口腔頜面外科患者經鼻氣管插管鼻部壓瘡情況的前瞻性調查

楊悅來，茅越麗，俞蕾蕾，黃 瑤

·短篇論著·

口腔頜面外科患者經鼻氣管插管鼻部壓瘡情況的前瞻性調查

楊悅來，茅越麗，俞蕾蕾，黃 瑤

目的 了解口腔頜面外科患者經鼻氣管插管所致鼻部壓瘡的發生情況，并探討其和壓瘡風險評估量表的關系。方法 通過文獻回顧和專家咨詢設計調查問卷，并對162例重癥監護室口腔頜面外科經鼻氣管插管患者進行前瞻性的Braden量表評分和鼻部壓瘡情況調查，其中鼻部壓瘡情況主要包括壓瘡發生率、壓瘡部位和壓瘡分期。采用SPSS17.0軟件包對數據進行非參數檢驗，以P<0.05為檢驗水準。結果 患者鼻部壓瘡的發生率為19.1%，主要發生部位為鼻翼部，壓瘡分期以Ⅱ期為主。鼻部壓瘡發生情況和Braden評分無關。結論 口腔頜面外科患者經鼻氣管插管所致鼻部壓瘡的發生率較高，傳統壓瘡風險評估工具能否適用于器械性壓瘡的預測還有待進一步研究。

鼻部壓瘡； 口腔頜面外科； 氣管插管； 傷口

醫院獲得性壓瘡一直是住院患者特別是重癥監護室患者的一項嚴重并發癥，2011年，衛生部醫院三級評審將防范和減少壓瘡作為患者十大安全目標之一[1]。近年來護理人員對于傳統容易發生壓瘡的部位(如骶尾部、足跟、髖部等)關注度高，但對于醫療器械相關性壓瘡(medical device-related pressure ulcers，MDRPU)的重視度不高[2]。MDRPU是因必需的醫療設備持續壓迫皮膚或黏膜或潛在組織所致的局限性損害，通常損害部位和所接觸的設備形狀一致[3]。由于MDRPU常發生在皮下脂肪較少的部位，一旦發生若無及時處理則進展迅速[4]。2014年歐洲壓瘡顧問小組指出MDRPU已經占據了非常高的比例，值得引起重視[5]。頭頸部是MDRPU最常見的發生部位，經鼻氣管插管所致的鼻部壓瘡是MDRPU的主要類型之一[6]。口腔頜面外科患者由于手術時間長、手術部位特殊性等原因，術中通常需接受經鼻氣管插管干預[7]，而鼻部壓瘡是這類患者圍監護期壓瘡預防與管理中容易被忽視的要點。目前關于MDRPU特別是鼻部壓瘡的報道還較少，對于MDRPU的深入分析有利于醫務人員了解高危人群，制定相應的管理方案。因此，本研究旨在調查口腔頜面外科患者圍監護期經鼻氣管插管鼻部壓瘡的發生情況，并探索其和壓瘡風險評估之間的關系。

資料與方法

1 研究對象

采用方便抽樣的方法前瞻性調查了2015年1月～2015年6月上海某三級甲等醫院外科重癥監護室連續收治的口腔頜面外科患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)術中接受經鼻氣管插管干預；(3)神志清醒；(4)知情并同意參與本次研究。排除標準：(1)基礎鼻部壓瘡；(2)麻醉蘇醒后拔除鼻插管。采用觀察性研究定量變量的公式進行樣本量的計算，當相對誤差為10%～20%時，需要樣本量為104～385例，最終共納入患者162例。

2 方法

2.1 研究工具 (1)通過文獻回顧和專家咨詢，由研究者自行設計一般資料問卷，包括：①一般人口學資料，如年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)；②臨床資料，如診斷、手術類型、手術時間、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、鼻插管類型、氣道給氧方式；③鼻部壓瘡情況，如是否發生鼻部壓瘡、壓瘡部位、壓瘡面積和壓瘡分期；(2)壓瘡危險程度評估工具，采用Braden量表表示[8]。Braden量表目前已在世界上多數醫療機構中應用，經測試信度和效度良好[9]。包括感覺、活動、潮濕、運動能力、營養、摩擦和剪切力6個變量。總分6～23分，得分越低表示發生壓瘡的風險越高。經過15例患者的預調查，修改調查問卷中語義模糊或不易理解的條目，形成最終的調查問卷。

