子午流注納甲法針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱臨床研究

樊留博,江毅卿,王靈芝,劉瑩瑩,劉寶華

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子午流注納甲法針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱臨床研究

樊留博1,江毅卿1,王靈芝1,劉瑩瑩1,劉寶華2

(1.溫州醫科大學附屬臺州醫院,臺州 317000;2.溫州醫科大學附屬第二醫院,溫州 325035)

目的 觀察應用表面肌電圖(sEMG)評價子午流注納甲法針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床療效。方法 將52例腦卒中后痙攣性偏癱患者隨機分為治療組和對照組,每組26例。兩組均采用常規康復訓練治療,治療組在此基礎上采用子午流注納甲法針刺治療,對照組采用常規循經取穴針刺治療。兩組均每日治療1次,15次為1個療程。治療2個療程后,分別對兩組治療前后步行能力、肌張力、臨床神經功能缺損程度、下肢運動功能及平衡功能進行評定,并采集與分析表面肌電圖信號。結果 兩組治療后Holden功能步行分級和改良Ashworth分級與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后Holden功能步行分級和改良Ashworth分級與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。兩組治療后NDS、FMA、BBS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。且治療組治療后NDS、FMA、BBS評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后sEMG中H/M max指標與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.01)。結論 子午流注納甲法針刺配合康復訓練能明顯緩解腦卒中后痙攣性偏癱患者的肌張力,提高患者日常生活活動能力。

針刺療法;時間針灸學;子午流注;納甲法;中風后遺癥;偏癱;肌痙攣;康復訓練

痙攣性癱瘓是腦卒中后嚴重的后遺癥,臨床上常見上肢呈屈曲痙攣狀態、下肢呈伸展痙攣狀態,況且這種痙攣常不能穩定在一個有益的水平上,容易發展成為嚴重的痙攣狀態,使患者出現疼痛,影響肢體的隨意運動,造成關節攣縮,影響站立平衡和日常生活能力,肢體痙攣狀態成為后遺癥中最棘手的問題,是腦卒中康復的核心和難點[1-3]。能否有效地抑制痙攣,進而誘發部分分離運動,是提高康復效果的關鍵。所以早期客觀評價痙攣的存在和嚴重程度,給予積極的治療對患者的功能康復至關重要。

在眾多的治療痙攣性偏癱的療法中,越來越多的針灸臨床報道為緩解肢體痙攣積累了豐富的經驗,針灸療法已經被證實對腦卒中后肢體痙攣有顯著療效,而且操作方便、經濟,且較少受時間、場所、設備、藥品等外在因素的影響,無不良反應[4-5]。

筆者通過表面肌電圖(surface electromyogra- phy, sEMG)評價子午流注納甲法針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱患者26例,并與常規循經取穴針刺治療26例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

52例腦卒中后痙攣性偏癱患者均為2012年7月至2015年12月浙江省臺州醫院及溫州醫科大學附屬第二醫院住院患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組26例。兩組患者性別、年齡、病程及卒中類型比較,差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中相關標準,并經頭顱CT或MRI檢查確診;②經改良Ashworth評定均存在不同程度下肢肌張力增高;③病情穩定,不伴有意識障礙、癡呆及失語癥;④簽署知情同意書或委托家屬代簽知情同意書。

1.3 排除標準

①不符合上述納入標準;②有嚴重認知障礙、失語或伴有嚴重心肺疾病的患者。

2 治療方法

兩組均給予常規康復訓練治療,主要包括軀干活動訓練、雙橋及單橋訓練、協助完成由仰臥至坐位的轉換訓練、坐站轉換訓練、站立平衡訓練、患側下肢負重及日常生活活動能力的康復訓練等。

2.1 治療組

采用子午流注納甲法針刺治療。以十二經脈肘膝以下的66個特定經穴為基礎,以時間變化為依據,根據氣血流注、盛衰開闔的道理,運用陰陽、五行變化,天干、地支所司,臟腑、經脈所主,逐日按時開穴,計時間以當地時間為準。然后再循經選取健側穴位,采用以獨取陽明經穴為主,輔以太陽、少陽之法,取肩髃、曲池、外關、合谷、髀關、伏兔、足三里、懸鐘、解溪、申脈。于每日辰時或巳時納甲法取穴,采用蘇州醫療用品廠有限公司出品的0.35 mm×40 mm毫針,進針用迎隨補瀉法,行針用提插捻轉平補平瀉法,雙側肢體均進行針刺,開穴針刺后不起針,再循經選健側穴位針刺,針刺穴位后行提插捻轉瀉法,頻率與強度以患者能耐受為度,留針30 min,其間如法行針2次。

2.2 對照組

采用傳統循經取穴進行針刺。取患側穴位(選穴與治療組循經取穴相同),操作方法同治療組。

兩組均每日治療1次,15次為1個療程,療程之間休息2 d,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 步行能力評定

