鏈式專案管理在糖尿病足患者延續護理中的應用研究

藺虹麗

·臨床研究·

鏈式專案管理在糖尿病足患者延續護理中的應用研究

藺虹麗

目的： 探討鏈式專案管理在糖尿病足患者延續護理中的應用效果。方法： 選擇2013年9月～2014年8月就診于我院的首發糖尿病足患者50例為對照組，采用常規管理；選擇2014年9月～2015年8月就診于我院的首發糖尿病足患者50例為試驗組，采用鏈式專案管理，比較兩組糖尿病足患者干預前后各相關指標的差異性。結果： 試驗組糖尿病足患者干預后糖尿病足部護理知識評分、糖尿病足部護理行為評分、護理滿意度評分高于對照組(P<0.05)，干預后1年內因糖尿病足惡化再入院率、壞疽及截肢率均低于對照組 (P< 0.05)。結論： 將鏈式專案管理應用于糖尿病足患者的延續護理中，能顯著提高該類患者的疾病自護知識與自護行為能力，降低病情惡化風險，提高護理滿意度。

糖尿病足；鏈式管理；專案管理；延續護理

糖尿病做為內分泌代謝系統的常見病種，近年來呈現出發病率逐步遞增的特征，隨之而來的是糖尿病并發癥對我國民眾生活質量的影響也日趨顯著。糖尿病足是糖尿病患者嚴重慢性并發癥的主要類型之一[1]，國外調查數據表明，糖尿病足的護理與管理不當，已成為導致患者截肢后果的主要病因[2]，其致殘致死性已形成全球性公共衛生威脅[3]，并做為重大公共衛生難題日益引起人們的關注與重視[4]，采取積極的干預措施促使該類患者正確主動地采取足部自我護理行為，對于解決該衛生難題意義重大[5]。足部護理知識與技能是糖尿病足患者有效實施足部自護的基礎所在，科學的管理模式與積極的健康教育則是提高該類患者知識與技能水平的有效途徑[6]。糖尿病足患者病程的長期性，使得該類患者一般僅于癥狀急性發作期接受住院治療，其它時間則多采取社區與居家康復模式，故而有必要探討在當前醫院醫療資源極為緊張的現狀下，如何將該類患者的醫院專科照護有效延續至社區與家庭的適宜管理方式。本研究嘗試采用鏈式專案管理模式對糖尿病足患者實施干預，獲得較滿意干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年9月～2014年8月就診于我院的首發糖尿病足患者50例為對照組，其中男22例，女28例；平均年齡(50.66±9.14)歲；選擇2014年9月～2015年8月就診于我院的首發糖尿病足患者50例為試驗組，其中男23例，女27例；平均年齡(51.88±8.92)歲。患者均符合糖尿病足診斷標準(第一屆全國糖尿病足學術會議擬定)[7]。兩組糖尿病足患者在性別、年齡、干預前糖尿病足部護理知識評分、干預前糖尿病足部護理行為等方面的比較差異均無統計學意義，(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規管理，試驗組實施鏈式專案延續護理，具體實施方法如下：

1.2.1 延續管理的總體框架采取鏈式管理模式 構建醫院專科護士-社區護士-患者的鏈式延續管理模式，即在患者出院后，醫院責任護士將患者及其檔案移交至相應的社區衛生服務機構，社區護理人員接受醫院糖尿病專科護士的專項培訓，共同制訂延續管理方案，并于接收患者后對其實施直接延續管理，在必要時尋求醫院專科護士的支持。醫院專科護士、社區護士及患方在鏈式管理中均有各自特定的角色與職責要求。醫院專科護士為糖尿病足患者鏈式延續管理的頂層，主要負責編寫社區護理人員糖尿病足延續管理培訓方案、教材并實施培訓，編寫與制作患者版專項教育教材，患者專案信息的初步建檔與檔案向社區的交接，與社區護理人員協作制訂專案延續管理方案，并于延續護理全程中動態監控社區護理人員延續管理行為，在各環節及時做出指正和糾偏，同時于必要時(接到社區護理人員聯合干預申請)與社區護理人員聯合直接介入糖尿病足患者的延續管理。社區護理人員經糖尿病足延續管理專項培訓并考核合格后，完成患者版專科教育教材的實體化處理(紙質宣傳冊印刷、光盤錄制、微信群上傳等)以及專用微信群的構建與管理等，對其管轄范圍內的患者實施護理評估，向醫院專科護士提交評估個案報告，共同制訂管理方案，社區護理人員負責方案的具體落實，當面對自身專業能力無力解決的延續護理問題時，及時向醫院專科護士發出聯合干預申請，安排好具體干預時間并完成聯合干預。患者及其家屬在醫院專科護士、社區護士的引導下，配合延續護理工作安排，如實提供基本信息，在約定的訪視時間接受訪視，密切關注微信群等遠程延續護理工具動態，學習糖尿病足護理知識與技能并加以實踐，完成本研究所需各項評價量表、調查項目的填寫與信息提供。