2.2 資料收集方法 (1)術前訪視時向所有符合標準的潛在患者解釋研究目的、意義，征得同意后簽署知情同意書；(2)由統一培訓的2名調查員進行患者一般資料問卷和Braden量表調查；(3)一般資料問卷和Braden量表在入監護室當天完成填寫，若患者出現鼻部壓瘡則完成鼻部壓瘡情況填寫；(4)填寫完畢后，調查員檢查問卷的完整性和有效性，若發現有空缺或遺漏，當場補全。

2.3 壓瘡診斷和監測方法 醫療器械相關性壓瘡是因必需的醫療設備持續壓迫皮膚或黏膜或潛在組織所致的局限性損害。當調查員發現患者鼻部皮膚鼻插管處出現由持續受壓引起的局部損壞時，則判斷為發生鼻部壓瘡，并進一步填寫壓瘡分期、壓瘡部位和壓瘡面積等信息。

2.4 壓瘡分期標準 根據美國壓瘡顧問小組推薦的最新壓瘡分期[10]，Ⅰ期：完整的皮膚下出現局部不可變白的紅色；Ⅱ期：表皮及部分真皮組織缺失，表現為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，也可表現為表皮完整或破開(破裂)的滿含血清的水皰；Ⅲ期：全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼、肌腱或肌肉；Ⅳ期：全皮層缺失，并包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現，常有潛行、坑道的存在；懷疑深部組織損傷：潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現充血的水皰；無法分期：全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及(或)有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在傷口基底。

3 統計學處理

結 果

1 本組患者的一般情況

最終共調查口腔頜面外科患者162例，年齡18～79歲，平均27.8歲；其中男性60例(36.6%)，女性102例(63.4%)；62.3%的患者(101例) BMI 正常，16.7%的患者(27例)BMI<18.5，屬營養不良，21%的患者(34例)BMI≥24，屬超重；APACHEⅡ評分2～11分，平均(5.32±2.22)分。患者術前診斷中，頜骨畸形76例，顱頜面創傷13例，口腔惡性腫瘤57例，頸部惡性腫瘤16例；手術時間1.3～14.8h，平均(5.19±2.12)h；25.3%(41例)采用直管型鼻插管，74.7%(121例)采用彎管型鼻插管；65.8%(107例)采用人工鼻的方式進行氧氣吸入，34.2%(55例)采用氧氣面罩。患者術前的壓瘡風險評估顯示，Braden量表評分11～18分，平均(16.1±1.48)分。

2 鼻部壓瘡發生情況

19.1%(31例)出現了鼻部壓瘡,壓瘡面積0.05～2.0cm2。壓瘡分期以Ⅱ期為主，分別為Ⅰ期4例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例，懷疑深部組織損傷3例。患者發生鼻插管性壓瘡的部位以鼻翼部為主，70.9%(22例)發生在鼻翼，19.4%(6例)發生在鼻中隔，9.7%(3例)發生在鼻梁。

3 Braden評分和鼻部壓瘡發生的關系

將壓瘡發生情況和Braden評分進行非參數檢驗，結果顯示鼻部壓瘡是否發生和Braden評分無關，Z=-1.616，P=0.106。

討 論

1 口腔頜面外科患者經鼻氣管插管鼻部壓瘡發生情況

口腔頜面外科患者由于手術部位的特殊性，為了保證氣道的通暢性，通常采用經鼻氣管插管。管道固定直接壓迫鼻部皮膚，加上患者鼻部皮膚潮濕、分泌物、術后感覺受限、溝通不便等原因，受壓鼻部長時間處于低灌注或缺血狀態，容易造成鼻部壓瘡[11]。本研究調查結果顯示，經鼻氣管插管所致的鼻部壓瘡發生率為19.1%，主要發生在鼻翼部，壓瘡分期以Ⅱ期為主。由于鼻部皮膚結構的特殊性，鼻部壓瘡的主要表現為水皰樣改變、全層皮膚破損、疼痛甚至感染，和文獻報道的情況基本一致[11-13]。鼻部壓瘡的發生情況不容樂觀，不僅對患者的生活質量造成影響，嚴重時還將延長患者的ICU住院時間，增加醫療費用[14]。鼻部壓瘡發生后，由于護理人員缺乏有效的干預方案，通常采用簡單的傷口清潔作為處理方法，可能無法達到有效管理鼻部壓瘡的目的[12]。目前，ICU護理人員對傳統壓瘡的重視度相當高，管理者也制定了相應的壓瘡預防和管理方案，定期展開人員培訓，在傳統壓瘡的防治上取得了長足的發展。但MDRPU這一特殊類型的壓瘡很容易被忽視，ICU護理人員對于MDRPU的了解和重視度還有待進一步提高，在臨床實踐中需加強對傷口管理者進行相關知識和技能的培訓，增強其預防MDRPU發生的意識[3,15]。

