如何有效防控醫療保險費用的過度產生

何恒波+謝姍

（湘潭醫衛職業技術學院）

【摘要】本文從保險公司角度出發，針對商業醫療保險費用虛增，醫療機構、出險人、保險代理人三者基于各自利益，在出險人診療過程中產生過度行為。保險公司對三者采取相應的防控措施，與此同時，政府應規范保險法律環境，建立保險監管部門，共同有效防治醫療保險費用過度產生。

【關鍵詞】醫療保險費用 過度診療 健康數據庫系統

商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。它是由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。投保人依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。基本醫療保險和商業醫療保險并不沖突。國家的醫保能給人們實際的報銷比例是35%—65%之間，差不多還有一半的醫療費用要個人承擔，而商業醫療保險就是對醫保剩余的部分進行賠付。現代居住環境的日益惡劣，人們對于自身健康的重視，基于今后醫療支出的謹慎考慮，繳納商業醫療保險的費用可以接納。各方面因素，人們愿意投入一定費用，用于商業醫療保險。

在商業醫療保險中，主要涉及三方當事人：保險公司、醫療服務提供機構（簡稱醫療機構）、保險主體（即保險事故發生的出險人，患者）。三方當事人之間主要存在兩種關系：一種是醫患關系，保險主體發生醫療保險責任事件時，在醫療機構就診，醫療機構根據出險人的疾病或事故情況進行臨床醫療診斷，采取相應治療技術，收取各項診療費用、藥品費用、住院服務費用等等。第二種是保險關系，保險主體根據自身情況（包括身體健康狀況、社會基本醫療保險購買情況、個人需求等）購買商業醫療保險險種，保險公司對保險主體發生保險承保范圍內的事故進行責任賠償，具體賠償范圍根據險種來確定，必需的診療費用、藥品費用、住院服務費用是在其賠償范圍內的。第二種保險關系衍生出了保險代理人與保險主體之間的關系。保險代理人為了與保險主體之間建立良好的個人關系，拓展今后的保險業務范圍，有時會利用自己的專業保險知識幫助其獲取更多的保險賠償。在商業醫療保險中，產生過度醫療愿望的主體主要是醫療機構和出險人本人。

1.從醫療機構來說，對于出險人病情或事故的醫療診斷，應采取何種醫療技術、藥品、服務，具有完全的信息優勢。醫療機構基于利益驅動，存在提供過量診療的傾向，還可能誘導出險人產生額外需求的動機。

2.從出險人自身來說，希望通過醫療機構得到身體康復的目的，也會希望對于非保險責任事故范圍內的身體其他疾病進行便利治療。

因此，在治療期間，基于共同的利益，醫療機構和出險人相互配合。出險人要求醫療機構所提供費用盡可能壓縮自負部分，對可通過醫療保險補償部分則不會進行限制；相應地，醫療機構只要實現治療目的，更傾向采取過度診療的做法，從而獲取在醫療保險中的最大利潤。醫療機構采取過度醫療，從醫療保險中所獲得的費用，其實是對社會財富的一種轉移，把保險賠償費用從社會資產中轉移到醫療機構內部。

本文主要研究當醫療機構、保險主體、保險代理人為各自利益目的，產生默契，互相配合，在診療過程中，采取過度的醫療診治措施，開出過量的診療藥品，提供過度的醫療服務，從而導致醫療費用虛增，商業醫療保險賠償虛增的做法下，保險公司如何采取有效措施進行防控。

1.從保險主體方面進行防控。一是建立保險主體的健康數據庫資料。在保險主體購買醫療保險時，保險公司會要求其進行健康檢查。保險公司對經查核后的檢查結果應以數據的形式建立個人健康數據庫。二是及時核查出險人的保險責任事故。當保險主體一旦出險，應及時報保險公司，保險公司應及時出險，對出險人的事故情況進行具體了解。三是聘請專業人士對出險人的事故情況進行合理有效的醫療診斷，并善意告知出險人。此外，根據出險人入險時建立的個人健康數據，較為清晰的分開保險責任事故和非保險責任事故的界限。出險人若是要求醫療機構對其采取便利治療，保險公司不負擔除保險責任事故以外的費用賠償。

2.從醫療機構方面進行防控。一是建立與各醫療機構的穩定聯系，包括與醫療機構溝通、與醫生溝通，及時準確了解醫療機構對出險人提供的診療技術、藥品、服務是否得當。另一方面，與醫療機構一起，實現出險人的健康數據資料共享。出險人入險時建立的個人健康資料，在現在“互聯網+”的時代，保險公司可嘗試投資開發這一方面的數據庫資源。這樣，醫療機構既能對出險人的健康數據溯源了解，節約某些身體檢查的時間和費用，更快做出正確的診療判斷；保險公司也能通過數據庫資料隨時查核醫療機構的診療進度和做法，調控醫療保險費用。

3.加強對保險代理人的內部管理。保險代理人是保險公司的內部員工，他的薪酬獎勵很大一部分來自個人的保險業績。保險公司進行有效的內部管理、培訓，應樹立保險代理人正確的工作價值觀，要求保險代理人認知與投保人的共同保險欺詐行為是短利行為，應基于工作的長遠發展，做好與投保人的溝通工作，引導投保人采取正確合理的診療措施。保險公司應建立科學的獎懲制度，把醫療保險是否存在過度診療納入對保險代理人的綜合評定項目中。對保險代理人與投保人的溝通引導工作開展得好的情況予以獎勵；與投保人存在惡意勾結事實的，應根據懲罰制度進行處理。

醫療保險費用的控制離不開政府的力量。

國家應建立和完善醫療保險法律環境，并做好機構建設。醫療保險目的是讓公民享有必要的醫療服務，而不至于承受過重的家庭經濟負擔。保險的初衷是“人人為我，我為人人”。醫療機構、出險人、保險代理人因其自身的利益驅動，相互配合采取過度醫療診治，從中獲得不當得利，顯然違背保險產生的初衷。我國應向其他先進國家學習，以立法的形式，建立健全關于保險詐欺等法律制度，加強防控醫療保險乃至其他險別的欺詐行為。

此外，國家還可成立由保險、醫療等行業專家，類似保監會、審計局等職能的組織，對于醫療機構開展定期、不定期的監查。發現過度醫療屬實的醫療機構，要求限期改正；對其負責人采取問責制，從而促使醫療機構內部建立過度醫療查核制度。

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