依托OSCE在臨床實習前進行內科培訓的效果分析

張亞莉，楊 嵐，宋政軍，陳麗梅，李妙玲，柏宏亮，劉華勝，王 潔

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

我國目前的教育體制，醫學院校臨床醫學系學制較長，這是因為學生走出校門就是一名醫師，要能擔負起救死扶傷的重任，在成為一名真正的醫生前需要有一年的臨床實習期以便為以后的工作打好基礎，因此對醫學生的培養是非常重要的工作。怎樣能使學生盡快全面掌握臨床工作，我們進行了教學改革以探索更好的、實際可行的教學方式。

一、資料與方法

1.研究對象。即將進入臨床實習的我院2011級八年制臨床醫學系共37人。

2.方法。針對即將進入臨床實習的學生進行相關培訓，按照OSCE的形式進行考核，通過調查問卷形式分析學生對該教學方式的認可情況。將培訓前為1組，培訓后為2組。在我院臨床技能中心完成，SP為我院進行全面嚴格培訓并經過考核合格者。

二、結 果

1.效果分析。(1)問診：培訓前后成績比較，無具有統計學差異(見表1)。(2)體格檢查:培訓前后比較，培訓后體格檢查成績明顯高于培訓前，兩組比較，具有統計學意義(見表2)。(3)穿刺：培訓前進行考評，幾乎沒有人能夠獨立、規范完成操作，培訓后的平均成績為(86.5±11.8)分，75分以上者35人，占94.6%，兩組比較，具有統計學意義(見表3)。

表1 問診成績比較

注：*z=-2.647,P<0.05

表2 體格檢查培訓前后成績比較

注：*z=-2.406,P<0.05

表3 穿刺培訓前后成績比較

注：*t=-19.891,P<0.01

2.學生問卷調查分析。收到有效問卷35份，2份無效。(1)對實際工作能力的幫助：非常有幫助21人(60.0%)、很有幫助14人(40.0%)。(2)學習興趣：非常有興趣19人(54.3%)，很有興趣11人(31.4%)，一般5人(14.3%)。(3)教學方式的滿意度：非常滿意18人(51.4%)，很滿意15人(42.9%)，一般2人(5.7%)。(4)教學效果：非常好、很好分別21人(60.0%)，14人(40.0%)。 (5)是否喜歡新教學方式：非常喜歡17人(48.6%)，很喜歡14人(40.0%)，一般4人(11.4%)。

3.督導專家評價。一致認為，該教改項目是在醫學生即將進入臨床實習前所設置的，以使其盡快適應臨床工作，提高實際工作能力為目的。所涉及的課程均是實際工作非常需要，前期學習期間未學習過的技能，經培訓學生問診、查體技能取得了很好的效果，基本操作技能具有非常明顯的提高。具有非常重要的意義，值得廣泛推廣。

三、討 論

傳統的醫學教育模式在過去的幾十年中為醫學人才的培養起到了積極的作用，但隨著國際化進程的逐漸深入以及社會醫療模式和人民群眾健康需求的變化，高等醫學教育模式正面臨著不斷更新和改革的態勢[1]。

醫學是實踐性極強的學科，臨床實習是醫學教育極其重要的組成部分。 對學生而言，實習是基礎理論、基本知識和基本技能相互轉化的特殊階段，成效高低直接反映出今后職業生涯中的倫理道德、專業技術水平和責任感，對醫學院校來說，實習成效是檢測、考核教育教學質量最重要的標準[2]。臨床思維能力是臨床醫生診斷和治療疾病的思維能力,是臨床醫生最為重要的基本能力之一。 雖然臨床思維能力對臨床醫生的重要性沒有受到質疑,但在當前的醫學教育中,存在著一種輕視臨床思維的趨向，尤其是由于現代科學技術的發展及在臨床上的廣泛應用。臨床醫生的實際能力,除了其專業知識、臨床經驗之外,在很大程度上取決于他的臨床思維方法,思維方法的正確與否,直接關系到一個醫生的成長,關系到醫療質量的好壞[3]，因此在醫學生進入臨床前我們加強了內科相關培訓。

