過渡期護理模式在冠心病病人出院過渡期中的應用效果

任玉英，楊雪梅，蔣曉蓮，游桂英

過渡期護理模式在冠心病病人出院過渡期中的應用效果

任玉英，楊雪梅，蔣曉蓮，游桂英

[目的]研究過渡期護理模式在冠心病病人從醫院到家庭過渡期中的應用效果。[方法]將我科255例冠心病病人隨機分為對照組125例和觀察組130例,對照組按常規方法實施照護,觀察組除常規方法外根據病人不同情況制定針對性的護理干預措施,實施過渡期護理照護方案。出院后30 d比較兩組病人的自我管理行為、自我效能、生活質量、依從性、再次門急診率、再入院率、滿意度。[結果]出院后30 d兩組病人自我管理行為、自我效能、依從性、滿意度得分及再次門急診率、再入院率比較差異有統計學意義(P<0.01)；兩組簡明健康問卷(SF-36)各維度得分比較差異均有統計學意義(P<0.01)。[結論]對冠心病病人實施過渡期護理照護,可明顯提高病人的自我管理行為、自我效能及生活質量,提高病人的依從性及滿意度,減少再次門急診率和再入院率。

冠心病;過渡期護理;自我管理行為；自我效能；生活質量；依從性

冠心病已成為威脅人類健康最為嚴重的疾病之一。WHO報道每年由冠心病引起的死亡人數近720萬人,冠心病死亡人數占總死亡人數的15%[1]。作為一種慢性疾病,冠心病病程長,病情復雜,復發率高,病人需反復往返于醫院與家庭之間,容易產生照護不協調。因此,冠心病病人出院后從醫院到家庭的過渡期間面臨巨大挑戰,再入院風險增加,缺乏自我管理知識，用藥依從性較差。因此,在冠心病病人的照護過程中,如何改進照護協作,優化出院服務流程,提高照護質量,降低病人近期再入院風險,成為醫護人員亟待解決的棘手問題。為此,我科秉承“以病人為中心”的服務理念,構建有利于醫生、護士、病人和家屬溝通協作的過渡期護理模式[2],再造出院服務流程,為出院病人提供連續、完整、協調和個性化的服務,增加病人出院后的自我健康管理能力,提高病人滿意度。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年3月—2014年12月在我科住院的符合納入標準的冠心病病人255例。納入標準:①年齡18歲及以上；②符合世界衛生組織或國際心臟病學會制定的冠心病診斷標準[3]；③居住于成都市中心城區(武侯區、錦江區、成華區、金牛區、高新區)；④病人出院后返回家中而不是其他照護機構；⑤能夠通過固定電話或手機取得聯系；⑥沒有參與其他研究項目；⑦自愿參與本研究。排除標準:①癡呆病人；②有精神疾病病人；③聾啞病人。根據入院時間順序將255例冠心病病人進行編號,采用隨機數字表法分為對照組125例和觀察組130例。觀察組年齡61.5歲±11.3歲，對照組年齡65.2歲±9.6歲。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 例

1.2 干預方法

1.2.1 干預前準備 根據理論研究、文獻研究和專家咨詢法構建冠心病病人的過渡期護理模式:①制定冠心病病人從醫院過渡至家庭的標準化過渡期護理方案；②制定各種有益于方案實施的工具包和表格(如用藥清單、出院計劃指導單等)；③建立自我管理教育、出院計劃制定和電話隨訪標準；④明確過渡期照護的具體內容；⑤培訓相關人員,確保項目實施的標準化和一致性。

1.2.2 對照組 實施常規照護，包括院內照護、住院期間健康教育和出院時發給病人出院記錄并實施口頭出院指導。

1.2.3 觀察組 在對照組常規照護的基礎上,由專科護士、主管醫生和家屬共同制定個性化護理干預計劃,共同實施標準化的過渡期護理方案。

1.2.3.1 入院階段 專科護士向病人解釋過渡期照護方案的目的、意義和內容,確定病人出院后的主要照護家屬,讓其共同參與整個照護過程,了解病人入院前用藥情況,告知病人及家屬入院前用藥是否需要繼續服用。