1.2.2 各護理對象的延續管理采取專案管理模式 以糖尿病足患者延續護理為護理專案，實施患者信息專案建檔、患者狀態專案評估、專案延續管理方案制訂與落實、專案延續管理效果評價與持續改進等一系列專案延續管理工作。(1)患者信息專案建檔。由患者住院期間責任護士負責患者入組后的信息專案建檔，含出院后長期居住地址、本人及近親屬聯絡方式、教育經歷、家庭功能、糖尿病足評估資料、糖尿病疾病控制進展等基本與專科信息。(2)患者狀態專案評估。使用本項目特制的糖尿病足患者延續護理評估單對患者延續護理全程實施動態化專案評估，了解與記錄患者糖尿病足疾病癥狀、糖尿病足護理知識、糖尿病足護理行為等狀態。(3)專案延續管理方案制訂與落實。依據專案評估結果，甄別專案護理問題，確認最佳專案管理方向與方式，制訂并落實專案管理方案。專案管理主要含3個方向：①治療方向。以血糖控制不佳者為例，面對面了解患者用藥、飲食控制、運動促進等方面的現狀，發現自我管理缺陷，引導患者認識缺陷項目、缺陷后果，共同協商制訂缺陷彌補方案。②健康行為方向。采取多元化(如食物模具、圖文對照宣傳冊、專題講座視頻、微信群教育信息推送等)、多途徑(面對面或遠程護患對話、同伴教育、并發癥模擬體驗活動、糖尿病足知識與技能競賽等)教育模式，指導患者及其家屬掌握與理解糖尿病、糖尿病足控制方面的健康行為類型與實施方式，并提供面對面、電話、微信等多種健康行為咨詢渠道。③監測方向。通過面對面、光碟播放、微信視頻推送等方式提供血糖與足部情況自我監測方式講解與真人示范。(4)專案延續管理效果評價與持續改進。采用即刻回饋與反復回饋方式評估專案延續護理效果，動態評價護理對象干預全程中疾病現狀、疾病認知、疾病管理行為等狀態，實時評價患者護理問題的改善效果，及時更新專案管理方案并落實以實現持續改進。

1.3 評價指標

1.3.1 糖尿病患者足部護理知識和足部護理行為的評價指標 選擇糖尿病(成人)足部護理知識評價量表(中文版)[8]對兩組入選者實施干預前后糖尿病日常足部護理與檢查、趾甲修剪與鞋型選擇、足部皮膚干燥處理與足部問題處理6個維度合計24個條目的評價，答對1條目賦1分，答錯則賦0分，總分值在0～24分，分值越高，表明該患者糖尿病足部護理知識水平越高。選擇糖尿病足部護理行為評價量表(中文版)[9]對兩組入選者干預前后進行雙腳檢查、鞋子內部檢查、泡腳、洗腳及洗腳后腳趾間隙擦干等5項足部護理行為落實情況的評價，各條目賦分范圍1～8分，分別代表評價對象回憶既往7 d(未生病)內對上述各足部護理行為加以落實的天數，分值越高，表明該患者糖尿病足部護理行為越好。

1.3.2 護理效果的評價指標 比較兩組患者干預后1年內因糖尿病足惡化再入院率、壞疽及截肢率、患者的護理滿意度評分，滿意度總分為100分，分數越高表示越滿意。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后糖尿病足部護理知識與護理行為評分比較(表1)

表1 兩組患者干預前后糖尿病足部護理知識與護理行為評分比較(分

注：兩組患者護理干預前后糖尿病足部護理知識評分、護理行為評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組糖尿病足患者干預后護理效果比較(表2)

表2 兩組糖尿病足患者干預后護理效果比較 例(%)

2.3 兩組患者對護理工作滿意度評分比較(表3)

表3 兩組患者對護理工作滿意度評分比較(分

3 討 論

糖尿病足是糖尿病患者最為嚴重的常見并發癥之一[10]，該類患者除于急性發作期接受短期的住院治療外，其余時間均需在居家環境中以良好的糖尿病足部護理行為來控制疾病，而其良好足部護理行為的獲得離不開醫院專科護理人員的院外持續關注與全面到位的健康教育干預，但我國醫院醫療資源的緊缺現狀成為制約醫院專科護理人員長期全覆蓋性延續護理服務發展的瓶頸，且這種情況在短時期內難以獲得有效解決。基于醫院專科延續護理供給與糖尿病足患者延續護理需求之間的差距性，本研究嘗試采用鏈式專案管理模式對糖尿病足患者實施干預，研究結果顯示，試驗組糖尿病足患者干預后糖尿病足部護理知識評分、糖尿病足部護理行為評分、護理滿意度評分均高于對照組，干預后1年內因糖尿病足惡化再入院率、壞疽及截肢率均低于對照組(P<0.05)，取得較滿意干預效果。

