中外院前急救服務(wù)體系比較與建議

陳歡

(武漢市急救中心，湖北 武漢 430021)

中外院前急救服務(wù)體系比較與建議

陳歡

(武漢市急救中心，湖北 武漢 430021)

目的：探討中國(guó)院前急救服務(wù)體系建設(shè)。方法：通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)體系的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析比較國(guó)內(nèi)外院前急救服務(wù)模式的現(xiàn)狀。結(jié)果：我國(guó)目前院前急救服務(wù)體系較為獨(dú)特，在經(jīng)濟(jì)性、高效性、規(guī)范性方面與國(guó)外尚有差距。結(jié)論：加強(qiáng)可行性研究，盡快與發(fā)達(dá)國(guó)家接軌，加強(qiáng)我國(guó)院前急救體系建設(shè)與改革步伐，提高院前急救服務(wù)能力。

院前急救； 服務(wù)體系； 模式

發(fā)生于2015年11月3日的“南航急救事件”，不僅引發(fā)社會(huì)關(guān)注，專家也普遍認(rèn)為，這一事件已經(jīng)為我國(guó)院前急救制度建設(shè)敲響了警鐘。中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)李宗浩認(rèn)為，這次事件看起來(lái)是個(gè)體案例，但卻反映出院前急救體制機(jī)制、科學(xué)技術(shù)和人文理念方面都存在很大問題。有關(guān)部門需要站在更高的層面上推進(jìn)改革，完善體系制度建設(shè)[1]。

1 國(guó)內(nèi)情況

1.1 基本情況

由于歷史、國(guó)情、文化的原因，更由于政府投入不足甚至零投入的原因，中國(guó)的城市急救中心的建設(shè)模式五花八門，樣種繁多，占主流的有獨(dú)立型、院前型、依托型、指揮型4種模式；近年來(lái)，又出現(xiàn)了三警統(tǒng)一型等非主流模式。即使在同一個(gè)主流模式內(nèi)，由于地域的差異，以及政府重視程度、當(dāng)?shù)刂鞴懿块T和急救中心領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)知程度的不同，運(yùn)作方式也各司其道，莫衷一是[2]。

中國(guó)院前急救為衛(wèi)生行政部門主管，機(jī)構(gòu)屬于公有制，從業(yè)人員主要為醫(yī)生承擔(dān)。極少數(shù)地區(qū)開始探討單純急救車轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，由非專業(yè)人員承擔(dān)。中國(guó)院前急救模式較獨(dú)特，不同于其他國(guó)家與地區(qū)。

1.2 研究情況

對(duì)院前急救模式的選擇便成為急救醫(yī)療體系建設(shè)的首要問題,對(duì)此關(guān)注重視理所當(dāng)然,深入研究更是大有可為。體制與模式是院前急救醫(yī)療體系建設(shè)中由來(lái)已久的問題,可以說(shuō)從急診學(xué)科誕生那天起這個(gè)問題就爭(zhēng)論不休,在歷次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)或較大的急救學(xué)術(shù)活動(dòng)中都要將此列為一個(gè)單獨(dú)的征文題目,并在會(huì)上分組討論[3]。如2001年11月在北京舉行的中國(guó)急救醫(yī)學(xué)發(fā)展國(guó)際研討會(huì)，探討適合中國(guó)的院前急救模式成為重要內(nèi)容。許多發(fā)達(dá)國(guó)家專家獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。世界衛(wèi)生組織顧問、美國(guó)專家Michael J.VanRooyen博士也介紹了國(guó)際上兩種急救模式，英-美模式的理念是“將病人帶給醫(yī)生”。而法-德模式的理念則是“將醫(yī)生帶到現(xiàn)場(chǎng)的病人”。并認(rèn)為中國(guó)屬于英-美模式。其后國(guó)內(nèi)的研究多圍繞地區(qū)間不同模式優(yōu)缺點(diǎn)的比較。至于中國(guó)屬于何種模式，或應(yīng)該采取國(guó)際上何種模式的研究比較少。

2 發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)院前急救模式

按照主管部門、急救機(jī)構(gòu)性質(zhì)和從業(yè)人員，發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)院前急救模式可以從以下幾種類別進(jìn)行歸納比較。