1.2.3.2 住院階段 由專科護士向病人及家屬發放《冠心病自我管理手冊》,告知病人及家屬住院期間服用藥物的名稱、劑量、服用方法、可能出現的副反應。病人需行冠狀動脈造影及支架植入術時還需以下護理干預。①術前:專科護士根據病人了解冠心病知識的多少實施自我管理教育,包括冠心病的基本知識(什么是冠心病,冠心病的常見病因、常見癥狀、治療方法和預后情況,術前要求及準備),同時進行心理疏導,緩解緊張、焦慮情緒。②術中:由專科護士和手術室護士共同進行術中指導,配合醫生順利完成手術,了解病人的心理情況實施針對性干預措施。③術后:專科護士根據《冠心病自我管理手冊》內容共同進行術后健康宣教,包括介入術后觀察要點、飲食要點、活動要點及心理護理。

1.2.3.3 出院階段 專科護士結合《冠心病自我管理手冊》進行出院干預措施,采用“回教”方式了解病人疾病相關知識的掌握情況,制定具體的干預措施,與主管醫生、病人及家屬共同進行出院評估,填寫“出院評估單”,然后制定詳細的書面個性化“出院計劃單”,具體包括:病人的地址、聯系電話,出院后的用藥指導,病情變化時出現的癥狀和解決辦法,出院后的隨訪時間及安排,飲食、運動建議,病人需要記錄的復診時應與醫生討論的問題。專科護士同時向病人發放《出院安全用藥指導》。

1.2.3.4 出院追蹤隨訪 出院14 d由專科護士進行2次電話隨訪或訪談,同時隨訪病人及家屬,評價病人的自我管理效果及依從性,督促家屬幫助病人進行自我管理。隨訪準備:確認病人信息,回顧病人住院期間的病情及治療過程,回顧病人的出院記錄和出院計劃指導單,包括出院用藥清單。隨訪內容包括:①健康轉歸情況，詢問病人的健康狀況、是否出現不適,采用“回教”方式讓病人描述需要警惕的癥狀有哪些,出現不適時應如何應對,并進行冠心病相關知識的指導。②飲食管理，詢問病人是否按照《冠心病自我管理手冊》指導建議進行正確、均衡飲食,選擇低鹽、低脂、低膽固醇、含維生素和微量元素較多的食物,是否戒煙限酒。③運動管理，詢問病人是否按照《冠心病自我管理手冊》建議堅持適度的有氧運動,是否按照循序漸進、從少量運動開始逐漸增加運動量的方法,采取的運動方式是否合理。④情緒管理，詢問病人是否采用恰當的情緒管理技巧保持情緒穩定,是否出現了情緒或心理上的問題。⑤用藥管理，詢問病人是否遵醫囑按時按量服藥,藥物用完后是否及時購買,購買渠道是否正確,是否隨身攜帶硝酸甘油,是否了解藥物的作用、注意事項及不良反應。⑥疾病自我檢測，詢問病人是否正確控制血壓、血糖,是否避免使自己疾病加重的因素,鼓勵病人使用出院計劃單,及時記錄疾病自我管理期間遇到的問題,以便隨訪時進行咨詢。⑦提醒病人復診,包括主管醫生門診和“心血管慢性病管理”的護士門診，回答病人提出的問題,給出指導性的建議。

1.3 評價方法與工具 比較兩組病人自我管理行為、疾病管理自我效能、生活質量、病人滿意度及出院后30 d內再入院率、急診率、計劃外門診就診率。①一般資料問卷：自行設計問卷,包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等。②出院計劃依從性調查問卷：參閱劉焱[4]的冠脈介入術后病人依從性問卷結合出院計劃單內容自行設計,包括13個條目,經專家測評其內容效度為0.85,重測信度Kappa系數為0.80。③慢性病自我效能量表[5]：由美國斯坦福大學病人教育中心研制,包括癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能兩個維度和6個條目。④慢性病自我管理行為量表[5]：由美國斯坦福大學病人教育中心研制,包括運動鍛煉、認知癥狀管理與實踐、與醫生溝通情況3個方面，共15個條目。⑤簡明健康問卷(SF-36)[6]：由美國波士頓健康研究所研制,包括9個維度和36個條目。⑥病人出院結果調查表：包括滿意度和再就診、再入院情況。

1.4 資料收集方法 研究前向符合納入標準的病人介紹本研究的目的、意義,征得其同意并簽署書面的知情同意書后,由經統一培訓的研究助理協助進行資料收集。兩組病人均于入院當天填寫入院問卷調查,出院后30 d行問卷調查,進行質量反饋。

2 結果(見表2～表5)

