經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者發(fā)生上肢血管并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

張彩虹 丁飚 高美芳 黃曉莉 莊國(guó)紅 吳曉蘭 洪雯

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者發(fā)生上肢血管并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

張彩虹 丁飚 高美芳 黃曉莉 莊國(guó)紅 吳曉蘭 洪雯

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

目的 探討經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者發(fā)生上肢血管并發(fā)癥的相關(guān)因素。方法 采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，于2016年1-6月對(duì)我院100例住院擇期經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI的患者進(jìn)行一般資料和疾病相關(guān)資料收集，運(yùn)用護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)PCI術(shù)后患者發(fā)生上肢血管并發(fā)癥情況。結(jié)果 經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后，患者年齡越大，術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、腫脹、疼痛的概率增加；而診斷冠心病年限越長(zhǎng)，病變血管部位愈多，手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后越容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫并發(fā)癥；橈動(dòng)脈壓迫止血方式較傳統(tǒng)的敷料止血方式有更好的減輕腫脹與疼痛的效果。結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者發(fā)生上肢血管并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡、診斷冠心病年限、病變血管部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、壓迫止血方式有關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)掌握血管并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，制定有針對(duì)性的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度。

橈動(dòng)脈； PCI術(shù)后； 上肢血管并發(fā)癥； 護(hù)理

Radial artery; After percutaneous coronary intervention; Vascular complications of upper limb； Nursing

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療(Trans-radial coronary intervention,TRI)具有并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用愈來(lái)愈普及[1]。但由于選擇的橈動(dòng)脈為α平滑肌特性動(dòng)脈,其血管壁彈性纖維較多,血管直徑較細(xì),血管壁分布的β2腎上腺素能受體較少,因此對(duì)血管中的兒茶酚胺極為敏感,易發(fā)生痙攣[2]。再加上抗凝藥物的使用，操作手法的不同，壓迫不當(dāng)，術(shù)后患者處于緊張、焦慮狀態(tài)，注意力多集中在疼痛的穿刺處，對(duì)相關(guān)護(hù)理措施或健康教育的理解與配合降低，故術(shù)后發(fā)生穿刺部位出血、血腫及上肢腫脹等并發(fā)癥仍較為常見(jiàn)。本研究旨在探討影響經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者發(fā)生上肢血管并發(fā)癥的相關(guān)因素，以期指導(dǎo)臨床更好地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2016年1-6月在某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院，擇期經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)的患者100名為研究對(duì)象。患者術(shù)前常規(guī)檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，Allen試驗(yàn)示尺動(dòng)脈血供正常，且手術(shù)人員均為同一組醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)一次成功的患者；患者意識(shí)清楚，無(wú)言語(yǔ)溝通障礙；簽署研究知情同意書(shū)；無(wú)其他重癥疾病如腫瘤、顱腦器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與本次研究；經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的PCI患者；患者有溝通障礙，存在精神障礙或重大疾病者；自理能力缺陷。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 (1)一般資料：包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭月收入、居住地、是否在職、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。(2)疾病相關(guān)資料：包括診斷冠心病年限、病變血管部位、手術(shù)類(lèi)型、介入治療次數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、壓迫止血方式等。

1.2.2 護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 穿刺部位出血、血腫[3]：0分肉眼未見(jiàn)紗布血跡；1分肉眼可見(jiàn)紗布新鮮血跡，血液未滲透；2分血液滲透紗布為局部出血；穿刺部位出現(xiàn)皮下出血性腫塊，直徑≥1 cm為血腫；上肢腫脹[4]:前臂是以前臂內(nèi)側(cè)10 cm處測(cè)量周徑，并用油性筆做好記號(hào)，手掌以測(cè)量各手指中節(jié)(拇指為第二節(jié))周徑之和為標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后減術(shù)前為差值，差值<0.5 cm為無(wú)腫脹；0.5～1.5 cm為輕度腫脹；1.5～2.5 cm為中度腫脹；>2.5 cm為重度腫脹。另外，差值<2.5 cm,但手掌出現(xiàn)明顯淤血亦為重度腫脹。疼痛采用疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺(VAS評(píng)分):0分為完全無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.3 資料收集方法 術(shù)前1 d對(duì)符合研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)的患者，統(tǒng)一采用由調(diào)查人員提問(wèn)，研究對(duì)象回答，調(diào)查人員填寫(xiě)的方式，用調(diào)查表收集一般資料。術(shù)后2 h用護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估上肢有無(wú)出血、血腫、上肢腫脹及疼痛的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 見(jiàn)表1。

