上海市新護士護理技能實踐與習得來源的調查研究

王曉嬌，夏海鷗

上海市新護士護理技能實踐與習得來源的調查研究

王曉嬌，夏海鷗

[目的]調查上海市新護士護理技能實踐頻次與習得來源現狀,并分析其特征。[方法]應用注冊護士護理實踐調查表對1 235名上海市三級甲等醫院新護士進行調查。[結果]護理管理方面的技能實踐頻次較高；健康促進與維持方面的技能實踐頻次較低。實施護理措施前進行三查七對、提供分娩護理、遵守行為及倫理規范學校習得的比例較高,而接收及轉錄醫囑、合理安排工作內容使護理省事有效等活動的學校習得比例較低。[結論]院校教育需緊跟臨床需求,調整護理技能的教學內容,縮短院校教育與臨床實踐的差距。

護理教育；臨床實踐；新護士；護理技能

護理院校教育旨在傳授護理知識與技能,培養護理素養,為臨床輸送合格的護理人員[1]。我國目前對護士的培養以院校為主導,護生在院校完成進入臨床前所有醫學護理課程,具備臨床必需的護理操作技能,方可進入臨床工作。但研究表明我國的護理教育與臨床之間存在較大的差異[2-3],包括理論與實踐脫節[4-5]、教學資源不足[6]、臨床實踐不足[5,7]等問題。但護理教育與臨床實踐的緊密匹配有助于提升護生的崗前素質。本研究通過調查新護士臨床實踐內容與習得來源現狀,發現臨床新護士臨床實踐存在的問題,縮小教育與臨床的差距,啟發護理教育者根據我國的醫療情境與臨床環境改革護理教育、指導護理重點。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇上海市35所三級甲等醫院的新護士1 235名為調查對象。年齡23.7歲±1.6歲；男30名，女1 205名；中專47人，專科957人，本科217人，碩士及以上14人。納入標準:應屆畢業后在臨床工作滿1年、可以獨立當班的新護士。排除標準:院校畢業前有在醫院工作的經歷；在1年中因病假、產假、外出進修等離開工作崗位1個月以上的新護士；所在單位不同意進行問卷調查。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 新護士實踐情況調查采用中文版的2011注冊護士實踐分析調查表(2011 Registered Nursing Practice Analysis Survey)。原量表是由美國護理局聯合委員會(National Council of State Boards of Nursing,NCSBN)制訂,包含141項護理實踐條目,除有7個條目是調查護士服務人群的年齡分布,其余134個條目涉及臨床實踐的8個方面。每個條目都要求研究對象根據上一班次的活動情況回答3個小題(實踐頻次、習得來源、重要性)。其中實踐頻次問的是列表中的護理內容在上一個班次中的實踐次數,0次為0，1次為1，2次為2，3次為3，4次為4，5次及以上為5。習得來源為該內容的知識來源,選項為學校、工作醫院。重要性是指此項護理對預防病人的并發癥和功能障礙、減輕心理社會壓力等方面的作用。中文版是經過直譯和回譯后形成,具體過程如下:①由2名具有研究背景且熟悉測量工具研發背景的、母語為漢語的雙語譯者獨立將英語原文譯為漢語譯文。將兩份漢語譯文與英語原文進行比較,分歧之處兩人共同協商,直至協商一致贊成所有譯文。②由一位具有英語語言文化背景、母語為漢語、但不熟悉測量工具背景的雙語譯者將小組討論統一意見后的漢語譯文回譯為英語,成為英語譯文。③由一位具有研究背景、母語為英語、熟悉測量工具背景的單語譯者,比較英語原文及漢語譯文,當兩個版本出現不一致時,單語譯者會向3位雙語譯者提供英語原文分歧條目的解釋說明,幫助雙語譯者了解條目具體表達含義,3位雙語譯者經討論達到意見統一后重新提交英語譯本,直至達到3位雙語譯者及一位單語譯者的意見統一。④3位雙語譯者將達成一致意見的英語譯文共同商討翻譯為漢語譯文。漢化后的新護士實踐情況調查表保留原調查表的所有條目,有7個條目是調查護士服務人群的年齡分布,其他134個條目分屬于8個維度。包括安全及感染控制(10個條目)，涵蓋了無菌技術、醫療用具的處理、醫院感染的處理等實踐活動；健康促進與維持(13個條目)，涵蓋健康問題的篩查、整合醫療信息資源、提供保健知識等實踐內容；心理與社會支持(13個條目)，涵蓋了暴力虐待的關注、特殊行為的識別、治療性的溝通及對不同信仰者的尊重等內容；基礎護理與舒適(32個條目)，涵蓋檢查標本的采集、壓瘡護理、外周靜脈穿刺等內容；藥物及腸外營養治療(12個條目)，涵蓋特殊藥物的管理、計算藥物劑量以及腸外營養的護理；護理管理(20個條目)，涵蓋制訂個性化的護理計劃、上報特殊病情、參與醫療會診、監督同行工作等；降低并發癥(8個條目)，涵蓋了術后護理、功能鍛煉、監測設備的有效運行等；癥狀觀察與管理(26個條目)，涵蓋急慢性病的病理生理識別、電解質失衡管理、急慢性病的健康宣教等內容。

