無痛管理模式在全膝關節置換術后的應用

韓向真，康 凱，耿 倩，張運清，劉 晗，董江濤

(河北醫科大學第三醫院關節二科，河北省骨科研究所，河北省生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

·論 著·

無痛管理模式在全膝關節置換術后的應用

韓向真，康 凱，耿 倩，張運清，劉 晗，董江濤

(河北醫科大學第三醫院關節二科，河北省骨科研究所，河北省生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

目的探討無痛管理模式在全膝關節置換術后應用的作用。方法選擇重度骨關節炎患者68例，分為觀察組及對照組各34例，觀察組與對照組分別采用不同的鎮痛模式以及處理，對其臨床資料、診治及預后等情況進行調查、分析與總結。結果術前2組患者Lysholm評分差異無統計學意義(P>0.05)，出院前觀察組視覺模擬評分低于對照組，膝關節活動度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論通過一系列的術后康復手段，采用多模式鎮痛可以有效增加患者術前主動鍛煉的意識，同時也可減少患者術后靜息及運動疼痛，有效保證了手術后康復計劃的順利進行，提高了患者滿意度。

關節成形術,置換,膝；鎮痛；治療結果

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)對于膝關節重度骨關節炎(osteoarthritis,OA)的治療具有重要意義，但手術創傷引起的疼痛影響患者的康復和術后療效[1]。TKA創傷大，術后疼痛明顯，若不能引起足夠重視，常影響術后效果，由于疼痛導致患者康復鍛煉不到位，繼而影響患者術后滿意度，因此無痛管理的引入十分必要[2]。“無痛管理”的目的是通過醫護人員與患者共同努力，通過圍手術期宣教、康復以及藥物的使用讓患者疼痛降到最小化，達到微痛或無痛。目前TKA術后的鎮痛方法較多， 如口服藥物、靜脈輸液、神經阻滯等，各有其優缺點[3]。疼痛可導致呼吸急促、心動過速，嚴重時甚至可以出現術后循環障礙或肺部感染等嚴重并發癥[4]。為了獲得較好的術后膝關節活動度及患者滿意度，要求患者早期進行康復鍛煉，以恢復患者膝關節功能，為了達到這個目的，對于術后疼痛的控制尤為重要[5]。TKA的疼痛級別較高，因此需應用充分的藥物鎮痛，并給予患者低溫物理治療進行疼痛控制[6]。本研究旨在分析無痛管理模式在TKA后應用的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2016年3月就診于河北醫科大學第三醫院并行單側TKA的患者68例，均符合重度骨關節炎診斷。排除標準:①患有精神疾病或有語言障礙不能完成術后隨訪者；②基礎病嚴重，心、肺功能差者;③有神經肌肉缺陷，肌力不能達到康復要求者;⑤有藥物成癮或對止疼藥物過敏者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組各34例。觀察組男性14例，女性20例，年齡56～82歲，平均(65.2±6.5)歲;對照組男性16例，女性18例，年齡53～81歲，平均(64.8±7.3)歲。手術操作均由同一醫師完成，均選擇髕內側入路。2組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮痛方法 入院后，分別對2組患者進行入院宣教，并進行系統的術前康復鍛煉指導，告知患者如何使用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)表示疼痛程度。給予患者術前心理輔導以及術后康復的具體流程，同時指導家屬操作，以達到幫助患者進行無痛康復鍛煉的目的。

1.2.2 觀察組的處理 術前對觀察組患者進行如下處理：①心理及康復教育，并進行無痛病房的宣教，講解預防性鎮痛的優點，指導患者進行術前肌力及關節屈伸活動的功能鍛煉；②告知患者術后應用止疼藥物可以達到近乎無痛的效果，讓患者及家屬了解術后可以使用正確的鍛煉方法達到無痛康復；③藥物鎮痛，入院后開始給予患者塞來昔布膠囊口服，手術完成后在關節腔及切口周圍注射鎮痛藥物(包括布比卡因20 mg、嗎啡5 mg)共50 mL；④術后所有患者均不使用鎮痛泵，72 h內每24 h給予氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注，1次/d，術后48 h開始口服塞來昔布膠囊，1粒/d，至術后第7天。

1.2.3 對照組的處理 術前均不使用任何鎮痛藥物及處理，進行相同的術前訓練。術后使用鎮痛泵，術后24～48 h拔除。術后48 h口服塞來昔布膠囊，1粒/d，至術后第7天。

