急性心肌梗死誘發早期惡性室性心律失常危險因素的Meta分析

方雪娥 顧建芳 傅詠華 葉文琴

(1.復旦大學附屬浦東醫院，上海 201399；2.第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433 )

·循證護理·

急性心肌梗死誘發早期惡性室性心律失常危險因素的Meta分析

方雪娥1顧建芳1傅詠華1葉文琴2

(1.復旦大學附屬浦東醫院，上海 201399；2.第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433 )

目的 評價急性心肌梗死誘發早期惡性室性心律失常的危險因素，為預防決策提供依據。方法 檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫、萬方數據庫、Cochrane library、PubMed、EMBASE急性心肌梗死誘發早期惡性室性心律失常的危險因素的病例對照的研究文獻，兩名研究者按照納入和排除標準選取文獻，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，計算各危險因素的合并比值比(OR)及95%置信區間(95%CI)。結果 共納入14篇病例對照研究，累計研究組785例、對照組5 439例。急性心肌梗死誘發早期惡性室性心律失常的合并OR值(95%CI)分別為：Killip>Ⅱ級 3.96(1.89，8.28)、白細胞數 3.36(2.24，4.48)、高血糖2.72(2.17，3.27)、低血鉀-0.27(-0.47，-0.08)、TNI峰值2.99(0.92，5.07)、LVEF-0.06(-0.11，-0.01)、肌酐10.99(6.94，15.03)、CK-MB峰值157.10(-43.43， 357.63)、中性粒細胞數2.55(1.65，3.45)、CRP 4.56(-7.85，16.98)、SDNN -8.43(-14.97，-1.90)。結論 急性心肌梗死誘發早期惡性室性心律失常的危險因素主要是Killip>Ⅱ級、白細胞數、高血糖、低血鉀、TNI峰值、LVEF、肌酐、中性粒細胞數、SDNN，而CK-MB峰值和CRP在本研究中無統計學意義，結合危險因素及時識別，以提供具有針對性、全面性的護理， 是預防急性心肌梗死誘發早期惡性室性心律失常的有效措施。

急性心肌梗死； 惡性室性心律失常； 危險因素； Meta分析

Acute myocardial infarction; Malignant ventricular arrhythmia; Risk factors; Meta analysis

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)患者容易發生危及生命的惡性室性心律失常(Malignant ventricular arrhythmia，MVA) ，包括原發性、非原發性心室顫動和持續性室性心動過速。由于溶栓及介入等再灌注治療的推廣應用，AMI患者的住院病死率明顯降低，但心肌梗死后MVA的發病率仍達10%左右，是目前AMI后發生心臟猝死的重要原因[1]。有資料[2]顯示大多數MVA發生在心肌梗死后24 h內，目前國內外學者對AMI患者存在MVA的預測因素觀念不一，本研究對AMI誘發早期MVA的危險因素進行Meta分析，為臨床有效預防MVA發生提供一定的護理科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 英文檢索詞為“Acute myocardial infarction”“malignant ventricular arrhythmia”“Case-control study”“Risk factors”檢索Cochrane library(2016)、PubMed、EMBASE、Web of science；中文檢索詞為“急性心肌梗死”“惡性室性心律失?！薄拔ｋU因素”“影響因素”病例對照試驗”檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫、萬方數據庫，采用主題詞與自由詞相結合的方式，并且反復預檢后確定，輔以手工檢索，必要時追查納入文獻的參考文獻，檢索時限均從建庫以來至2016年6月1日。

1.2 納入標準 納入標準包括：(1)研究內容為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素，每項研究均涉及如下任一方面：Killip分級、白細胞、血糖、血鉀、肌鈣蛋白(TNI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左室射血分數(LVEF)、肌酐、中性粒細胞、心率變異性減低(SDNN)和C反應蛋白(CRP)等。(2)研究類型為病例對照研究，發表時間為建庫以來至2016年6月1日。(3)提供原始數據、影響因素的OR值及95%CI，或可以轉化OR值及95%CI以及Logistic回歸系數β的估計值和標準誤。(4)MVA診斷標準[7]:收集AMI患者48 h內12導聯的24 h動態心電圖結果，采用LOWN分級法將室性心律失常進行分級：平均室早小于30次/h為1級；平均室早大于或等于30次/h為2級；多形性室早為3級；連發性室早為4級A，短陣室速為4級B；R-on-T室早或多形性室速、尖端扭轉室速、室顫為5級。其中，LOWN分級大于3級者定義為MVA。(5)各研究假設及研究方法類似，均衡性一致。(6)病例組和對照組的基線數據具有可比性。

1.3 排除標準 排除標準包括：(1)信息不全，數據不完整。(2)無對照研究、數據不全的及失訪過多的研究。(3)研究質量較差。(4)違反統計學分析原則的文獻。(5)重復發表只取最新的報道。

