一例以耳部癥狀為首發的恙蟲病患者的護理

林星星 盧華蘋

浙江大學附屬第二醫院 浙江省杭州市 310009

一例以耳部癥狀為首發的恙蟲病患者的護理

林星星 盧華蘋

浙江大學附屬第二醫院 浙江省杭州市 310009

探討臨床少見的以耳部癥狀為首發的恙蟲病病人的護理，進行癥狀的觀察、藥物治療及護理、預防并發癥、心理護理。早期確診、積極對癥治療、嚴密病情觀察、細致護理是治療恙蟲病的關鍵。同時使護理人員了解恙蟲病疫情，提高護理質量。

恙蟲?。蛔o理

恙蟲病 (tsutsugamushi disease)又名叢林斑疹傷寒 (scrub typhus)，是由恙蟲病立克次體(rickettsia tsutsuga- mushi，Rt)引起的急性傳染病，系一種自然疫源性疾病，嚙齒類為主要傳染源，傳播媒介為恙螨幼蟲。本病起病急，有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結大等臨床表現。臨床表現多樣、復雜，并發癥多，臨床誤診率高達47%[1]。臨床表現一般為突然起病、發熱、叮咬處有焦痂或潰瘍、皮疹、局部淋巴結及肝脾腫大等。其中以耳部癥狀為首發癥狀的病例,臨床上容易誤診為耳科系統疾病。很多部分地區因醫務人員的認識不足而使該病成為“發熱待查”的常見病因[2]。現將1例反常癥狀出現的恙蟲病報告如下：

1 臨床資料

患者，女，54歲。因無明顯誘因下發現右耳三角窩一水泡樣物，稍痛，水泡裂開后出現耳痛6天，加重1天后發熱，體溫最高達39.8℃，當地醫院就診，予以住院治療，予以頭孢曲松抗感染、甲強龍抗炎等治療，右耳痛稍好轉，體溫仍反復升高40℃，患者為求進一步診治來我科急診就診，急查血常規(全血)：白細胞計數4.7×109/L、中性粒細胞百分比89.6%， C反應蛋白(血清)：C-反應蛋白88.7mg/L，門診擬“右耳痛待查”收入院?；颊卟〕痰?天出現散在紅色皮疹，累積胸腹部、背部及四肢，隱蔽處有焦痂伴破潰。查體：心肺聽診無異常，顏面潮紅，咽充血，扁桃體無腫大。入院后患者自訴一直居住在當地農村且在半個月前曾在田間作業，而后出現耳部不適癥狀，后經感染科會診，考慮恙蟲病原體感染，予以舒普深2g Q8H聯合米諾環素100mg Q12h抗感染，其中米諾環素首量加倍，同時監測血、尿常規，血生化。病程中患者神志清、精神較差，飲食、睡眠較差，大小便正常，體重無明顯變化?；颊咦≡捍_診后給予對癥處理，及時用藥，精心護理。同時注意保護肝、腎、心等重要臟器,維持水、電解質平衡，防治并發癥。經過治療患者住院時間12天，痊愈出院。

2 護理

2.1 高熱的護理

患者入院后要立即妥善安置協助臥床休息，嚴密觀察體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，正確記錄，及時報告。指導患者飲水3000mL/d，如出汗較多，體液丟失過多，及時報告主管醫生予及時補充電解質，避免出現電解質紊亂的情況。另外，高熱后出汗多者要及時更換衣服，注意保暖。根據病情酌情采取物理降溫或藥物降溫。密切觀察患者用藥反應、脈搏、呼吸、血壓和面色的變化，如有異常，立即通知醫師處理。

2.2 皮膚的護理

焦痂和潰瘍的護理關鍵是預防繼發感染。由于焦痂多出現在身體比較隱蔽的部位，因此，每班交接班時及處理焦痂前都要動態評估傷口及全身皮膚情況，觀察皮疹的性質、形態、分布及消長情況，焦痂與潰瘍的形狀、部位、大小，以及是否繼發感染等。指導患者在皮膚瘙癢時可用手輕輕拍打皮膚，而不可用力搔抓。焦痂周圍每日用2%碘酒燒灼后再用75%酒精脫碘，潰瘍面以過氧化氫溶液清洗后用慶大霉素濕敷或遵醫囑給予爐甘石涂擦。同時要保護焦痂周圍皮膚的清潔干燥，保持床單位清潔干燥，穿著柔軟純棉的衣服，每日用溫水擦身。做好宣講告知患者不可強行撕脫痂皮，讓痂皮自行脫落。此個案患者，出院時焦痂均已脫落，無并發傷口感染。