1.2.4 康復訓練方法 2組采取同樣的康復訓練方法。早期以被動活動為主，以促進血液循環，防止血栓形成和防止組織粘連為目的。①關節被動活動器(continuous，passive，motion，CPM)訓練：使用CPM進行持續被動活動是早期鍛煉的有效手段，CPM可以早期進行膝關節活動防止粘連，提高患者信心。②股四頭肌練習：指導患者進行股四頭肌收縮訓練，收縮保持5～10 s。2 min內做10次，休息后反復練習直到膝關節疲勞。 ③直腿抬高：伸直膝關節，抬起30～45°并保持5～10 s，然后放平到感覺大腿肌肉有些疲勞。④屈伸踝關節：慢速屈伸踝關節，10次/h。⑤膝關節伸直練習：讓患者伸直下肢，必要時可以在膝蓋上方給予一定壓力，使腘窩處貼緊床面，保持5～10 s直到疼痛減輕或消失。⑥3～4 d后，囑患者加強膝關節屈伸練習，出院時一定要達到90 °，并且伸直時可完全貼緊床面。⑦囑患者正常行走，避免因膝關節疼痛或不適影響其行走時的步態。

1.2.5 評價指標 ①采用Lysholm評分評價患者術前膝關節功能情況及生活質量狀況。②采用VAS評分患者自我評估疼痛程度。③出院前記錄患者膝關節活動度(range of motion，ROM)。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，正態分布的計量資料比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術前2組Lysholm評分差異無統計學意義(P>0.05)；出院前觀察組VAS評分明顯低于對照組，ROM明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前Lysholm評分和術后VAS評分、ROM比較

3 討 論

3.1 疼痛管理的意義 疼痛是臨床上最常見到的情況，大部分患者伴有不同程度的疼痛，不僅影響患者康復的質量，而且降低患者對于手術的滿意程度和影響術后的康復效果，在影響患者生活質量的同時也會使患者對治療失去信心。相對于歐美發達國家對于患者術后疼痛處理的及時，我國疼痛管理相對落后，臨床上許多患者疼痛未得到很好治療，究其原因，主要是因為疼痛本身的普遍性未能引起醫護人員重視。術后疼痛時間較短，但對于疼痛控制的意義十分重大。術后疼痛不僅造成患者生理上的痛苦，還可以導致嚴重的心理損害，增加術后并發癥的發生率，甚至影響患者術后康復效果[7]。鎮痛技術在現代醫學中不斷發展進步，對于疼痛的治療已經從以往的非手術處理發展為積極主動治療。非手術處理指根據需要給予患者藥物鎮痛，而目前更為提倡的是積極主動的治療，包括預先對患者教育、規范化的疼痛評估和監測、最佳疼痛控制方案等[8]。目前對于疼痛的控制包括口服藥物、降溫治療、止疼泵自控鎮痛、硬膜及神經阻滯鎮痛等[9]。研究表明疼痛積極主動的治療可明顯提高患者的生活質量[10]。及時的術后鎮痛可以使患者緊張不安的狀態得到有效緩解，減少術后心血管系統并發癥；當疼痛控制得當的情況下，患者可進行深呼吸和咳嗽，降低肺部感染的發生率；疼痛控制后患者可早期下床活動，降低下肢血栓的發生，且有利于腸道蠕動，恢復通氣[11]。術后鎮痛同樣伴隨不良反應，如藥物引起的惡心嘔吐、過敏、呼吸抑制等[12]。為了更好地在臨床應用相關鎮痛藥物，醫護人員應該充分認識積極治療疼痛的重要意義，充分與患者溝通，爭取其理解和支持。

TKA術后有效鎮痛是患者順利進行康復鍛煉的基礎。本研究中TKA術后患者滿意度下降或手術失敗的原因主要包括[13]：①TKA術后患者疼痛無明顯緩解；②疼痛雖有緩解，但關節功能恢復不理想；③關節粘連嚴重，康復鍛煉效果較差。

TKA患者術后疼痛十分常見，且較難控制，疼痛是患者對TKA手術滿意度較低的主要原因，所以有效地進行術前術后鎮痛，才能使患者早期進行功能鍛煉，保證膝關節功能的恢復，提高患者對于手術的滿意度。

3.2 影響疼痛的因素 ①心理因素：患者對于手術及術后可能出現的并發癥產生恐懼、憂慮，導致情緒影響等，緊張的情緒可能會影響機體機能，進而出現疼痛。②患者個體因素：個體對疼痛的感受和耐受力存在很大的差異，疼痛閾或疼痛耐受力受性別、年齡、性格、個人經驗、文化教養、社會背景等社會自身因素影響。③體位改變：患者術后多活動受限，活動量減少，對于疼痛耐受差。④病室環境：病房內較為嘈雜，患者睡眠及飲食等受到干擾后，可能會影響機體對疼痛反應、承受的閾值。 ⑤醫務人員因素：醫務人員自身技術知識水平不同，以及對疼痛的重視程度不同，都將導致醫務人員對患者疼痛的認識存在差異，進而影響對疼痛的處理。