表1 100例患者的一般資料 例

2.2 本組經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、 血腫等上肢血管并發(fā)癥單因素分析 見(jiàn)表2。

表2 100例患者上肢穿刺點(diǎn)出血、血腫等并發(fā)癥的單因素分析

注：*P<0.05，**P<0.01。

3.3 本組經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、血腫等上肢血管并發(fā)癥的多元線(xiàn)性分析 為深入了解影響經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者上肢穿刺點(diǎn)出血、腫脹等血管并發(fā)癥的主要因素，以血管并發(fā)癥為因變量，將單因素分析篩選后P<0.05的因素作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。自變量賦值情況見(jiàn)表3。其中無(wú)序多分類(lèi)變量設(shè)置了亞變量。引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果見(jiàn)表4～7。

表3 自變量賦值情況說(shuō)明

表4 100例患者術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫的多元線(xiàn)性回歸分析

注：R2=5.7%，F(xiàn)=5.948，P=0.017。

表5 100例患者術(shù)后前臂腫脹的多元線(xiàn)性回歸分析

注：R2=7%，F(xiàn)=7.338，P=0.008。

表6 100例患者術(shù)后手掌腫脹的多元線(xiàn)性回歸分析

注：R2=14.4%，F(xiàn)=16.553，P=0.000。

表7 100例患者術(shù)后疼痛的多元線(xiàn)性回歸分析

注：R2=10%，F(xiàn)=5.368，P=0.006。

4 討論

4.1 經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者上肢血管并發(fā)癥發(fā)生的現(xiàn)狀 本組患者一般資料顯示，罹患冠心病且需行PCI術(shù)的好發(fā)年齡階段在50～79歲，男性多于女性，以從事輕體力勞動(dòng)、已婚、退休人員為主體，這與羅良初[5]等研究人員的研究發(fā)現(xiàn)一致。文獻(xiàn)指出，患者自我管理與執(zhí)行能力現(xiàn)狀不理想，可能原因是：雖然隨著生活條件的改善，患者對(duì)日常生活健康知識(shí)的普及及宣傳易于理解和接受，但其不良嗜好和負(fù)面情緒如吸煙、平均每天吸煙量>20支、缺乏運(yùn)動(dòng)、易怒、悲觀(guān)等仍可促使冠心病的發(fā)生。因此，對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)工作者而言，提供有效的健康教育或疾病提醒策略要以能提高患者依從性和自我管理能力為目標(biāo)，從而達(dá)到預(yù)防性或臨床期疾病的管理[6]。

4.2 經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者發(fā)生上肢血管并發(fā)癥的相關(guān)因素