1.2.2 調查方法 2015年1月—6月對上海市35所三級甲等醫院新護士進行問卷調查。向研究醫院獲取符合要求的研究對象名單,由研究者根據名單進行問卷發放及回收。問卷采用無記名方式,僅記錄問卷編號。由于資料收集對象排班的特殊性,研究者根據研究對象的排班情況進行多次采集,以保證研究醫院所有符合要求的新護士都納入本研究。共發放問卷1 314份,回收1 314份,回收率100%,有效問卷1 235份,有效回收率為94.00%。

2 結果

2.1 新護士護理技能實踐活動情況(見表1、表2)

項目實踐頻次最高10項實施護理措施前進行“三查七對”4.65±1.06 實施控制醫院感染的措施(手衛生、無菌技術等)4.42±1.36 根據本院的規章流程處理醫療廢棄物以及生物危害性物質4.32±1.46 確保醫囑的準確無誤4.31±1.48 遵守行為及倫理規范4.09±1.60 依照正確的給藥制度準備和分發藥品3.99±1.69 評估病人生命體征并對其改變做出反應3.98±1.64 確保所實施的措施是經過病人同意的3.91±1.69 支持病人的權利與需求3.91±1.66 接收和轉錄醫囑3.71±1.94最低10項評估病人是否被暴力虐待并進行適當干預0.41±0.16 承認并上報護理差錯0.55±0.33 提供分娩護理0.56±0.47 護理腹膜透析病人0.59±0.47 提供肺衛生護理(如胸部物理治療)0.61±0.49 進行沖洗護理(膀胱沖洗等)0.63±0.40 使用、維護或移除骨科器械(如石膏、夾板、支架等)0.70±0.51 實施光療并監測病人在光療中的病情變化0.76±0.64 識別急慢性癥狀的病理生理原理0.78±0.55 識別并發癥的癥狀體征,并提供適當護理0.79±0.64

表2 134項新護士實踐活動中學校習得比例最高及最低的10項護理技能 %

2.2 不同學歷新護士實踐內容的技能認知來源分析(見表3)

表3 不同學歷新護士護理實踐技能學校教育來源的百分比比較 %

3 討論

3.1 新護士的護理活動以基礎性操作性護理實踐為主體 綜合134項護理實踐活動(排除7個條目)的護理實踐活動頻次排名可知新護士以圍繞病人基礎性護理為實踐度最高的護理活動展開,包括了“三查七對”、手衛生、醫囑核對等內容。分析上一班次護理活動后10位的實踐條目也同樣發現,具有一定專科操作的護理內容新護士的實踐度較低。出現這種現象的原因一方面是由于醫院對新護士的使用造成。雖然具備了獨立當班的工作能力,但工作第2年的護士并沒有具備成為專科護士的培養條件。研究報道目前臨床對專科護士的培養必須具有在專科領域較高理論及實踐水平[8]。對于剛具備臨床當班能力的新護士而言,針對具有高經驗、高技術性的專科操作缺乏足夠的勝任力[9]。胡德英[10]也認為新護士的崗位培訓中,基本技能和基礎知識應當作為培訓重點。因此目前各大醫院對于新護士的使用是結合護士能力與臨床安全的綜合考慮下的正確配置與規范。本研究結果顯示：在新護士一個班內的護理實踐活動中,排名前10位的實踐項目集中在護理管理板塊以及普適化的護理操作,新護士實踐內容排名后10位的實踐項目集中在癥狀觀察與管理及專科實踐內容。但同期統計新護士實踐活動各條目的技能來源學校比例發現,新護士認為臨床實踐越多的內容越不是來源于學校教育,相反臨床實踐越少的活動護士反而認為該技能來源于學校。值得注意的是,單獨分析“提供分娩護理”該條目發現整體分析所有新護士對該條目的技能習得來源超過半數的新護士該項實踐活動來源于學校教育,而單獨分析產科護士,大部分產房護士該項內容的技能學習是來源于醫院而非學校。另一方面,我國新護士缺乏入職前臨床工作經驗,過高的素質要求和專科技能會導致新護士產生工作壓力,焦慮及工作疲潰感上升,不利于日常護理工作的開展以及病人醫療安全的保障。一項涉及9 698名護士的橫斷面調查顯示,工作1年后的護士自我成就感最低而工作壓力最高,由于專科技能的不成熟以及工作壓力、工作負荷的加重使該時期的新護士角色適應不佳,從而發生情感衰竭和去人格化現象[11]。

