醫(yī)藥由于具有天然的優(yōu)勢(shì)，被人們寄予厚望。

分級(jí)診療是個(gè)系統(tǒng)工程

新中國(guó)成立后就建立了一套分級(jí)診療體系，但隨著醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化的發(fā)展，基層醫(yī)療就慢慢被削弱。優(yōu)質(zhì)的資源都往大醫(yī)院傾斜，病人也就往大醫(yī)院跑，在市場(chǎng)化的資源配置中，“虹吸現(xiàn)象”越來(lái)越突出。

“分級(jí)診療是一個(gè)系統(tǒng)工程，得多部門協(xié)同。”北京朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇在接受《人民周刊》記者采訪時(shí)說(shuō)，“當(dāng)年中國(guó)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)，建立的分級(jí)診療體系不是衛(wèi)生系統(tǒng)建的，而是政府建的。如果你在國(guó)企的話，你沒(méi)有選擇的權(quán)利，先上醫(yī)務(wù)室看病，醫(yī)務(wù)室看不了了，再開(kāi)個(gè)三聯(lián)單上二級(jí)醫(yī)院看，還看不了就上三級(jí)醫(yī)院。那時(shí)候，沒(méi)有自愿一說(shuō)。”

西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院門診沒(méi)有病人，但是急診人滿為患。陳勇說(shuō)：“這是因?yàn)榧痹\不需要轉(zhuǎn)診。他們也愿意上大醫(yī)院，只是全科醫(yī)生不給他們轉(zhuǎn)診，沒(méi)有辦法才上急診。這種現(xiàn)象告訴我們分級(jí)診療都不是自愿的。”

醫(yī)院對(duì)患者流需要管理。目前我國(guó)對(duì)首診去社區(qū)只是倡導(dǎo)，沒(méi)有約束力。陳勇形象地打比方說(shuō)：假如你出差到北京，住快捷酒店和五星級(jí)酒店，單位都給你報(bào)銷，而且價(jià)錢都差不多，讓你自愿選，估計(jì)你想都不想就會(huì)去五星級(jí)酒店，而我們醫(yī)療也面臨著同樣的問(wèn)題。

“所謂自愿一定是有選擇的，政府部門要出臺(tái)一系列的引導(dǎo)措施。”陳勇說(shuō)，“分級(jí)診療是首診上社區(qū)，如果你不愿意就上三級(jí)醫(yī)院，但是你自己掏錢，這就是自愿。我覺(jué)得給患者選擇的自由就叫自愿。”

醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該做什么？他認(rèn)為：“我們就要把分級(jí)診療的系統(tǒng)建設(shè)好，把社區(qū)的網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)好，把二級(jí)醫(yī)院變成專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院，三級(jí)醫(yī)院變成危重病癥搶救，康復(fù)在社區(qū)，首診在社區(qū)。”

患者是醫(yī)生最好的老師

分級(jí)診療首先要建設(shè)好服務(wù)體系，分工明細(xì)。“現(xiàn)在是什么掙錢，（醫(yī)院）都搶著干。二級(jí)醫(yī)院也搞器官移植，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至也想搞介入支架，而三級(jí)醫(yī)院對(duì)常見(jiàn)病、慢性病也來(lái)?yè)尅＿@個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)什么都搶，沒(méi)有分工，更沒(méi)有協(xié)作。”陳勇說(shuō)。

其次要靠改革調(diào)整利益機(jī)制，各司其職。陳勇認(rèn)為，“一方面要逼著大醫(yī)院放得下，不能什么都搶，這要靠機(jī)制。另一方面通過(guò)強(qiáng)基層，病人下去了的同時(shí)，基層要能接得住。然后設(shè)計(jì)好制度，給患者選擇權(quán)，讓患者有條件地去選擇。”

分級(jí)診療應(yīng)該是區(qū)域性的，老百姓就近就醫(yī)。然而，為什么“雙向轉(zhuǎn)診”不暢通？陳勇認(rèn)為：一是大醫(yī)院不放開(kāi)，因?yàn)楹墁F(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，衛(wèi)生部門讓醫(yī)院自負(fù)盈虧，職工的效益是跟醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的好壞、掙錢多少有關(guān)。如果大醫(yī)院不舍得放，小醫(yī)院很難搶得到；二是患者愿意往大醫(yī)院跑，同時(shí)大醫(yī)院又愿意讓他們?nèi)ィ試?guó)內(nèi)所建的醫(yī)聯(lián)體，都是上轉(zhuǎn)病人多，下轉(zhuǎn)病人少。

在陳勇看來(lái)，如果在基層沒(méi)有患者，配著最強(qiáng)的醫(yī)生待上五年，他也會(huì)荒廢，成為低水平的醫(yī)生。有些醫(yī)生在大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，水平得到提高，回到基層一年看不了幾個(gè)病人，業(yè)務(wù)也就荒廢了。同樣水平的醫(yī)生，如果在大醫(yī)院干五年時(shí)間，雖然整天抱怨超負(fù)荷勞動(dòng)，但他的技術(shù)水平一定會(huì)得到提高。這就是強(qiáng)基層這么多年都強(qiáng)不起來(lái)的原因。