1.4 文獻篩查 文獻篩選由兩位研究者獨立按照納人和排除標準對文獻進行篩選，排除明顯不符合納入標準的文獻后，進一步閱讀全文，以確定文獻是否真正符合納入標準。然后兩位研究者交叉核對納入試驗的結果，如有分歧則由第3位研究者決定是否納入。

1.5 文獻質量評價 參照病例-對照研究的紐卡斯爾-渥太華量表(The Newcastle-Ottawa scale，NOS)[3]對文獻質量進行評價。各納入文獻總評分均大于6分,為高質量文獻。

1.6 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)及其95%可信區

間(95%CI)表示，連續變量用均數差(MD)或標準均數差(SMD)及其95%CI表示。采用卡方檢驗確定研究間是否存在異質性，若P≥0.10，I2≤50%認為多個同類研究沒有統計學異質性，選用固定效應模型合并；若P<0.10，I2>50%認為多個同類研究有統計學異質性，則選擇隨機效應模型合并,若異質性過大且無法判斷來源時，僅采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出文獻4 127篇，閱讀文題和摘要初篩排除3 849篇，進一步閱讀全文復篩，最終納入14篇研究[4-17]，共6 224例患者。本研究納入的文獻質量按照NOS量表評分標準，評分均在6分以上，說明本研究納入的文獻屬于高質量研究。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究文獻的一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的一般資料

續表1 納入文獻的一般資料

2.2 AMI誘發早期惡性室性心律失常各危險因素的Meta分析

2.2.1 Killip>Ⅱ級 根據5篇國內外文獻的數據，分析了Killip>Ⅱ級是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=76%，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[OR=3.96，95%CI(1.89，8.28)，P=0.003]，說明Killip>Ⅱ級是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。見圖2。

圖2 關于Killip分級因素的Meta分析

2.2.2 白細胞數 根據6篇國內外文獻的數據，分析了白細胞數是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=76%，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=3.36，95%CI(2.24，4.48)，P<0.001]，說明白細胞數增多是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。見圖3。

圖3 關于白細胞數因素的Meta分析

2.2.3 高血糖 根據4篇國內外文獻的數據，分析了高血糖是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=0%，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=2.72，95%CI(2.17，3.27)，P<0.001]，說明高血糖是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。見圖4。

圖4 關于高血糖因素的Meta分析

2.2.4 低血鉀 根據4篇國內外文獻的數據，分析了低血鉀是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=91%，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示兩組差異有統計學

意義[MD=-0.27，95%CI(-0.47，-0.08)，P=0.007]，說明低血鉀是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。見圖5。

圖5 關于低血鉀因素的Meta分析

2.2.5 TNI峰值 根據3篇國內外文獻的數據，分析了TNI峰值是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=70%，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=2.99，95%CI(0.92，5.07)，P=0.005]，說明TNI峰值是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。見圖6。

圖6 關于TNI峰值因素的Meta分析

2.2.6 LVEF 根據3篇國內外文獻的數據，分析了LVEF是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=94%，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=-0.06，95%CI(-0.11，-0.01)，P=0.02]，說明低LVEF是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。見圖7。

2.2.7 肌酐 根據3篇國內外文獻的數據，分析了肌酐是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=0%，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=10.99，95%CI(6.94，15.03)，P<0.001]，說明肌酐水平高是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。

圖7 關于LVEF因素的Meta分析

2.2.8 CK-MB峰值 根據2篇國內外文獻的數據，分析了CK-MB峰值是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=93%，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示兩組差異無統計學意義[MD=157.10，95%CI(-43.43，357.63)，P=0.12]，說明CK-MB峰值不是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。

2.2.9 中性粒細胞數 根據2篇國內外文獻的數據，分析了中性粒細胞數是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=0%，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=2.55，95%CI(1.65，3.45)，P<0.001]，說明中性粒細胞數增多是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。

2.2.10 CRP 根據2篇國內外文獻的數據，分析了CRP是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=98%，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示兩組差異無統計學意義[MD=4.56，95%CI(-7.85，16.98)，P=0.47]，說明CRP不是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。

2.2.11 SDNN 根據2篇國內外文獻的數據，分析了SDNN是否為AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。兩組異質性檢驗顯示I2=81%，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=-8.43，95%CI(-14.97，-1.90)，P=0.0=1]，說明SDNN是AMI誘發早期惡性室性心律失常的危險因素。

3 討論

本研究對AMI誘發早期惡性室性心律失常病人危險因素進行了Meta分析，結果顯示，Killip>Ⅱ級、白細胞數增多、高血糖、低血鉀、TNI峰值、低LVEF、肌酐水平高、中性粒細胞數增多、SDNN是AMI誘發早期MVA的危險因素,CK-MB峰值和CRP與誘發早期MVA無統計學意義。

