影響腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石效果的因素分析

李昱

影響腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石效果的因素分析

李昱

（甘肅省莊浪縣人民醫院，甘肅 莊浪 744600）

目的 探討影響腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石效果的相關因素。方法 收集2013年5月至2015年5月因膽囊結石合并膽總管結石在本院接受腹腔鏡手術治療的117例患者的臨床資料，根據患者術后結石殘留和復發情況進行分組，對比各組年齡、性別、結石數量、結石直徑等資料，分析影響結石殘留和術后復發的因素。結果 117例患者均行腹腔鏡手術治療，術后25例存在結石殘留；21例在一年內復發，復發率為17.95%。單因素分析結果顯示，年齡、結石數量、膽總管直徑、手術類型、膽管擴張、膽總管擴張、合并膽管炎或胰腺炎均是造成結石殘留和復發的因素，此外結石殘留亦受結石最大直徑影響，術后復發受黃疸、結石殘留、術后并發癥影響；多因素Logistic回歸分析顯示，結石數量、膽總管直徑、膽管擴張、膽總管擴張、合并膽管炎是造成結石殘留及復發的獨立危險因素，結石殘留、年齡、術后并發癥亦是引起復發的獨立危險因素。結論 影響腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石效果的因素較多，應根據患者個體情況采取相應措施，避免疾病復發。

腹腔鏡；膽囊結石；膽總管結石

膽囊結石合并膽總管結石占膽石癥的9.2%～14.3%，是普外科常見疾病，其發病機制較單純膽囊結石復雜，且復發率高[1]。傳統開腹膽囊切除術創傷大，且創口易發生感染，腹腔鏡手術作為微創手術能夠克服傳統手術的缺點，在膽囊結石清除中得到廣泛應用。隨著臨床研究的不斷深入我們發現，腹腔鏡手術由于創口小、視野狹窄，易造成結石清除不徹底而導致二次取石，影響遠期療效[2]。目前，有關腹腔鏡治療膽囊結石效果影響因素的報道較多，而對于膽囊結石合并膽總管結石治療效果影響因素的研究較少[3，4]。因此，本研究對接受腹腔鏡手術的膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討影響手術效果的相關因素，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月至2015年5月因膽囊結石合并膽總管結石在本院接受腹腔鏡手術治療的117例患者的臨床資料，其中男56例，女61例；年齡41～72歲，平均（51.24±10.52）歲；病程1～9月，平均病程（5.12±2.33）月；膽總管直徑（1.25± 0.40）cm；結石直徑0.32～1.87 cm，平均直徑（0.85±0.26）cm；總膽紅素水平（37.15±6.28）μmol/L。

納入標準：（1）術前經超聲或CT檢查確診，符合“中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見”中的相關診斷標準[5]；（2）術前無急性胰腺炎等腹部急性病癥，適合進行腹腔鏡手術；（3）術后康復出院；（4）臨床資料完整，且均獲得隨訪；（5）對本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有相關治療禁忌證；（2）有嚴重心臟病，肝腎功能不全；（3）合并精神類疾病，意識不清；（4）惡性腫瘤患者。

1.2 手術方法

患者均行腹腔鏡手術，其中68例行膽囊切除術（LC）聯合膽總管切開取石術（CBDE），即LC+CBDE；49例行膽囊切除術（LC）聯合十二指腸乳頭切開取石術（EST），即LC+EST。手術均由同一主治醫師和醫療團隊執行，術中嚴格無菌操作。

1.3 手術效果評定

結石殘留：術后經影像學檢查發現結石未完全取出；復發：患者出院后一年內出現復發癥狀，并經影像學確診為膽囊結石合并膽總管結石。

1.4 觀察指標

（1）一般項目。主要包括性別，年齡，是否有黃疸、膽管炎、胰腺炎等疾病。

（2）臨床指標。包括結石數量、結石直徑、膽總管直徑、膽管是否擴張、總膽管是否擴張、手術類型及術后并發癥。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件對本研究所得數據進行統計學分析，計數資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 手術效果

117例患者中92例手術效果理想，25例存在結石殘留，結石殘留率為21.37%；手術時間55～102 min，平均（75.26±15.43）min；術后住院時間5～21 d，平均（11.22±4.35）d；術后一年隨訪，21例復發，復發率為17.95%。

2.2 影響結石殘留的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、結石數量、結石最大直徑、膽總管直徑、手術類型、膽管擴張、膽總管擴張、合并胰腺炎或膽管炎均是造成結石殘留的因素，而性別、病程、黃疸對結石殘留無明顯影響（見表1）。

表1 影響結石殘留的單因素分析

2.3 影響術后復發的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、結石數量、膽總管直徑、手術類型、膽管擴張、膽總管擴張、黃疸、合并胰腺炎或膽管炎、結石殘留、術后并發癥均是導致術后復發的因素，而性別、病程、結石最大直徑對術后復發無顯著影響（見表2）。

表2 影響術后復發的單因素分析

2.4 影響結石殘留的多因素Logistic回歸分析

以結石殘留率作為因變量，對可能影響結石取出的9個相關因素賦值，帶入Logistic模型進行非條件多元回歸分析。結果表明，結石數量、膽總管直徑、膽管擴張、膽總管擴張、合并膽管炎是造成結石殘留的獨立危險因素，而年齡、結石最大直徑、手術類型、合并胰腺炎不是結石殘留的獨立危險因素（見表3）。