采用Holden功能步行分級法進行評定。Holden功能步行分級法分為從0級(無功能特征)～5級(有完全獨立特征),共6個等級[7]。

3.1.2 肌張力評定

采用改良Ashworth法進行評定[7]。等級越高表示肌張力增加越高。

3.1.3 臨床神經功能缺損程度的測定

采用NDS評價法[7]評定患者的神經功能缺損程度,治療前后分別評定1次。輕型為0～15分;中型為16～30分;重型為31～45分。

3.1.4 下肢運動功能評定

采用簡式Fugl-Meyer下肢運動量表(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)[7]進行評定。每一項分3級評定,0分表示不能做某一動作;1分表示部分能做;2分表示能充分完成,總計34分。

3.1.5 平衡功能評定

采用Berg平衡量表(Bergbalance scale, BBS)[7]進行評定。BBS包括14個項目,最高分為56分,最低分為0分,分數越高表示平衡能力越強。0～20分提示平衡功能差,患者需要乘坐輪椅;21～40分提示有一定平衡能力,患者可在輔助下步行;41～56分提示平衡功能較好,患者可獨立步行。其中40分提示有跌倒的危險。

3.1.6 sEMG采集與分析

采用肌電記錄儀器(ME3000P8,芬蘭)的表面肌電分析系統,分別于治療前后測定患者偏癱側下肢H波和M波?；颊呷「┡P位,踝部以軟墊支托使膝關節屈曲120°,將直徑10 mm、相距25 mm的兩個不銹鋼圓盤表面電極放置于比目魚肌肌腹部記錄電位幅度,肌電信號導出時間常數為0.01 s,高頻阻斷1 kHz、濾波寬度為5 kHz。刺激裝置采用日本光電公司產3F-46刺激器,刺激電極陰極置于腘窩褶線中部以興奮脛神經,陽極置于遠端,采用直流方波,波寬為1 ms。導出的肌電信號經生物電放大器(Bio Amp ML132)增幅后,輸入A/D轉換器(MacLab/8s A/D Instruments,美國)進行信號轉換,采樣并記錄H波和M波。使用Chart-V4.2波形數據處理軟件,測定H波最大波幅(H max)和M波最大波幅(M max),并計算H max與M max的比值(以下簡稱H/M max)。為消除個體差異對試驗結果的影響,本研究將患者治療前患側下肢H/M max設定為100%,而治療后其H/M max的變化值是相對于治療前百分比的相對值。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS11.5軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后Holden功能步行分級比較

由表2可見,兩組患者治療前Holden功能步行分級比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后Holden功能步行分級與同組治療前比較,＜0.01,差異均具有統計學意義。治療組治療后Holden功能步行分級與對照組比較,＜0.05,差異具有統計學意義。

表2 兩組治療前后Holden功能步行分級比較 (例)

3.3.2 兩組治療前后改良Ashworth分級比較

由表3可見,兩組治療前改良Ashworth分級比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后改良Ashworth分級與同組治療前比較,＜0.01,差異均具有統計學意義。治療組治療后改良Ashworth分級與對照組比較,＜0.05,差異具有統計學意義。

表3 兩組治療前后改良Ashworth分級比較 (例)

3.3.3 兩組治療前后sEMG各項指標比較

由表4可見,兩組治療前sEMG各項指標(H max、M max及H/M max)比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后sEMG各項指標與同組治療前比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。治療組治療后H/M max指標與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.01)。

3.3.4 兩組治療前后NDS、FMA、BBS評分比較

由表5可見,兩組治療前NDS、FMA、BBS評分比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后NDS、FMA、BBS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后NDS、FMA、BBS評分與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05),提示治療組治療后改善NDS、FMA、BBS評分均明顯優于對照組。

表4 兩組治療前后sEMG各項指標比較 (±s)

表4 兩組治療前后sEMG各項指標比較 (±s)

組別例數時間H max(mV)M max(mV)H/M max 治療組26治療前2.57±1.871.33±0.122.25±2.18 治療后1.67±1.431.27±1.46 1.31±1.251) 對照組26治療前2.36±2.581.57±0.432.06±0.11 治療后1.96±2.541.21±0.132.57±2.63

注:與對照組比較1)＜0.01

表5 兩組治療前后NDS、FMA、BBS評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后NDS、FMA、BBS評分比較 (±s,分)

組別例數時間NDSFMABBS 治療組26治療前24.07±1.3722.07±11.4329.09±8.54 治療后 7.98±8.641)2) 41.21±13.571)2) 39.16±9.361)2) 對照組26治療前23.33±5.2623.02±11.1431.08±7.34 治療后 17.23±8.131) 34.19±10.221) 32.31±2.121)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