3.3 正確認識疼痛 過去醫務人員對患者的疼痛程度關注度較差，認為骨折或手術后造成的疼痛是必然的，有時擔心患者過多使用止痛藥會有成癮的風險，因此只有在疼痛難以忍受時，才可以實施鎮痛，導致許多患者對術后短時間內生活狀態不滿意。對于疼痛的陳舊觀念不利于對患者術后疼痛的控制。因此，醫護人員應積極向患者講解麻醉止痛藥的作用，并告知其鎮痛對于術后康復和并發癥的預防具有十分積極的意義，解除其不必要的顧慮[14]。據報道，有12 000例用過麻醉藥的患者中，僅有4例出現并發癥[15]。本研究結果顯示出院前觀察組VAS評分明顯低于對照組。表明通過正確的宣教和止疼藥物的應用，可以有效減輕患者的疼痛。我科每個月實施200多臺骨科手術，但未出現藥物成癮現象，因此告知患者麻醉止疼藥物成癮性低是十分必要的，不僅可以提高患者術后的生活質量，且可以有效提高其術后康復效果。

3.4 功能鍛煉方法 目前在臨床護理中采用的功能鍛煉是以早期被動大角度屈曲功能鍛煉與主動功能鍛煉相結合的方法，以患者耐痛能力為限，使患者獲得最佳膝關節功能。功能鍛煉步驟：①術后當日，給予抬高患肢15～30 °持續膝關節過伸位，膝用力壓床，髕骨上移，持續15 s 放松。10～20次/組，每天3組，行股四頭肌鍛煉。②術后第1天，膝關節伸直訓練，囑患者在小腿或者踝關節下方墊一枕頭，膝關節懸空，使膝關節被動伸直，或于膝關節上方加重物或輕度按壓進行膝關節的伸直訓練；③術后2～3 d引流管拔除后，開始指導患者行直腿抬高鍛煉，持續15 s后放下，10～20次/組，每天3組，或讓患者坐在床邊，雙腿自然下垂，小腿與床側面貼緊，如活動時困難較大，可由治療師或家屬協助按壓，以增加關節的屈曲度；④3 d后，使用CPM行被動屈膝鍛煉，ROM 30～45 °，被動按摩患肢，以增加患肢舒適度，每次30 min，2次/d，根據患者具體情況循序漸進調節關節活動度，每天增加5～10 °，直至關節屈曲達到90 °以上，指導患者在助行器幫助下進行部分負重站立、步行訓練，使用助行器既能起到穩定支持作用，又能減輕患肢的負重，進行并膝下蹲及屈膝鍛煉，可進一步加大膝關節的屈曲角度。本研究中，由于針對患者疼痛情況給予了完善的止疼方案及康復計劃，觀察組出院前ROM高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明良好的鎮痛可以有效提高患者康復鍛煉的效果。

綜上所述，經過一系列的術前指導及術后康復手段，并采用先進的多模式鎮痛方法，有效減輕了患者術后康復鍛煉時的疼痛，減少了患者對于術后康復鍛煉的恐懼，從而提高了患者康復鍛煉的積極性，最終達到了提高患者手術滿意程度的目的。

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(本文編輯：趙麗潔)

Application of painless management model in patients after total knee arthroplasty

HAN Xiang-zhen， KANG Kai， GENG Qian， ZHANG Yun-qing， LIU Han， DONG Jiang-tao

(SecondDepartmentofJointOrthopedics,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,OrthopaedicResearchInstitutionofHebeiProvince,KeyLaboratoryofOrthopaedicBiomechamicsofHebeiProvince,Shijiazhuang050051,China)

Objective To explore the role of painless management in patients after total knee arthroplasty. Methods Sixty-eight patients with severe osteoarthritis were divided into two groups: observation group and control group, 34 cases in each group. They were calculated with clinical data, diagnosis and treatment, and prognosis. Results Preoperative Lysholm score was no significant difference between the two groups. The Visual Analogue Scale(VAS) of the observation group before discharge was significantly lower than that of the control group, and the range of motion(ROM) of the observation group before discharge was better than that of the control group, the difference of VAS score and ROM was statistically significant(P<0.05). Conclusion Multi-mode analgesia can effectively increase the awareness of preoperative active exercise through a series of postoperative rehabilitation methods. It can also reduce the rest and movement pain of patients after operation and ensure the success of postoperative rehabilitation plan and patient satisfaction.

arthroplasty, replacement, knee； analgesia； treatment outcome

2016-10-08；

2017-02-14

河北省醫學科學研究重點課題(20150740)

韓向真(1971-)，女，河北石家莊人，河北醫科大學第三醫院主管護師，醫學學士，從事臨床護理學研究。

R687.42

A

1007-3205(2017)03-290-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.011