時間 組別例數癥狀管理自我效能疾病共性管理自我效能總分出院前 觀察組1308.29±1.418.44±1.398.34±1.37對照組1258.16±1.378.25±1.388.19±1.35t值0.7461.0960.881P>0.05>0.05>0.05出院后1個月觀察組1309.73±0.629.79±0.529.75±0.57對照組1257.85±1.427.81±1.457.83±1.42t值13.60714.39114.042P<0.01<0.01<0.01

時間 組別例數運動鍛煉認知癥狀管理與實踐與醫生溝通情況總分出院前 觀察組1301.75±0.551.67±0.652.03±0.881.82±0.53對照組1251.64±0.341.62±0.572.02±0.861.76±0.45t值1.9430.7060.1330.977P>0.05>0.05>0.05>0.05出院后1個月觀察組1302.09±0.552.87±0.783.58±0.972.85±0.64對照組1251.48±0.291.41±0.451.56±0.721.49±0.39t值11.09518.34018.89620.582P<0.01<0.01<0.01<0.01

時間 組別例數生理功能生理職能身體疼痛總體健康活力社會功能情感職能精神健康健康變化出院前 觀察組13085.26±28.5550.96±44.3961.35±27.4453.50±16.5665.19±13.5763.88±47.5956.07±45.8472.09±11.9443.46±22.57對照組12575.76±18.1843.60±41.8753.48±27.1149.92±17.6263.16±16.3251.20±25.5650.93±46.2971.90±13.0537.20±23.24t值3.1591.3612.3041.6721.0792.6360.8910.1202.182P<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05出院后1個月觀察組13090.38±10.7989.92±22.1291.17±10.1673.44±15.2778.04±12.8886.43±13.5791.98±20.6583.96±12.8563.46±21.14對照組12568.12±20.1736.04±34.3664.42±23.6548.28±17.3762.44±14.6565.00±19.5733.87±31.9668.86±31.79636.20±23.21t值10.92914.82411.65512.2779.00410.12417.1739.4209.810P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表5 兩組病人依從性及出院滿意度比較

3 討論

3.1 過渡期護理模式有助于改善冠心病病人自我管理行為 本研究結果顯示:出院后1個月兩組運動鍛煉、認知癥狀管理與實踐、與醫生溝通情況得分比較差異有統計學意義(P<0.01)，說明過渡期護理模式有助于改善冠心病病人自我管理行為。過渡期護理模式是指安全和及時地協助病人出院后轉入另一醫療機構或是在社區和家庭所提供的護理照顧,其通過醫生、護士、病人及家屬共同規劃詳細的出院后隨訪與護理計劃,有效地將護理服務從醫院過渡到院外[4]。本研究將過渡期護理模式引入到冠心病病人護理中,住院期間即開始對病人的評估、教育、指導等一系列過渡期護理措施，由專科護士對病人及與病人康復護理相關的家屬或陪護進行目標明確的健康教育和指導,使其確實掌握疾病相關的知識及促進康復的生活方式,為出院后自我管理打下了基礎,使出院后自我管理成為可能。過渡期護理措施延續到出院后2周,專科護士在病人出院后通過隨訪了解病人情況,及時糾正不正確的生活方式,對病人養成健康生活方式起到督促和強化作用,從而有助于改善病人自我管理行為。

3.2 過渡期護理模式有助于提高冠心病病人自我效能 本研究結果顯示:出院后1個月兩組病人癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能得分比較差異有統計學意義(P<0.01)，說明過渡期護理模式有助于提高冠心病病人自我效能。過渡期護理模式強調病人、家屬、護士、醫生共同參與,在這個過程中,通過醫生、護士提供個體化、有針對性的健康教育和指導,病人及家屬對冠心病的相關知識及自身癥狀與處理方法有較深入的了解,對于情緒等誘因與冠心病的關系及其控制方法有較深入細致的了解,所以對控制癥狀與誘因、促進健康有充足的信心。另外,過渡期護理模式中醫生、護士的參與給病人及家屬增加了信息獲取的渠道與資源,使病人增加了控制疾病的信心。

3.3 過渡期護理模式能提高冠心病病人生活質量 本研究結果顯示:出院后1個月兩組病人SF-36各維度得分比較差異均有統計學意義(P<0.01)，說明過渡期護理模式能提高冠心病病人生活質量。通過實施過渡期護理,病人具有良好的自我效能,可以較好地管理自身疾病,使身心均處于最佳狀態,因而可以保持較高的生活質量。