2 重視ICU經鼻氣管插管患者鼻部壓瘡的風險評估

風險評估是預防壓瘡發生中最重要的環節之一，也是ICU護士的主要職責之一。通過風險評估，可以對高危鼻部壓瘡患者采取個體化的預防措施，如使用新型硅膠軟體鼻插管、及時調整鼻插管固定的位置和方向、預防性使用水膠體敷料等。科學、有效、便捷的風險評估使得醫護人員能夠充分利用醫療資源，最大程度降低器械性壓瘡的發生可能。在傳統壓瘡的風險評估方面，Braden量表被證實對于ICU患者傳統壓瘡的預測效果最好[16]。但本次研究結果顯示，Braden評分和鼻部壓瘡的發生無關。李艷梅等[17]進行的MDRPU案例分析報告也指出，MDRPU與壓瘡評分風險無較強相關性，可發生在極高危、高危、中危和低危的任何階段。但美國學者一項針對ICU患者所有類型器械性相關壓瘡的調查表明，當患者發生器械性壓瘡時，再發生任何一種壓瘡的可能性增加2.4倍[12]。研究結果的不一致可能和研究對象以及器械性壓瘡的類型不同有關。由于Braden量表評估的內容未涉及器械類型、器械材質、器械固定方法、患者手術時間等和器械性壓瘡發生可能相關的危險因素，因此，傳統壓瘡的風險評估量表，如Braden量表是否適用于器械性壓瘡患者的風險評估還有待進一步研究。

3 口腔頜面外科患者經鼻氣管插管鼻部壓瘡的護理

2014年《壓瘡預防快速參考指南》特別強調了有關MDRPU的內容，指出MDRPU的預防勝于治療[5]。有研究指出，通過循證的方法將一系列安全有效的護理干預措施進行集合，采用集束化護理的方法進行口腔頜面外科患者鼻部器械性壓瘡的管理，有利于器械相關性壓瘡的預防[18]，包括三級壓瘡監控網絡的建立、風險評估和預警、壓力的重新分布、保護皮膚完整性、加強健康教育等。其中緩解與重新分布壓力是關鍵環節，醫護人員需確保醫療器械型號正確，且佩戴合適，避免過度受壓；每天至少兩次檢查醫療器械下方和周圍的皮膚組織有無壓力相關損傷的跡象[5]。已有部分干預性研究結果顯示預防性使用新型敷料(如水凝膠敷料、美皮康敷貼)、改進鼻插管固定方法、改良鼻插管固定材料等方法能夠改善鼻部受壓情況，減少鼻部壓瘡的發生[11,14,19]。未來需要更多高質量的隨機對照研究來證明預防和護理鼻部壓瘡的有效方案。

4 小結與展望

口腔頜面外科患者經鼻氣管插管所致鼻部壓瘡的發生率約為19%，需引起圍監護期護理人員的重視，加強開展預防和管理MDRPU的培訓。傳統壓瘡風險評估工具能否適用于MDRPU的預測還有待進一步研究。未來可以進一步深入了解圍監護期護理人員對于鼻部壓瘡預防的知識、態度和技能情況，為管理者制定器械性壓瘡的干預方案提供參考。

[1] 中國醫院協會.三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)[M].北京:人民衛生出版社,2011:33-34.

[2] Black JM,Cuddigan JE,Walko MA,et al.Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients[J].Int Wound J，2010,7(5):358-365.

[3] 王娟,張嵐.醫療設備相關壓瘡的發生原因及預防研究進展[J].護理學雜志,2015,30(7):100-102.

[4] Apold J,Rydrych D.Preventing device-related pressure ulcers: using data to guide statewide change[J].J Nurs Care Qual，2012,27(1):28-34.

