早期宮頸癌患者保留生育功能手術的現況研究

宋倩琳 李杰 高建華

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。據估算，全世界每年新發病例達500 000，死亡病例275 000[1]。在我國2015年的新發病例數為98 900例，其中45歲以下的有29 700例，預計死亡病例數達30 500例[2]。宮頸癌的年輕化趨勢給臨床提出了更高的挑戰，如何保留年輕患者的生育功能成為臨床診療的熱點和難點。本文通過回顧近年來國內外的最新研究進展，對早期宮頸癌患者保留生育功能手術的適應證、具體治療方案及預后和妊娠結局進行綜述。

一、早期宮頸癌患者保留生育功能手術的適應證

Dursun等[3]在其他學者的基礎上總結了根治性宮頸切除術適應證：(1)希望保留生育功能。(2)年齡<40歲。(3)診斷為宮頸浸潤癌，腫瘤原發于宮頸。(4)FIGO分期Ia1合并LVSI，Ia2，Ib1。(5)腫瘤直徑<2 cm。(6)陰道鏡或者MR確定腫瘤局限于宮頸。(7)無盆腔淋巴結和(或)遠處轉移。(8)除外特殊病理類型，如神經內分泌腫瘤。

在我國，郎景和院士等[4]提出以下標準：(1)希望保留生育能力。(2)沒有其他生育能力受損的臨床證據。(3)FIGO分期為Ia2—Ib1。(4)腫瘤直徑<2 cm。(5)無明顯宮旁或宮體擴散。(6)局限于宮頸外口，未達宮頸管上方及未累及內口。(7)無明顯淋巴轉移。(8)謹慎地選擇宮頸腺癌。(9)并不除外隨著資料的積累，上述指征可能會有變化的可能。

根據最新2016年NCCN指南[5]，推薦早期宮頸癌保留生育功能的治療方案如下。(1)FIGO IA1期，無淋巴血管間隙受侵犯(LVSI)：宮頸錐切(推薦切緣3 mm內無殘留病灶，若切緣陽性，則再次行錐切或宮頸切除)。(2)FIGO IA1期，伴LVSI或IA2期：宮頸錐切(切緣陰性，切緣3 mm內無殘留病灶；若切緣陽性，則再次行錐切或宮頸切除)，并同時行盆腔淋巴結切除術；或RT。(3)FIGO IB1期：RT，同時切除盆腔淋巴結。對后兩種情況可以選擇性行腹主動脈旁淋巴結取樣(2B證據)，考慮行前哨淋巴結定位(2B證據)。其中特別指出，保留生育功能手術僅適用于腫瘤直徑<2 cm，小細胞神經內分泌腫瘤和騙微腺癌不適合行保留生育功能手術。

二、早期宮頸癌患者保留生育功能手術的臨床演進

Aburel等[6]于1957年提出保留生育功能的早期宮頸癌手術治療方法，其手術方法為切除宮頸保留宮體但未對術后進行隨訪觀察。Dargent等[7]于1994年報道了腹腔鏡聯合陰式廣泛宮頸切除術(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT)即腹腔鏡下盆腔淋巴結切除(laparoscopic pelvic lymphadenectomy,LPL)聯合經陰道根治性宮頸切除術(vaginal radical trachelectomy,VRT)并成功使患者足月妊娠。Smith等[8]與1997年在傳統的廣泛子宮切除術的基礎上修改并提出經腹根治性宮頸切除術(abdominal radical trachelectomy,ART)。經過臨床多年的發展及演進，目前臨床主要應用的手術方式包括經陰道宮頸根治性切除術(VRT)、經腹根治性子宮頸切除術(ART)、腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(LRT)、機器人輔助的腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(RRT)。

1.經陰道宮頸根治性切除術(VRT)：1994年Dargent等[7]率先提出經陰道根治性子宮頸切除術(vaginal radical trachelectomy，VRT)治療IA2-IB1期宮頸癌患者，是早期宮頸癌患者臨床手術方式的一次改革。該手術通過陰道進行手術操作，避免了對盆腔其他組織及器官的損傷，但提高了手術難度，對術者要求較高，且操作空間狹窄手術視野暴露困難，使手術難度增加。Shepherd等[8]進行的病例研究表明，VRT術后復發率為2.5%，對于嚴格選擇手術適用證的患者，RH與RT的預后并無差異。

2.經腹根治性子宮頸切除術(ART)：Smith等[9]于1997年在傳統的廣泛子宮切除術的基礎上修改而提出經腹根治性宮頸切除術(abdominal radical trachelectomy，ART)，即經腹部完成盆腔淋巴結切除術及宮頸切除，該術式為了保證切除足夠范圍的宮旁組織，先切斷子宮動脈，待切除宮頸下段、陰道上段和宮旁組織后，再吻合子宮動脈。國內也有部分學者提出保留子宮動脈上行支的根治性宮頸切除術，不僅保留子宮體的血供，也同時保證了與卵巢血管溝通不受影響。Yao等[10]提出了“中二術式”即保留子宮動脈上行支的同時，使用聚丙烯網片與主韌帶、骶韌帶斷端相連，完成骶主韌帶結構重建，從而維持子宮的正常生理解剖位置，減少子宮脫垂的可能。避免了在切除子宮主韌帶、骶韌帶及宮旁組織等之后造成的解剖生理結構的破壞。該手術經腹部施行，相較于其他類型手術，其能良好的暴露手術野便于臨床醫師掌握，但其手術創傷較大，使患者住院天數延長，術后炎性粘連風險高。根據Pareja等[11]進行的Meta分析研究得出其術后復發率，死亡率分別為3.8%，0.4%，與RH相比較無差異。