表3 影響結石殘留的多因素Logistic回歸分析結果

2.5 影響術后復發的多因素Logistic回歸分析

以腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的術后復發率作為因變量，對可能導致術后復發的11個相關因素進行賦值，帶入Logistic模型進行非條件多元回歸分析。結果表明，年齡、結石數量、膽總管直徑、手術類型、膽管擴張、膽總管擴張、合并膽管炎、結石殘留、術后并發癥是造成疾病復發的獨立危險因素，而黃疸、合并胰腺炎不是復發的獨立危險因素（見表4）。

表4 影響術后復發的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石會導致膽總管梗阻，引起膽管炎，尤其是在膽囊切除術后若出現膽總管結石會加速疾病進程，引發急性黃疸。傳統開腹手術為開腹切除膽囊，同時切開膽總管取石，雖然取石效果好，但創傷大，膽汁流失量大，易造成電解質紊亂并發傷口感染，患者術后恢復時間較長，預后差[6]。腹腔鏡下膽囊切除術是隨著醫療技術的進步發展起來的微創手術，治療膽道結石效果顯著，具有疼痛輕、創口小、出血少、住院時間短及恢復快的優勢[7]。但在膽囊結石合并膽總管結石治療過程中，結石殘留會影響手術近期療效，患者需要二次取石；術后復發會影響手術遠期療效，也需要進行二次手術，對患者造成一定經濟負擔和身心傷害[8]。本研究結果顯示，腹腔鏡手術治療后患者結石殘留率可達21.37%，術后一年內復發率為17.95%，與呂運海等[9，10]報道的一致。因此，探討影響腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石臨床效果的影響因素顯得尤為必要。

本研究通過單因素和多因素分析發現，影響結石殘留的因素如結石數量、膽總管直徑、膽管擴張、膽總管擴張、膽管炎同時也是影響術后復發的因素，兩者存在大量重疊，而結石殘留本身就是造成術后復發的獨立危險因素。有關年齡與手術療效的相關性，各家報道不一，部分研究認為手術療效與年齡無關，但亦有研究表明年齡小的患者由于身體功能健全，活力強于老年患者，有利于體內結石排出，術后復發的風險較小[11，12]。鄭現成[13]研究指出，腹腔鏡手術由于創口小，當結石數量超過10個時，受視野限制會增加結石清除不徹底的概率，造成結石殘留使得部分患者需要進行二次取石；二次取石時由于需要反復插管操作，對機體造成損傷，也會增加疾病復發的風險。膽總管直徑、結石最大直徑、膽管擴張及膽總管擴張均是反映患者結石情況的基本指標，是制定治療方案的主要參考依據。針對結石取出困難者術前應根據具體情況進行溶石排石治療，但溶石過程中可能因碎石黏附在膽管壁造成結石殘留，為復發提供條件[14]。膽管炎屬于基礎病，手術時要在膽管中插入內鏡導致機械損傷，加之患者本身就存在炎癥，會加重其病情，進而影響預后[15]。此外，術后并發癥也是引起疾病復發的獨立危險因素。

綜上所述，影響膽囊結石合并膽總管結石手術治療效果的因素較多，治療過程中應予以重視，根據患者具體情況對其病情進行全面評估，從而降低二次取石或二次手術風險。

[1]陳超波，仇毓東，顧鹽炎，等.膽囊結石合并膽總管結石的微創外科治療進展[J].國際外科學雜志，2013，40（5）：339-343.

[2]Zhang W J，Xu G F，Huang Q，et al.Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era[J].Bmc Surgery，2015，15 （1）：1-6.

[3]顧偉剛，楊建鋒，張嘯，等.內鏡取石術后膽總管結石復發因素分析[J].中華消化內鏡雜志，2013，30（4）：197-201.

[4]Kim Won，Jang H，Yun S，et al.Tu1954 risk factors of recurrence of common bile duct stones after removing with endoscopic papillary large balloon dilatation-gastroenterology[J].Gastroenterology，2014，146（5）：881.

[5]中華消化雜志編輯委員會.中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見[J].中華消化雜志，2014，34（12）：795-799.

[6]王功錦，王丹.腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽囊并膽總管結石的臨床對比[J].肝膽外科雜志，2014，22（4）：266-268.

[7]馬文貴，楊振琪.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].華夏醫學，2015，28（2）：30-32.

[8]Bang B W，Ji T H，Choi Y C，et al.Is endoscopic ultrasound needed as an add-on test for gallstone diseases without choledocholithiasis on multidetector computed tomography？[J].Digestive Diseases&Sciences，2012，57 （12）：3246-3251.

[9]呂運海，張煥常，宋朝陽，等.腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石T管引流術后結石復發相關因素的Logistic回歸分析[J].重慶醫學，2016，45（9）：1262-1264.

[10]張嵐.腹腔鏡下治療膽囊結石合并膽總管結石的療效影響因素分析[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（5）：332-335.

[11]蔡宇，何彥安.膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石T管引流術后結石復發危險因素分析[J].肝膽外科雜志，2016，24（3）：203-205.

[12]陳劍鋒，王波，黃俊偉.內鏡與腹腔鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石效果及相關因素分析[J].中外醫學研究，2014，25（12）：1-3.

[13]鄭現成.影響膽囊結石合并膽總管結石手術效果的相關因素分析[J].社區醫學雜志，2016，14（1）：45-46.

[14]賴曉偉，周瑋，劉杰，等.膽總管結石內鏡治療復發的危險因素分析[J].中華消化內鏡雜志，2015，32（9）：600-603.

[15]金峰，毛志海.影響膽囊結石合并膽總管結石手術治療效果的因素分析[J].中國普通外科雜志，2013，22（5）：667-670.

R657.4+2

B

1671-1246（2017）05-0144-03