3.4 過渡期護理模式能提高冠心病病人對護理的滿意度 本研究結果顯示:觀察組病人滿意度得分高于對照組(P<0.01)。從過渡期護理的形式和內容看,不難看出過渡期護理是醫護一體化的對病人的整體干預,從生理到心理、社會,從入院到社區、家庭,從病人到家屬、陪護,是更廣泛的以病人為中心的整體護理。這種過渡期護理模式密切了醫護患的關系,使病人在得到個體化的有針對性的專業護理的同時,改善了病人的住院體驗,出院后能得到延續護理,使其出現問題得到及時解決,也就更進一步改善了病人就醫體驗,提高了病人的滿意度。

3.5 過渡期護理模式能降低冠心病病人再次門診、急診率和再入院率 本研究結果顯示:觀察組冠心病病人再次門診、急診率和再入院率低于對照組(P<0.01)。通過過渡期的護理,病人及家屬能夠正確控制一些危險因素，如不良情緒、不恰當的活動等,使冠心病出現危急癥的機會減少,提高了病人依從性,規范了健康管理、用藥管理,減少疾病加重情況的發生,所以減少了非計劃的門急診率和再入院率。

4 小結

冠心病病人過渡期護理模式還處于探索階段,本研究就冠心病的過渡期護理形式與內容進行了初步的探討和研究,過渡期護理應該由醫護患三方參與,開始于住院期間,延續到出院后半個月到1個月,對提高病人的自我管理,提高病人生活質量,提高就醫體驗,減少30 d非計劃再就診率與再入院率有明顯的效果。

[1] 邢承樹.世衛組織:到2020年心臟病及中風將為“頭號殺手”[EB/OL].[2016-02-12]. http://news.163.com/06/0930/09/2S8OJH3H000120GU.html.

[2] Beattie RM.Symposium 6:young people,artificial nutrition and transitional care nutrition,growth and puberty in children and adolescents with Crohn’s disease[J].Proceedings of the Nutrition Society,2010,69(1):174-177.

[3] 國際心臟病學會和協會WHO命名標準化聯合專題組.缺血性心臟病命名及診斷標準[J].中華心血管病雜志,1981,9(11):75-76.

[4] 劉焱.經皮冠狀動脈介入術后患者依從性與社會支持的相關性分析[D].北京：中國協和醫科大學，北京協和醫院，清華大學醫學部，中國醫學科學院，2006:26-27.

[5] Lorig K,Stewart A,Ritter P,etal.Outcome measures for health education and other health care interventions[M].Thousand Oaks(CA):Sage Publications,1996:36-44.

[6] 龔開政.SF-36在慢性心力衰竭患者中的信度和效度評價[J].中國康復醫學雜志,2004,19(3):182-184.

(本文編輯 蘇琳)

Application effect of transitional nursing model in transitional period of discharged patients with coronary heart disease

Ren Yuying,Yang Xuemei,Jiang Xiaolian,etal

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Objective:To probe into the application effect of transitional nursing model in transitional period of patients with coronary heart disease from hospital to family.Methods:A total of 255 coronary heart disease patients in our department were randomly divided into control group of 125 case and observation group of 130 case.Patients in control group was treated with routine care,patients in observation group in addition to conventional methods based on patients with different circumstances to develop targeted nursing interventions,the implementation of transitional care program.The self-management behavior,self-efficacy,quality of life,compliance,re emergency rate,readmission rate,and satisfaction of the patients in the two groups were compared in 30 day of patients leave hospital.Results:There was significant difference in self-management behavior,self-efficacy,compliance,satisfaction score and re-hospital emergency rate and readmission rate between two groups in 30 day after discharge(P<0.01)；There was significant difference in concise Health Questionnaire(SF-36) all dimensions score between two groups(P<0.01).Conclusions:The implementation of the transition period of nursing care for patients with coronary heart disease could improve the patient’s self-management behavior,self-efficacy and quality of life,improve patient compliance and satisfaction,reduce the re-emergency rate and readmission rate.

coronary heart disease;transitional care;self-management behavior;self-efficacy;quality of life;compliance

四川省衛生廳資助項目，編號:JH2014024。

任玉英，主管護師，本科，單位:610041,四川大學華西醫院;楊雪梅、蔣曉蓮、游桂英(通訊作者)單位：610041,四川大學華西醫院。

引用信息 任玉英，楊雪梅，蔣曉蓮，等.過渡期護理模式在冠心病病人出院過渡期中的應用效果[J].護理研究，2017，31(9)：1068-1071.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.013

1009-6493(2017)09-1068-04

2016-04-30;

2016-12-20)