4.2.1 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 本研究顯示，手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后越容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生情況有關(guān)，可能是患者病變血管支數(shù)較多、病情復(fù)雜、穿刺不順、術(shù)中肝素用量加大等，導(dǎo)致手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生的危險(xiǎn)，這與譚宇峰[7]的研究相一致。故要求手術(shù)人員應(yīng)在全面評(píng)估PCI患者的手術(shù)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，學(xué)習(xí)PCI新技術(shù)，通過(guò)縮短手術(shù)時(shí)間、改進(jìn)手術(shù)方法等措施減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2.2 壓迫止血方式 本研究顯示，壓迫止血方式與術(shù)后前臂腫脹、手掌腫脹及術(shù)后疼痛有關(guān)，壓迫器有較敷料更好的減輕腫脹及疼痛的效果。這可能與術(shù)后定時(shí)減少壓迫器壓力，上肢靜脈血液回流通暢有關(guān)。TRI術(shù)后常用繃帶加壓止血法或橈動(dòng)脈壓迫止血裝置對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血。由于腕部受壓，影響遠(yuǎn)端肢體靜脈回流，加之患者術(shù)后術(shù)側(cè)肢體擺放位置不適或不穩(wěn)定，故其發(fā)生腫脹等并發(fā)癥較常見(jiàn)，有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，術(shù)側(cè)上肢腫脹發(fā)生率達(dá)4.5%。而較傳統(tǒng)敷料壓迫，壓迫器止血面可直接作用于橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，術(shù)后需每隔2h放松一次，每次減少3至5牛頓壓力，共四次，這就能很好地促使血液回流和減輕疼痛，患者的舒適度提高，而這一觀(guān)點(diǎn)與郝永紅[9]的研究結(jié)果相同。

4.2.3 年齡 本研究顯示，年齡越大，術(shù)后出現(xiàn)疼痛并發(fā)癥概率越大。年齡是PCI術(shù)后周?chē)懿l(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素[10]，可能與冠脈病變特點(diǎn)隨年齡變化有關(guān)。隨著年齡的增加，腦內(nèi)遞質(zhì)如乙酰膽堿、兒茶酚胺減少，神經(jīng)元密度減低，中樞神經(jīng)內(nèi)受體減少，因此傳導(dǎo)功能減退，調(diào)節(jié)功能減弱，而對(duì)軀體痛覺(jué)增高，再加上患者治療依從性管理能力不高，故對(duì)術(shù)后疼痛反應(yīng)敏感。術(shù)后疼痛引起的病理性機(jī)體改變，對(duì)患者康復(fù)不利，也是術(shù)后并發(fā)癥增多的重要因素。故對(duì)于年齡偏大的患者，護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察生命體征及聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛所誘發(fā)的并發(fā)癥并及時(shí)處理，減輕不適。

綜上所述：經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后患者發(fā)生上肢血管并發(fā)癥的發(fā)生與患者自身情況及手術(shù)本身密切相關(guān)，因此護(hù)理人員應(yīng)掌握血管并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，緊密?chē)@每個(gè)患者的個(gè)體化特征，配合臨床醫(yī)師的治療，關(guān)注患者生命體征及主訴，制定有針對(duì)性的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度。

Feldman DN,Swaminathan RV,Kaltenbach LA,et al.Adoption of radiai assess and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012)[J].Circulation,2013,127(23):2295-2306.

[2] 鐘繼明，李浪，陸永光.經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入診療中橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生及其預(yù)測(cè)因素[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(4):265-266.

[3] 殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002:91-96.

[4] 徐春美,文倩,白雪.止血貼壓迫器在經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后患者中的應(yīng)用效果觀(guān)察[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(3): 45-46.

[5] 羅良初，黃金，童成枝.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013,28(6):551-553.

[6] Zhou Z,Jason F.Reconmmended care adherence:improved by patient reminder letter but with potential attenuation by the healthcare process complexity[J].Quality in Primary Care,2012,20(2):149-164.

[7] 譚宇峰，謝家冰，韓江武.擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥發(fā)生率與危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016,22(11): 80-82.

[8] 王靜，徐月美，徐琴.自制血壓計(jì)袖帶在橈動(dòng)脈介入術(shù)后前臂血腫的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,29(24):2285-2287.

[9] 郝永紅,王璞,王紅.介入上肢墊在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(4):60-61.

[10]陳侃，陳鵬飛，王丹寧，等.高齡冠心病患者行PCI術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016,8(4):428-431.

張彩虹(1981-)，女，安徽，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

丁飚，E-mail：2631170683@qq.com

R473.6，R654.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.013

2016-10-22)