2.3 并發癥的護理

恙蟲病可損害肝、肺、腎、腦、心臟從而引起相關臟器的并發癥[3]。發病時間越長，有效抗病原治療時間越長，并發器官功能損害越明顯，發生多器官功能損害以至衰竭的機會越大，病死率越高[4]。如出現肝功能損害時，盡量臥床休息，避免下床活動，進食清淡易消化飲食，禁煙禁酒，避免服對肝臟有損害的藥物，并按醫囑使用降酶、護肝、抗感染等藥物。如出現心肌損害時，絕對臥床休息，在床上解大小便，嚴格控制補速度和補液總量，防止心力衰竭的發生；對呼吸困難的患者應半臥位休息，給予吸氧。如出現支氣管肺炎，要保持病房內空氣流通，控制輸液速度，避免肺水腫的發生，給予霧化吸入,定時翻身扣背，鼓勵咳嗽咳痰，必要時給予吸痰。同時在護理病程中做好有效的溝通，主動傾聽患者的主訴，有無咳嗽咳痰、呼吸困難，頭痛頭暈等癥狀，觀察心率，心律的變化，并及時復查肝功能，腎功能等實驗室指標。

2.4 用藥護理

在用藥過程中，要密切觀察患者有無消化道癥狀，如惡心、嘔吐等。恙蟲病原體在不同地區、不同區間的抗原性有較大差異,對人的致病力也不相同,故各區域的發病率、復發和病情輕重也很不一致[5]。因此要根據實際情況選擇抗生素，在用藥過程中注意滴速不宜過快，避免空腹用藥，防止胃腸道反應；嚴重肝病患者不能使用，用藥期間定期檢查肝功能；其他反應如厭食,陰道炎,頭暈或呼吸困難，皮疹，瘙癢等要及時匯報醫生，對癥處理。

2.5 心理護理

護理過程中醫務人員提供心理支持，有利于病情康復。由于患者突然急性起病，且對恙蟲病防治知識缺乏了解，對疾病的未知、擔心預后，在確診病情后應立即向患者介紹恙蟲病有效的治療方案和成功病例，樹立患者及家屬的信心。因患者同時伴有發燒、皮疹、焦痂，精神偏軟，比較焦慮，責任護士應及時解釋安慰和鼓勵，告知患者及家屬該病治愈后可獲得持久的免疫力，消除患者的焦慮情緒，同時在護理的過程中向患者講解每項化驗、治療、護理的目的，可使患者積極配合治療。

3 討論

通過對此個案的學習可以發現人們普遍存在對恙蟲病知識的缺乏，田間勞作時因未能扎緊衣袖及褲口，甚至將小孩帶到田間，使恙螨得以在人體較隱蔽的部位生長繁殖。臨床上應做好宣教避免在草地上坐臥及在雜草灌木上晾曬衣服，野外作業時，應束緊袖口、領口及褲腳口，身體外露部位涂擦避蚊劑，野外作業回來后，應立即更衣洗澡。恙蟲病在臨床上多數病人就診被延誤。所以在臨床上護士可以通過護理而進一步的學習，從而正確掌握該病的特點，用豐富的知識和技能對患者進行有針對性的護理，能有效的促進患者的康復。

[1]趙春菱,楊振,饒麗霞等.誤診疾病數據庫2005-2012年單病種誤診文獻研究：恙蟲病[J].臨床誤診誤治,2015,28(04):1-4.

[2]肖二輝,康誼,魏君鋒等.374例不明原因發熱患者病因分析[J].中華傳染病雜志,2014,32(06):349-352．

[3]李奕龍.恙蟲病致多系統多臟器損害48例臨床分析[J].廣西醫學,2011,33(11):1529-1530.

[4]廖云珍，葉曉光，卓樹洪.恙蟲病200例的臨床救治[J].廣東醫學,2013,34(05):735-737．

[5]BraberA,van Zanten AR.Unravelling post-ICU mortality：predictors and causes of death[J].Eur J Anae sthesiol,2010,27(05):486-490.

（通訊作者：盧華蘋）

文章來源2191035@zju.edu.cn