高血壓腦出血術后并發肺部感染的臨床分析

徐林聰　周文科

【中圖分類號】R472.74 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）02--01

高血壓腦出血術后患者病情危重，均入住NSICU；由于存在不同程度的意識障礙，加上手術治療本身使機體的防御功能遭到進一步打擊，患者免疫力下降以及需要留置各種管道，因此，術后患者并發癥較多且常見[1]，其中以肺部感染為最常見[2，3]。一旦發生肺部感染，則會導致腦組織進一步缺血缺氧，加重原有病情，延長住院時間，影響患者預后[3]。因此，預防及控制肺部感染就顯得十分必要。本研究回顧性收集我科2015年1月—2016年6月共213例高血壓腦出血術后患者的臨床資料，針對此類患者的肺部感染特點、對患者的影響及危險因素進行分析，并總結相關防治措施。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院神經外科2015年1月—2016年6月共213例高血壓腦出血術后患者作為研究對象，其中男119例，女94例，年齡20-79歲，平均57.86歲，其中基底節區出血111例，丘腦出血62例，小腦出血21例，腦室出血11例，腦葉出血8例，其中出血破入腦室者125例；所有患者入院后CT掃描證實腦出血并達到手術指征，均急診在全麻下行開顱手術清除血腫，出血破入腦室者放置腦室外引流。肺部感染的診斷參照中華人民共和國衛生部《醫院感染診斷標準》。1.2統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。單因素分析時，計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用c2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 肺部感染發生情況

213例高血壓并腦出血患者發生肺部感染147例，感染率為69.01%，127例感染（86.4%）發生于入院3天內，氣管插管超過24小時的患者共161人，其中發生肺部感染者125人，感染率為77.64%。使用呼吸機超過6小時的病人共104人，其中發生肺部感染者85人，感染率為81.73%。痰培養共培養細菌74株，依次為肺炎克雷伯桿菌26株（35.14%），鮑曼不動桿菌16株（21.62%），金黃色葡萄球菌12株（16.22%），銅綠假單胞桿菌6株（8.11%），大腸埃希菌6株（8.11%），肺炎鏈球菌4株（5.41%），流感嗜血桿菌、陰溝腸桿菌、粘質沙雷氏菌、念珠菌各1株（5.41%）。

2.2 單因素分析

結果顯示有意義的相關因素有11個，分別為：吸煙、COPD病史、術前GCS、出血量、術前嘔吐及誤吸、氣管插管時間、氣管切開、帶呼吸機時間、放置胃管時間、低蛋白血癥、住NSICU時間。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析差異有統計學意義的因素導入以肺部感染為因變量的Logistic回歸分析，結果篩選出6個獨立危險因素，分別為術前GCS、氣管插管時間、帶呼吸機時間、出血量、低蛋白血癥、胃管留置時間。見表3。

3.討論

肺部感染是腦出血術后常見的并發癥，本組資料顯示腦出血術后感染率為69.01%，國外有報導腦出血后保守治療患者肺部感染發生率為18%[3]，遠低于本研究結果，可見術后患者更容易出現肺部感染；其因素眾多，首先，達到手術指征的病人一般出血量較多、意識障礙程度較深，其次，手術治療本身使機體的防御功能遭到進一步打擊，最后，患者術后需要留置各種管道以及進行侵入性操作；因此，術后患者比無手術患者更容易出現肺部感染。

本研究顯示86.4%的肺部感染發生于入院3天內，腦出血病人大多存在術前因意識障礙嘔吐及誤吸；同時嘔吐物中的酸性胃液對支氣管黏膜有一定的破壞作用，兩者的作用是造成肺炎形成的第一步；術后病人因仍存在短時間意識障礙，需放置胃管進行腸內營養供應，而胃管的置入導致食管括約肌的解剖完整性喪失及括約肌的功能失調，從而造成胃液及胃內容物的反流，有研究表明，由于胃酸抑制劑的應用，胃部細菌滋生，并沿胃管向上遷徙到咽部[4]，從而誤吸入肺內。要早期識別出存在吞咽困難的病人，進行口腔定時清潔，如應用氯已定漱口液等；定時清潔口腔可以明顯降低口咽部革蘭陰性菌的定植[5]。