2.1 主管部門

白色模式：衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)院前急救工作,如英國(guó)、加拿大卑詩(shī)省。紅色模式：消防部門負(fù)責(zé)院前急救工作,如日本、香港。聯(lián)合模式： 以衛(wèi)生部門為主導(dǎo)的與消防部門共同承擔(dān)的組織形式,如法國(guó)、德國(guó)。

2.2 急救機(jī)構(gòu)性質(zhì)

公有制：院前急救機(jī)構(gòu)所有權(quán)屬于國(guó)家或地區(qū)。如英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、日本等。

私有制：院前急救機(jī)構(gòu)所有權(quán)屬于私人。如西澳大利亞州、美國(guó)部分州。政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)方式，簽訂合約，由私人機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

2.3 從業(yè)人員

醫(yī)生與醫(yī)療輔助人員形式，通常所說(shuō)的法-德模式，以法國(guó)為例，主要由醫(yī)生執(zhí)行急救任務(wù)的急救中心院前急救電話為15，主要由醫(yī)療輔助人員承擔(dān)院前急救任務(wù)的消防局電話為18，大多數(shù)院前急救服務(wù)由消防部門承擔(dān)。

院前急救機(jī)構(gòu)中沒有醫(yī)生，急救人員為醫(yī)療輔助人員。從事危重病醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)的由醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)。如英國(guó)、美國(guó)、加拿大、香港等。

3 中外院前急救模式比較中概念的差異

中國(guó)院前急救服務(wù)體系必須解決怎樣建設(shè)和建設(shè)什么樣體系的重要問題，建設(shè)什么樣體系就是本文所說(shuō)的模式。實(shí)際上，針對(duì)急救醫(yī)療服務(wù)其“模式”一詞有2種含義：一是指急救的觀念，即“模式是人們認(rèn)識(shí)和解決某類問題的哲學(xué)思想和方法論”，是一種思想觀念、理念或指導(dǎo)思想，如：國(guó)際上兩種模式的方法，這種意義上的急救模式被稱為“急救醫(yī)療服務(wù)模式”。二是指院前急救體系的組織方式。

國(guó)內(nèi)所說(shuō)的院前急救型、單純指揮型等急救模式實(shí)際上指的是第二種，即組織方式；與國(guó)際模式所定義的內(nèi)涵不一致，不能進(jìn)行比較。

3.1 研究側(cè)重點(diǎn)不同

在院前急救服務(wù)體系中，中國(guó)院前急救模式研究圍繞急救調(diào)度指揮中心組織形式展開，與急救站組成一個(gè)機(jī)構(gòu)的就是院前急救型；單獨(dú)成立則為指揮型；急救調(diào)度和現(xiàn)場(chǎng)急救都交由一個(gè)醫(yī)院來(lái)承擔(dān)則為依托醫(yī)院型；如果與警察、消防合并則為三警統(tǒng)一型。其核心問題是怎樣建設(shè)及建設(shè)的主體問題。政府為主導(dǎo)、投入大，多半屬于獨(dú)立型；有的個(gè)別城市，特別是縣市一級(jí)，甚至政府零投入，多半建設(shè)依托醫(yī)院型；還有的城市政府投入相對(duì)不足的，只能因地制宜選擇建設(shè)指揮型。

發(fā)達(dá)國(guó)家與地區(qū)院前急救模式中側(cè)重點(diǎn)，則是急救人員資質(zhì)問題，不同人員資質(zhì)急救的比較研究。英-美模式僅有醫(yī)療技術(shù)員和醫(yī)療輔助人員；法-德模式，不僅有醫(yī)療技術(shù)員和醫(yī)療輔助人員，還有急救醫(yī)師、麻醉醫(yī)師參與。很少有研究急救調(diào)度指揮中心組織形式的。其實(shí)質(zhì)是中國(guó)處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展時(shí)期，經(jīng)費(fèi)投入問題沒有很好解決。而發(fā)達(dá)國(guó)家與地區(qū)，具有強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，經(jīng)費(fèi)投入通過(guò)稅收、捐贈(zèng)等不同形式得到保障，并通過(guò)法律的形式得以固化與強(qiáng)化。