3.腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(LRT)：顧名思義，腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(laparoscopic radical trachelectomy，LRT)即其操作均在腹腔鏡下完成，即解決了陰式手術視野暴露不全的缺點，又解決了腹式手術創傷大的風險，及住院時間長的缺點。但其所有操作均在腹腔鏡下進行，術中并發癥發生的風險增加，手術難度相對增大，對術者的臨床技法及經驗要求更高，需要較長的學習曲線。根據對140例患者行LRT術后的統計結果顯示，總體復發率為2.9%[12]。

4.機器人輔助的腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(RRT)：2008年，Persson等[13]首先報道了達芬奇機器人輔助的根治性宮頸切除術(The Da Vinci Robot-assisted radical trachelectomy，RRT)，描述了2例IB1期的宮頸腺癌患者，術中保留了子宮動脈上行支，手術時間為387分鐘和358分鐘。機器人動作精準，在游離血管神經及組織，減少損傷等方面擁有獨特優勢，有利于保持術區正常生理解剖結構，更好地保留生育功能，但機器人手術設備昂貴，患者需承擔較高的費用，且對術者要求更高，普及尚待時日。術后患者5年無瘤生存率及腫瘤特異性生存率可達87.4%和88.7%[14]。由于總體手術例數較少，對其預后及妊娠結局的統計可能存在較大偏倚，但其無可替代的優勢將成為未來發展的趨勢。

三、早期宮頸癌患者保留生育功能手術的預后及妊娠結局

Plante等[15]對根治性宮頸切除術術后的患者進行隨訪，其術后1年內妊娠率在37%～61%，證明其可達到有效的妊娠。Boss等[16]研究顯示，在術后患者中只有25%～30%嘗試妊娠，其主要原因是擔心妊娠會促使宮頸癌復發，因此，尚需要進行大量工作加強術后患者心理輔導。魏麗慧等[17]對53例進行保留生育功能手術的患者進行隨訪，26例有妊娠計劃的患者中9例(34.6%)共11次妊娠，均為自然受孕，其中足月分娩6次(54.5%)，早產2次(18.2%)，新生兒平均出生體重為(2 912.5±771.4)g，目前健康存活。RT術后的患者妊娠風險要明顯高于普通妊娠者，其主要影響妊娠結局的風險包括早、晚期流產，早產，胎盤早剝，前置胎盤，絨毛膜羊膜炎等。其發生原因與術后失去宮頸的天然屏障作用，逆行性感染發生風險增加，改變了子宮正常解剖生理結構等密切相關。鑒于此，Keiko等[18]提出RT術后患者如若妊娠均應視為高危妊娠，并進行規范化管理。在孕18～28周時每2周產檢1次，全面評估機能適當進行環扎，應用無毒性抗生素預防減少絨毛膜羊膜炎感染風險等手段，提高活產率。

四、臨床展望

綜上所述，宮頸癌年輕化的趨勢對臨床無疑是新的挑戰，首先應增強防癌觀念，普及宮頸癌篩查，做到一級預防。對于早期宮頸癌患者，應謹慎選擇手術方式，在不造成生存威脅的前提下盡量提高患者的生活質量。特別是對于年輕有生育要求的患者，根據目前研究顯示宮頸癌FIGO分期為Ia2—Ib1且腫瘤直徑<2 cm的進行根治性宮頸切除術術后生存率與根治性子宮切除術相比無差異，同時其妊娠率得到肯定。對于腫瘤直徑>2 cm的仍需大量臨床隨機對照試驗進行驗證。宮頸癌的發生發展是多因素，多步驟的結果，阻止其年輕化趨勢將成為未來很長一段時間的臨床奮斗目標，醫學的最終目的是怎樣更好的生活，而不僅僅是生存。

1 Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global Cancer Statistics CA Cancer J Clin,2011,61:69-90.

2 Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015.CA Cancer J Clin,2016,66:115-132.

3 Dursun P,Leblanc E,Nogueira MC.Radical vaginal trachelectomy(Dargent's operation):A critical review of the literature，Cancer Surgery,2007,33:933-941.

4 沈鏗,郎景和,楊佳欣,等.腹腔鏡陰式廣泛性子宮切除術治療早期子宮頸癌的臨床分析.中華婦產科雜志，2006,41:222-225.

5 NCCN.NCCN Guidelines Version1.2016[S].Panel Members Uterrine Neoplasms http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/uterine.pdf.

6 Aburel E.Sub-corporeal extended colpohysterectmy in therapy of incipient cancer.C R Soc Fr Gyncol,1957,27:237-243.

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8 ShepherdJH,Milliken DA.Conservative surgery for carcinoma of the cervix.Clin Oncol(R Coll Radiol),2008,20:395-400.

9 Smith JR,BDC,Corless DJ,et al.Abdominal radical trachelectomy:a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma.Br J Obstet Gynaecol,1997,104:1196-1200.

10 Yao T,Mo S,Lin Z.The functional reconstruction of fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for early stage cervical carcinoma.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,151:77-81.

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15 Plante M,Renaud MC,Francois H,et al.Vaginal radical trachelectomy:an oncologically safe fertility-preserving surgery.An updated series of 72 cases and review of the literature.Gynecol Oncol,2004,94:614-623.

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17 魏麗慧,姚遠洋,王悅等.早期宮頸癌保留生育功能治療后腫瘤和妊娠結局的多中心研究.中國婦產科臨床雜志,2013,1:4-7.

18 Keiko E,Mizuki T,Mika F,et al.Obstetric outcomes of patients undergoing total laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer.Gynecologic Oncology,2013,131:83-86.