“我們喊了這么多年強(qiáng)基層，關(guān)鍵是人才在流動(dòng)，資源也在流動(dòng)。”陳勇稱，當(dāng)初配置的時(shí)候都是公平的、均衡的，但衛(wèi)生部門要求醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)，在市場(chǎng)上勢(shì)必是強(qiáng)者恒強(qiáng)，大醫(yī)院越來(lái)越具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)，造成成了“虹吸現(xiàn)象”。

“虹吸現(xiàn)象”既吸引病人，也吸引人才。陳勇說(shuō)：“哪個(gè)高水平的有追求的醫(yī)生不想往大醫(yī)院跑？很多人可能為了解決戶口和一時(shí)之需，他去了基層享受了優(yōu)惠政策，但是服務(wù)期一滿甚至服務(wù)期沒(méi)滿就跑了，我們基層留不住人。”

高水平醫(yī)生哪里來(lái)？陳勇認(rèn)為：“不是從大醫(yī)院來(lái)，而是從患者身上來(lái)。醫(yī)學(xué)是一個(gè)實(shí)踐學(xué)科，患者是醫(yī)生最好的老師，所以有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都是從無(wú)數(shù)患者身上取得的經(jīng)驗(yàn)。”

當(dāng)前西醫(yī)發(fā)展的方向是學(xué)科越來(lái)越細(xì)化，更多的從業(yè)者傾向于成為專科醫(yī)生，這會(huì)在一定程度上影響到西醫(yī)全科醫(yī)生的培養(yǎng)。相比之下，中醫(yī)的培養(yǎng)方式?jīng)Q定了中醫(yī)本身就是全科醫(yī)生，更適合擔(dān)當(dāng)“守門人”的角色。

注重中醫(yī)藥的運(yùn)用

2016年8月19日，中國(guó)國(guó)家主席習(xí)近平在出席全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)時(shí)的講話中強(qiáng)調(diào)，要著力推動(dòng)中醫(yī)藥振興發(fā)展，堅(jiān)持中西醫(yī)并重。

在分級(jí)診療中，特別注重中醫(yī)藥。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的《推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確了“分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，提出“提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室占同類機(jī)構(gòu)之比分別達(dá)到100%、100%、85%、70%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療量占同類機(jī)構(gòu)診療總量比例不少于30%”。

陳勇認(rèn)為，中醫(yī)在醫(yī)療方面有很多獨(dú)到之處，真正的精華在養(yǎng)生方面，而且醫(yī)學(xué)模式更適應(yīng)現(xiàn)在對(duì)健康的需求。在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，90%的內(nèi)容不是講治病，而是講怎么養(yǎng)生，怎么適應(yīng)大自然，怎么與大自然和諧相處。

“我經(jīng)常講，全世界所有醫(yī)學(xué)模式的通病，就是把更多的物力人力精力放在治病上，而這正是醫(yī)學(xué)發(fā)展走偏的問(wèn)題。”陳勇說(shuō)，“其實(shí)治病，在整個(gè)健康產(chǎn)業(yè)鏈來(lái)說(shuō)是末端，是亡羊補(bǔ)牢的階段。我們應(yīng)該思考如何提高整個(gè)民族和全人類的健康水平。”

為什么像美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家在搞醫(yī)改？為什么像中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家也在搞醫(yī)改？陳勇認(rèn)為：“窮國(guó)富國(guó)都在搞醫(yī)改，說(shuō)明醫(yī)藥體制面臨的問(wèn)題，不完全是政治體制機(jī)制問(wèn)題，是醫(yī)學(xué)發(fā)展本身面臨著問(wèn)題。”

在他看來(lái)，西醫(yī)借助科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在無(wú)數(shù)的局部領(lǐng)域取得了無(wú)數(shù)的小勝。發(fā)明一個(gè)新藥，攻克一個(gè)疾病，好像是戰(zhàn)無(wú)不勝。但回過(guò)頭來(lái)看，發(fā)現(xiàn)人類近一二百年來(lái)，投入了大量的社會(huì)財(cái)富，結(jié)果是疾病越來(lái)越多。以前是以傳染性疾病和細(xì)菌性疾病為主，雖然發(fā)明了抗生素后，死亡率大大降低了，但是人類并沒(méi)有徹底戰(zhàn)勝疾病。今天，人類靠斗爭(zhēng)醫(yī)學(xué)沒(méi)有戰(zhàn)勝一種疾病。

相反，過(guò)去對(duì)人類不造成威脅的很多病毒性疾病，現(xiàn)在甚囂塵上。從20世紀(jì)70年代艾滋病開(kāi)始，波及全球公共社會(huì)衛(wèi)生危機(jī)無(wú)一不是病毒。陳勇說(shuō)：“這并不是偶然的，跟抗生素的濫用造成的危害沒(méi)有關(guān)系嗎？事實(shí)告訴我們，（這條路）出問(wèn)題了。”

“醫(yī)學(xué)按照這種對(duì)抗的思路去發(fā)展，是死胡同。”陳勇說(shuō)，“我們要審視醫(yī)學(xué)的主要目的是什么？學(xué)西醫(yī)都要學(xué)希波克拉底誓言，學(xué)中醫(yī)的要學(xué)大醫(yī)精誠(chéng)，醫(yī)學(xué)的本來(lái)目的是提高人類的健康水平。”