3.2 評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)不同

國(guó)際上對(duì)兩種類型的院前急救模式的優(yōu)劣爭(zhēng)論甚大。但對(duì)不同急救醫(yī)療服務(wù)體系，特別是對(duì)涉及到不同社會(huì)運(yùn)行中的需求和文化這種體系進(jìn)行比較的研究很少，如哪種體系運(yùn)行效果更好？為什么好？許多急救專家指出：沒有“黃金”急救醫(yī)療體系, 也沒有“黃金”時(shí)限和“黃金”技能，急救醫(yī)療體系應(yīng)該是靈活的，能根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥馇闆r進(jìn)行調(diào)整。判定一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系是否好壞，通過(guò)績(jī)效管理收集分析該體系各項(xiàng)指標(biāo)，從嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)學(xué)觀念來(lái)看，有兩類衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效指標(biāo)：一是衛(wèi)生資源指標(biāo)，如投入的人力和經(jīng)費(fèi)，二是衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)。也有衛(wèi)生專業(yè)人員和研究人員認(rèn)為還有第三項(xiàng)指標(biāo)即效果與公平。

4 對(duì)中國(guó)院前急救服務(wù)體系建設(shè)的幾點(diǎn)建議

有效院前急救服務(wù)體系的目標(biāo)是提供通用的搶救，也就是每個(gè)需要急救的人都能享受到這種服務(wù)。我國(guó)現(xiàn)有院前急救服務(wù)能力已難以滿足經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展的實(shí)際需要，特別是縣市及農(nóng)村地區(qū)十分突出，解放思想、加快院前急救體系建設(shè)步伐勢(shì)在必行。

就具體的方式方法來(lái)看，筆者認(rèn)為目前中國(guó)院前急救服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該以以下幾個(gè)方面為重點(diǎn)。

1)建綱立制，制訂和完善全國(guó)性的院前急救相關(guān)法律、法規(guī)。通過(guò)法制化進(jìn)程，明確和規(guī)范院前急救體系的責(zé)、權(quán)、利和發(fā)展方向等問題。

2)加強(qiáng)院前急救體系改革的可行性研究。應(yīng)成立專門機(jī)構(gòu)，對(duì)我國(guó)院前急救體系建設(shè)中的資金投入、隊(duì)伍建設(shè)、硬件設(shè)施、制度建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面進(jìn)行全面調(diào)研，同時(shí)加強(qiáng)和加快院前急救事業(yè)的規(guī)劃，統(tǒng)籌安排我國(guó)院前急救體系改革，滿足人民群眾需求。

3)理清和規(guī)范院前急救工作職能，盡快實(shí)行分級(jí)調(diào)度，對(duì)不屬于院前急救職責(zé)范圍但群眾有強(qiáng)烈需求的任務(wù)如轉(zhuǎn)院、出院等，盡早引入商業(yè)化運(yùn)作。

4)在較大城市學(xué)習(xí)借鑒英國(guó)和加拿大卑省院前急救服務(wù)模式，大力發(fā)展醫(yī)療輔助人員，院前急救醫(yī)生作為技術(shù)骨干，只在少量非常緊急情況出車；鄉(xiāng)鎮(zhèn)院前急救只配備醫(yī)療輔助人員，不配備醫(yī)生。

5)學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，在我國(guó)有條件的地區(qū)大力發(fā)展院前空中急救，提高院前急救和應(yīng)急救援工作效率。

[1]胡浩,彭卓,仇逸.衛(wèi)計(jì)委回應(yīng)“南航急救事件”：正調(diào)查核實(shí)情況 [N].大河報(bào), 2015-12-01(A10).

[2] 呂傳柱．中國(guó)院前急救的標(biāo)準(zhǔn)化問題[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(8)：571～572．

[3] 武秀昆.急救醫(yī)療體系建設(shè)中的體制與模式問題[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2012,26(12)：21～23.

[編輯] 一凡

2017-01-18

陳歡(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事院前臨床急救工作，506606990@qq.com。

R197.1; R459.7

A

1673-1409(2017)08-0054-03

[引著格式]陳歡.中外院前急救服務(wù)體系比較與建議[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2017，14(8)：54～56.