子午流注納甲法是一種注重時機條件,運用天人相應的整體觀配合臟腑按時開取五腧穴,進行疾病治療的古典時間針法,被國際上譽為“中國的生物鐘”。其強調時間因素對針灸效應的影響,認為人體經脈的氣血流注隨著時間的不同而有著盛衰開闔的變化,把握時間,按時取穴進行治療,從而達到協調人體與自然的節律,維持氣血陰陽的平衡,實現通經愈病之目的[8-9]。清代名醫徐靈胎認為:“五臟之病與四時之氣相應,故刺穴亦當從時?！边@說明人體氣血的運行與自然界的周期變化規律密切相關,因此針灸治療與取穴亦當與之相應,從而能提高療效?！端貑枴ぐ苏衩髡摗?“凡刺之法,必候日月星辰四時八正之氣,氣定乃刺之?！弊游缌髯⑨樂ň褪歉鶕梭w氣血虛衰的周期性,以應自然界變化,逐日按時開穴的針灸治療方法,以達調和氣血,補虛瀉實,糾正陰陽的盛衰,使之平衡[10-13]。腦卒中的病機為經絡不通,經脈失養。經過臨床研究證實腦卒中發病時間存在晝夜分布差異,這為子午流注取穴提供了理論支持,故按照子午流注方法取穴,正值穴位氣血運行旺盛之時,刺之可使陰陽調和,氣血暢通,經脈得養,使機體功能得以更快恢復,同時更有利于激發經氣,從而得到更好的療效[14-17]。

sEMG技術作為評定神經系統疾病的客觀指標,已逐漸應用于腦源性痙攣的康復醫學研究領域之中[18]。目前研究認為,腦卒中后由于中樞性運動抑制系統失調,使a運動神經元與g運動神經元相互制約、相互作用的關系失衡,出現肌肉痙攣或過度活躍,從而導致運動功能失能。當外周神經纖維受到刺激時,產生的神經沖動沿Ⅰa類傳入神經纖維傳至脊髓,誘發脊髓a運動神經元產生單突觸性反射電位,即骨骼肌復合反應電位M波。然后沿著傳出神經纖維返回到遠端肌肉而產生一個較長潛伏期的電位反應,即脊髓a運動神經元產生單突出性反射電位H波[19-20]。最新研究[21-22]發現,由于H max能反映脊髓a運動神經元被動員的總量,M波容易對H max產生影響,H/M max能更直接地反映痙攣狀態下脊髓運動神經元的興奮性。經過本課題組前期研究發現,腦性偏癱患者肢體痙攣程度的增加與H/M max的升高,存在明顯的正相關關系,而且國內外一些研究也證實了腦卒中偏癱肢體的痙攣程度與H/M max變化存在明顯的相關性[23-24]。因此,筆者從痙攣狀態下骨骼肌的機能狀態改變的角度考慮,經分析對比研究,提出采用H/M max更能直接反映偏癱痙攣狀態下脊髓運動神經元的興奮性,對治療前后的痙攣性偏癱患者H/M max作為痙攣評價指標進行對比研究有充足的科學依據。

本研究結果顯示,子午流注納甲法針刺能有效改善患者的神經功能缺損程度,降低臨床痙攣指數及H/M max,各項指標與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05),提示本法能提高患者的日常生活活動能力,效果顯著,且優于傳統循經取穴針刺治療,進一步表明子午流注納甲法可以使處于異常活動狀態下的脊髓a運動神經元活動受到抑制,減弱了脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通作用,從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用。

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Clinical Study onNeedling for Spastic Hemiplegia after Cerebral Stroke

-1,-1,-1,-1,-2.

1.,317000,; 2.,325035,

Objective To evaluate the clinical efficacy ofneedling (acupuncture based on midnight-noon ebb-flow theory) in treating spastic hemiplegia after cerebral stroke by using surface electromyography (sEMG). Method Fifty-two patients with spastic hemiplegia due to cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group, 26 cases each. The two groups were both intervened by conventional rehabilitation training. In addition, the treatment group was givenneedling and the control group was given ordinary acupuncture. The two groups were treated once a day, 15 sessions as a course. The ambulation ability, muscle tension, neurological deficit score (NDS), Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA), and Berg Balance Scale (BBS) were evaluated before the intervention and after 2 treatment courses, and the sEMG signals were also collected and analyzed. Result The Holden’s Functional Ambulation Classification (FAC) and Modified Ashworth Scale scores were significantly changed in the two groups after the intervention (＜0.01). After the intervention, the FAC and MAS scores in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05). The NDS, FMA and BBS scores were significantly changed in the two groups after the treatment (＜0.05). The NDS, FMA and BBS scores in the treatment group were significantly different from those in the control group after the treatment (＜0.05). Of the sEMG signals, H/M max in the treatment group was significantly different from that in the control group after the intervention (＜0.01).needling with rehabilitation training can significantly mitigate the muscle tension and promote the activities of daily living in patients with spastic hemiplegia after cerebral stroke.

Acupuncture therapy; Chrono-acupuncture;;method; Poststroke syndrome; Hemiplegia; Spasm; Rehabilitation

1005-0957(2017)03-0256-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.03.0256

浙江省醫藥衛生科技計劃項目(2014KYA224);浙江省臺州市科技計劃項目(14SF03);浙江省中醫藥科技計劃項目(2011ZB158)

樊留博(1975—),男,副主任醫師,碩士,Email:flb0072002@163.com

劉寶華(1976—),男,副主任醫師,Email:bhbh369@sina.com

2016-10-19