氣管插管與氣管切開均屬于侵入性操作，也是腦出血術后肺部感染的重要因素。作為一種侵入性操作，改變了自然的呼吸通道，避開了鼻腔黏膜對空氣的過濾，大大增加了細菌隨呼吸進入肺內的機會；而氣管導管的氣囊處又容易藏匿細菌，在一定條件可向下呼吸道移行，一項對照研究表明，使用可沖洗氣管切開套管引流氣囊上的潴留物可有效降低部分細菌在該部位的定植，減少肺部感染發生率；同時，人工氣道建立后反復的吸痰又會損傷氣管黏膜，破壞氣道本身的防御屏障。因此，對于昏迷程度輕、自主呼吸良好的病人應盡早拔除氣管插管，減少物理損傷；對于昏迷較重及痰多病人盡早氣管切開，改善通氣；吸痰護理時應嚴格按照正規操作步驟進行，動作輕柔，盡可能減輕對氣道的物理刺激。

自主呼吸弱甚至無自主呼吸的患者需要呼吸機輔助呼吸，而機械通氣也是造成肺部感染的重要因素，本組研究數據顯示，使用呼吸機超過6小時的病人肺部感染率達到81.73%，國外的兩項調查顯示機械通氣后肺部感染的發生率分別為83%和76.9%，和本結果相似。呼吸機相關性肺炎之所以發生率高，主要是因為呼吸機向肺內吹氣過程中將上呼吸道及氣管套管上粘附的細菌吹向下呼吸道，且如果氣體缺乏濕化，會損傷支氣管纖毛，使排痰能力進一步下降。所以，呼吸機管路要及時更換消毒，避免細菌滋生，使用呼吸機時應將氣體足夠濕化。

肺部感染對腦出血患者的預后有一定影響，合并肺部感染組病死率為28.57%，非感染組死亡率為22.72%，兩組比較差異無顯著性（c2值=0.700，P=0.403），但肺部感染患者住NSICU時間明顯延長（感染組平均時間10.41±5.50天，非感染組平均時間4.27±3.07天），兩組比較差異有統計學意義（t=10.39，P=0.000）；考慮肺部感染后由于肺部通氣、換氣障礙，造成機體供氧不足，腦水腫加重，意識障礙進一步加深，形成惡性循環，延長住院時間。也有研究顯示，感染可通過增強炎癥級聯反應和廣泛激活淋巴細胞，導致二次神經損傷，加重原有病情。

綜上，腦出血術后肺部感染發生率高，感染后影響整個病程及預后；其中，較大出血量及較深的意識障礙程度、術前嘔吐及誤吸、術后進行的侵入性操作是其發生的危險因素；因此，應熟知各個危險因素，做好應對工作，盡可能減少術后肺部感染的發生，改善患者預后。

參考文獻

[1] Kumar S， Selim MH， Caplan LR. Medical complications after stroke[J]. Lancet Neurol，2010，9：105–118.

[2] Ji R， Wang D， Shen H， et al. China National Stroke Registry（CNSR） Investigators. Interrelationship among common medical complications after acute stroke：pneumonia plays an important role [J]. Stroke，2013，44（12）：3436—3444.

[3] Hinduja A， Dibu J， Achi E， et al. Nosocomial infections in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Am J Crit Care，2015，24（3）：227-231.

[4] Guilherme F， Gomes， Julio C， et al. The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia [J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2003，6（3）：327-333.

[5] Gosney M， Martin MV， Wright AE. The role of selective decontamination of the digestive tract in acute stroke [J]. Age Ageing，2006，35（1）：42-47.