1.問診技巧培訓。問診是診斷學中非常重要的一部分，是每一個臨床醫師必須掌握的基本功。通過問診所獲取的資料對了解疾病的發生、發展，診治經過，既往健康狀況及對目前所患疾病的診斷具有極其重要的意義，然而在實際教學過程中存在著很多問題，比如病源少而實習學生多，或需強化學習，這樣就會增加患者的精神負擔。有些疾病的發生具有季節性，也有一些患者的依從性差，不配合教學，大大影響臨床教學效果[4]。SP又稱為模擬病人(Simulate Patients)，是指從事非醫療工作的正常人或輕癥病人經過標準化、系統化培訓后能準確的表現病人的臨床癥狀、體征并能詳細的描述病史而且能接受臨床檢查者，為醫學生提供練習及培訓的機會[5]。本次考核用SP給學生提供一個模擬真實患者的問診鍛煉機會[6-7]，培訓后成績較培訓前明顯提高。

2.體格檢查培訓。作為一名合格的臨床醫師，規范化體格檢查是必須掌握的，盡管學生在學診斷學時學過，但系統查體及重點查體一定需結合臨床，在培訓中由具有非常豐富教學經驗的教授授課，糾正學生查體中存在的手法錯誤，經培訓查體成績較培訓前明顯提高。

3.內科四大穿刺培訓。胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰穿在臨床診斷過程中起到非常重要的作用。協助疾病的診斷以及治療都是非常重要的，是內科醫師基本技能，住院醫師就必須掌握。在診斷學學習時受各種條件限制或時間較長遺忘等原因，培訓前進行考核，成績非常不理想，以這樣的狀態進入臨床工作將會給工作帶來很大的困難，針對該項，安排了大課講授，從與患者家屬或患者的談話、適應證、禁忌證、術前準備、術中、術后、操作過程的注意事項等進行系統培訓，手把手的實戰培訓，經過反復的培訓后再進行考核(按照OSCE)，效果明顯。

4.臨床相關培訓。(1)醫患溝通：許多醫患矛盾是由于溝通不到位所致，而在診斷學教學中主要強調的是問診技巧，因此進行了醫患溝通方面的培訓。同時協助學生如何向醫師的角色轉化。圍繞溝通中的主要因素(患者、醫師、信息、環境等)進行分析，列舉實例。(2)診斷思維的培訓：進入臨床后需要將以前所學的理論知識與臨床結合，涉及大量的診斷與鑒別診斷，每一個患者的病情變化未必都是按照典型疾病的臨床表現、病情演變而變化的，如果一個患者的檢查結果不能用你所診斷的疾病解釋時，該怎么辦？等的類似問題進行培訓。(3)病歷的規范要求及病程記錄的書寫：一定要規范、實事求是的書寫病歷及病程，主要有上級醫師的查房記錄、各種談話記錄、操作記錄等，這些是在進入臨床后急、極需要掌握的技術。(4)對內科基本工作程序、心電圖及影像學的閱讀等進行培訓。

5.問卷調查分析。在整個培訓過程中，教師及學生們的熱情都非常高。有關培訓在對實際工作能力的幫助、學習興趣、教學方式的滿意度、教學效果、是否喜歡這5個方面進行調查，結果提示，5個方面均獲得非常好的評價，占到了平均占93.72%。

6.督導專家、教師對新教學方式的評價。在培訓的過程中有教師及教學督導專家的參與，他們對該項目給予充分的肯定及較高的評價。

綜上所述，加強診斷思維、醫患溝通、醫療文件的書寫的培訓，特別是對體格檢查、內科四種基本操作的培訓，進一步強化或彌補了診斷學的教學內容，取得了非常好的效果，通過對學生的調查問卷分析，也顯示是對學生非常有幫助并且是非常喜歡的教學方式，專家也給予較高的評價，因此是值得廣泛開展應用的教學方式。

[1]王 丹．教育國際化與醫學高等教育[J]．重慶醫學，2009，38(11)：1406-1409.

[2]劉碧翠，余新華，劉群山.醫學生實習成效下降原因分析及對策探討[J].中國醫學教育技術，2014,28(1)：98-100.

[3]殷曉麗，王德炳.醫學生臨床思維能力培養探析[J]．中華醫學教育雜志，2014 ，34 (1)：10-13.

[4]Rethans JJ,Grosfeld FJ,Aper L,et al.Six formats in simulated and standardized patients use,based on experiences of 13 undergraduate medical curricula in Belgium and the Netherlands[J].Med Teach，2012，34(9):710-716．

[5]Petrusa ER.Taking standardized patients based examinations to the next level[J].Teaching and learning in medicine,2004,16(1):98-110.

[6]張亞莉，馮 婕，李 燕，等.標準化病人在問診教學中的效果分析[J].中國高等醫學，2014(11)：77-78.

[7]Mary W著，王 青譯.標準化病人在醫學教學中的應用十年文獻回顧[J].復旦教育論壇，2009,7(6)：92-94.