采用鏈式專案管理模式對糖尿病足患者實施延續護理，具備提高該類患者糖尿病足部護理知識與護理行為的積極效應。護理工作者雖已對糖尿病足患者的延續護理管理重要性有所認識，但限于現有醫院醫療資源的緊缺性，僅能以常規延續護理模式向該類患者提供定期的電話隨訪，且管理內容、方式及記錄較流于粗糙表面化，導致管理效果不盡如人意。本研究將鏈式專案管理模式引入至試驗組糖尿病足患者的延續護理活動之中，綜合利用了鏈式管理在節省醫院護理資源、發揮社區護理力量的干預優勢和專案管理多渠道、多方位、多角度、程序化干預的優勢，以鏈式管理框架幫助醫院專科護士從直接面對患者實施延續護理的冗雜工作中解脫出來，使其能夠集中精力完成高質量的社區護士培訓和延續管理教育教材的精編，為社區護士充分利用其自身崗位便利條件(地域性便利、場所性便利、信息性便利)向試驗組糖尿病足患者提供高專業化、全覆蓋性的健康教育與自護管理；而專案管理所提供的嚴謹的建檔-評估-計劃-落實-評價-改進干預模式，則以信息建檔環節完成護患干預關系的初步鏈接，以評估環節保障干預措施的有的放矢，以計劃環節提升干預行為的有序性，以落實環節保證干預的實效性，以評價環節維持干預行為的靈活調整性，以持續改進環節推動干預質量的循環式上升。基于鏈式管理與專案管理所具備的上述管理優勢，故而能夠指向較為理想的延續管理效果，表1所示，試驗組干預后的糖尿病足護理知識與護理行為評分均高于對照組。

采用鏈式專案管理模式對糖尿病足患者實施延續護理，可顯著降低該類患者病情惡化風險[10]，提高護理滿意度。糖尿病足患者在醫院安全度過疾病急性期后，便需轉入家庭治療，而糖尿病足護理對專業性的要求較高，這使得該類患者在居家休養期發生病情惡化的風險較高。常規延續護理雖然也提供了一定的專業護理指導性支持，但定期電話隨訪的方式無論是支持強度還是支持深度均較為薄弱，無力完全滿足糖尿病足居家護理高專業化專科支持的需求。本研究采用鏈式專案管理模式對試驗組糖尿病足患者實施延續護理，由醫院專科護士完成社區護士糖尿病足延續護理專項培訓，然后再由社區護士以專案管理模式完成對患者的直接延續護理，可實現社區護士在醫院專科護士指導下的高專業化直接干預，通過社區護士多元化干預方式保證對試驗組患者實施持續性、高強度、高頻次、計劃性、動態化的專業知識指導與技能提升支持，克服既往定期電話隨訪在實時性、全面性、深度化及可視性等方面的干預低效或無力性缺陷，成為提高試驗組糖尿病足患者足部護理知識與行為能力不可或缺的助力，有利于幫助試驗組糖尿病足患者以全面的足部護理知識支持科學有效的足部護理行為的長期到位落實，從而阻斷糖尿病足惡化進程，提高疾病控制效果。表2所示，試驗組患者干預后1年內因糖尿病足病情惡化的再入院率和壞疽截肢率均低于對照組。表3所示，試驗組干預后對延續護理的滿意度評分高于對照組。試驗組所接受的鏈式專案延續護理管理模式，患者與社區護理人員之間始終維持著高頻次、近距離的互動關系，護理信息的交流頻繁高效，護理問題的發現及時準確，護理解決策略的制訂與落實動態靈活，護理效果的評價直觀可視，護理關懷的傳遞與接收暢通無隙，護理的結局優化優質，故而能夠獲得較高的滿意度評價。

[1]陳 燕，牛魏魏.以羅伊適應模式為指導的護理程序對老年 0 級糖尿病足患者的應用效果評價[J]． 蚌埠醫學院學報，2015，39(9)：1275-1287.

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[8]朱偉燕，樓青青． 糖尿病知識量表漢化及在杭州市區三甲醫院糖尿患者群中的調查[D]．杭州: 浙江大學，2010．

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(本文編輯 崔蘭英)

Research on application of chain project management in the continuous nursing of diabetic foot patients

LIN Hong-li

(Affiliated Hospital of Henan Province Chinese Medicine Research Institute,Zhengzhou 450004)

Objective:To discuss the effect of application of chain project management in the continuous nursing of diabetic foot patients.Methods:Selected 50 cases of diabetic foot patients (first attack) treated in our hospital in the period from September 2013 to August 2014 and they were took as control group, routine management was offered to the control group;selected 50 cases of diabetic foot patients (first attack) treated in our hospital in the period from September 2014 to August 2015 and they were took as experimental group, chain project management was offered to the experimental group;and then the patients from these two groups were compared in difference of related indexes before and after intervention.Results:After intervention, the patients from experimental group had higher scores of diabetic foot nursing knowledge, diabetic foot nursing behavior, and nursing satisfaction than those from control group (P<0.05), and within one year after intervention, the patients from experimental group had lower readmission rate, gangrene and amputation rate due to disease progression than those from control group (P<0.05).Conclusion: Through application of chain project management in the continuous nursing of diabetic foot patients, it could obviously improve the self-cursing knowledge and abilities, reduce the disease deterioration risk, and improve the nursing satisfaction of these patients.

Diabetic foot;Chain management;Project management;Continuous nursing

450004 鄭州市 河南省中醫藥研究院附屬醫院內分泌科

藺虹麗:女，本科，主管護師

2016-10-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.003