[5] European Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure Ulcer Treatment & Prevention,2014 Quick Reference Guide[EB/OL]．http://www.epuap.org/guidelines/quick-reference-guide-2014-edition-translations/,2016-10-14/2017-03-02.

[6] Makic MB.Medical device-related pressure ulcers and intensive care patients[J].J Perianesth Nurs,2015,30(4):336-337.

[7] 方舒東,朱也森,徐輝,等.右美托咪定用于重癥監護室病房正頜外科術后留置氣管插管患者的鎮靜[J].中國新藥與臨床雜志,2012,31(8):454-457.

[8] Braden BJ.The Braden scale for predicting pressure sore risk: reflections after 25 years[J].Adv Skin Wound Care,2012,25(2):61.

[9] 張聰聰,吳欣娟.老年患者壓瘡評估工具研究進展[J].中國護理管理,2009,9(4):41-43.

[10] Dunk AM,Carville K.The international clinical practice guideline for prevention and treatment of pressure ulcers/injuries[J].J Adv Nurs,2016，72(2)：243-244.

[11] 周徐慧,周加倩.水膠體敷料改善經鼻氣管插管鼻部壓瘡的應用[J].中華老年口腔醫學雜志,2015,13(4): 212-214,252.

[12] Coyer FM,Stotts NA,Blackman VS.A prospective window into medical device-related pressure ulcers in intensive care[J].Int Wound J,2014,11(6):656-664.

[13] Chendrasekhar A,Moorman DW,Timberlake GA.An evaluation of the effects of semi-rigid cervical collars in patients with severe closed head injury[J].Am Surg,1998,64(7):604-606.

[14] 古文珍,林麗婷,黃秋雨,等.兩種經鼻氣管插管固定法預防頜面部手術患者鼻部壓瘡的效果觀察[J].現代臨床護理,2014,13(10):21-23.

[15] 朱文芳,范湘鴻,陳秋香,等.重癥監護病房非骨隆突部位壓瘡原因分析和護理對策[J].中華護理雜志,2009,44(10):915-916.

[16] 李曉青,朱艷萍.4種評估表對ICU患者壓瘡預測能力的比較研究[J].現代醫學,2010,38(6): 616-619.

[17] 李艷梅,張紅梅,孫紅.醫療器械相關性壓瘡案例分析與風險管理[J].護理管理雜志,2015,15(2):137-138,147.

[18] 石應實.3M黏著性棉布伸縮包帶“Y”型固定法固定經鼻氣管插管對鼻部壓瘡及舒適度的影響[J].護理學報,2014,21(12):50-52.

[19] 方歲妹,朱桂菊,劉曉新.集束化護理在醫療器械相關性壓瘡中的應用效果[J].醫學理論與實踐，2015,28(15):2088-2089.

(本文編輯： 黃利萍)

Prospective investigation on the occurrence of nasal pressure sores inducedby nasotracheal intubation in patients with maxillofacial surgery

YANGYue-lai1，MAOYue-li1，YULei-lei1，HUANGYao2

(1.Department of Intensive Care Unit,Ninth Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China; 2.Department of Wound Healing,Ninth Hospital Affiliated to Medical Collegeof Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China)

Objective To investigate the situation of nasal pressure sores induced by nasotracheal intubation in patients with maxillofacial surgery in intensive care unit,and to explore its relationship with Braden score. Methods The investigation questionnaire was constructed on the basis of literature review and expert consultation.Totally 162 patients with maxillofacial surgery were prospectively investigated with Braden score and the situation of nasal pressure sores,including the rate,site and stage. The data was analyzed by nonparametric test using SPSS 17.0 software package. Results The incidence rate of nasal pressure sores was 19.1%,mostly on the wing of nose. The main classification of the pressure sores was stage Ⅱ. Interestingly,Braden score was not related to the rate of nasal pressure sores. Conclusion This study indicated that the incidence rate of nasal pressure sores induced by nasotracheal intubation was high in patients with maxillofacial surgery in intensive care unit. What’s more,more researches were needed to explore the predicting effectiveness of pressure sore risk assessment tools on assessing medical device-related pressure sores among ICU patients.

nasal pressure sores; maxillofacial surgery; tracheal intubation; wound

200011 上海，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院重癥監護室(楊悅來，茅越麗，俞蕾蕾)，創面修復科(黃瑤)

黃瑤，E-mail: 13801834661@126.com

1009-4237(2017)04-0273-03

R 782

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.009

2016-01-25)