3.1 關于AMI誘發早期MVA患者危險因素的分析

3.1.1 心肌損害因素 Killip分級直接反映心肌損害程度，Ⅲ級患者左心室肌損害可能超過30%，Ⅳ級提示左心肌損害的程度超過40%急性心功能不全時，由于心搏量的降低或低血壓通過減壓反射激活交感神經-腎上腺系統，兒茶酚胺過度釋放可使異位起搏點自律性增加，血漿葡萄糖對應激的反應性就越高，誘發室性心律失常。另外，心功能不全還可以導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活化，而血管緊張素Ⅱ的增加可促進交感神經末梢釋放去甲腎上腺素誘發心律失常。Piccini等[18]的研究也表明，AMI合并泵衰竭是VF的發病的獨立危險因素，而合并心源性休克者發生VF的風險更大。心肌壞死標志物峰值越高則提示梗死范圍越大，壞死區域和正常供血區之間的缺血心肌范圍越大，從而出現不同程度的缺血帶越多，潛在折返電路的存在越多，發生MVA的可能性越大。本研究顯示TNI升高、KillipⅢ級Ⅳ級、高血糖、LVEF水平低下均為MVA的危險因素。心率變異性檢測，尤其是分段SDNN，在評價心臟自主神經系統功能中有作用早已得到公認[19]。本研究顯示MVA組患者SDNN值明顯減小。

3.1.2 炎性因子因素 在AMI后心肌缺血-再灌注損傷發生時，更易導致白細胞與血管內皮細胞間的廣泛黏附聚集，進而誘發微循環障礙，增加梗死面積，增加患者MVA發生率以及病死率。Chattriee等[20]回顧性研究30 789例心肌梗死患者炎癥與PCI術中發生室性心律失常的關系時發現，白細胞計數、中性粒細細胞計數及中性粒細胞與淋巴細胞比值的升高對心肌梗死患者PCI術間發生MVA有明顯的預測作用。低血鉀是心肌梗死患者MVA的主要誘因，其機制主要是通過影響各種鉀電流及鈣電流等內向離子流而引起心肌細胞電活動的異常，Milberg等[21]也發現低鉀血癥會抑制Na+-K+交換，因為鈉泵出減少引起細胞內Na+增加，進而促進Na+-Ca2+交換，APD及Ⅱ相平臺期延長，細胞內鈣離子內流增多，更容易發生早后除極(EAD)及心室復內外膜復極異質性，這也是誘發MVA的重要基礎。肌酐水平較高者發生MVA風險增加可能與肌酐水平異常肌升高與患者體內電解質紊亂、腎臟功能應激性衰減有關[22]。

3.2 本研究納入文獻的局限性 本研究主要是對符合納入標準的中文英文文獻AMI48 h內誘發MVA危險因素進行分析，而其他關于48 h后發生MVA的危險因素未進行分析，所以在一定程度上存在不全面性。在進行危險因素分析時，由于CK-MB峰值、中性粒細胞數、CRP和SDNN這4個因素納入文獻的數目只有2篇，Killip分級是按照計量資料收集數據進行Meta分析，所以在一定程度上影響了最終Meta分析的結果，因此，需要更多大樣本、設計嚴謹、偏倚風險低的高質量研究進一步補充和完善。

綜上所述，臨床護士需要根據AMI誘發MVA危險因素，如Killip>Ⅱ級、白細胞數增多、高血糖、低血鉀、TNI峰值、低LVEF、肌酐水平高、中性粒細胞數增多、SDNN等做好護理評估。AMI后并發惡性心律失常多發生在起病1周～2周，而以48h內最多見，鑒于以上危險因素，護士應注意以下幾點:(1)應用多功能監護儀進行心電監測，保持系統有效的報警功能狀態，并保持清晰的P波、QRS波和T波以及易辨認的ST段，各項搶救物品呈備用狀態。(2)全面了解患者的病癥情況，如年齡、心梗部位、心肌酶譜、血壓、血糖、血鉀、大小便等情況，制定每日適宜飲食、康復訓練計劃。(3)限制探視，保證患者充足的睡眠，提高睡眠質量。(4)及時處理患者不適癥狀，及時報告醫生處理。做到早期發現、早期匯報、早期治療，提供針對性、全面的護理措施，以降低并發癥發生率。

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上海市浦東新區衛生系統優秀青年醫學人才培養項目(編號：PWRq2015-19)

方雪娥(1983- )，女，安徽，本科，主管護師，從事臨床護理工作

顧建芳，E-mail：jianfanggu@163.com

R473.54

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.027

2016-11-16)