3.2 新護士的技能習得來源受實踐影響 本研究結果顯示：在所調查的134項護理實踐工作中(排除7個條目),僅2個條目的護理工作內容有50%以上的新護士認為是來源于學校教育,他們認為臨床實踐的技能主要來源于工作醫院。并且根據新護士實踐排名及技能習得來源的前10位及后10位排名發現,實踐程度越強的護理工作,新護士認為技能習得來源工作醫院的比例越大。對于特定條目如“提供分娩護理”條目進行特定科室分析發現,臨床在職培訓的影響高于在校教育。新護士認為臨床所做來源于臨床所學。可能的原因在于,一方面醫院對新護士培訓的內容貼合新護士的崗位職責,護士需要做什么在職培訓就教什么,醫院培訓對護理實踐的良好匹配深化在職培訓的影響。另一方面,護理教育對實踐的相對弱化使得在校教育的影響力不足。一項質性訪談發現,護生與臨床帶教老師都普遍認為由于臨床的實用時效性與學校教學的正規連貫性并沒有做到很好的結合,導致護生及新護士進入臨床環境后無法將在校所學運用至臨床情景中[4]。因此,新護士的護理教育既要從學校教育中改善,加深護理教育的實踐性,又需要在職培訓強化學校教學,鞏固提升新護士對護理知識的臨床應用。需要指出的是由目前數據分析得到新護士實踐技能習得來源于醫院培訓,并不代表學校教育覆蓋的知識面不充分。相反,即使是目前臨床尚未使用/使用稀少的護理實踐知識學校教育仍然有所覆蓋。因此，醫院在職培訓注重知識對實踐的強化,而學校教育更注重全面性的護理教育。

3.3 高層次的學歷教育有助于加深新護士的在校教育 本研究結果顯示：不同學歷層次新護士認為臨床實踐內容技能習得來源的學校來源比例是不同的,學歷越高認為學校來源比例越大。目前尚沒有發現關于護士教育感知的研究,但從以往不同學歷護士的各類研究比較,高學歷層次的護士在知識水平、危機處理、健康宣教等領域都優于低學歷護士。一方面,學歷教育的差異造成不同學歷新護士院校教育的知識感知不同。從不同學歷層次的教育培養方案分析,各學歷層次的授課面與授課深度是不同的。專科教育的培養目標及培養方案在于為臨床提供足夠的具有一定醫學知識的臨床護理基層人員；本科教育的培養目標則更側重于具有扎實護理基礎及專科知識的護理主干；至于更高學歷層次的碩士及博士教育,基于臨床的護理專科實踐是他們主要的培養模式。不同的教學目標、教材編寫、培養方案、授課時數使不同學歷護生對于護理知識的掌握存在差異。接受護理教育的人群資質也是影響院校教育知識感知的因素。在護理教育的層次選拔中,高學歷的護生在理論理解、知識內化、邏輯思辨能力上都優于低學歷護生,因此對院校教育的理解和知識轉化程度更強,在臨床實踐的過程中會出現很好的知識投射,出現院校教育的良好反饋現象。此外,本研究調研對象為已經具有1年工作經驗的新護士,對于在校期間的知識學習的回顧存在回憶偏倚。從培養方案分析,學校對護生的教育內容仍然是適宜臨床內容的,且1年的臨床實踐強化了醫院在職培訓,但艾賓浩斯的遺忘曲線表明,材料知識的意義性會影響人的記憶能力,護生在校期間所學習的護理知識與技能由于缺乏臨床的實踐性,導致遺忘理論中材料知識的意義性下降,記憶減弱,遺忘加重。遺忘曲線還認為遺忘的程度與時間是相關的,時間越久遺忘的數據越多。這也可能是新護士在應答調查表的過程中出現技能感知的學校來源較低的原因之一。

4 小結

新護士的教育培養應當成為保證護理質量的敲門磚。本研究通過調查上海市新護士護理實踐與教育來源情況,了解新護士學校教育程度,找到并解決學校教育存在的問題。但本研究的不足在于,為了能夠調查所有新護士的實踐及技能習得情況,該份問卷的條目設置并非適合每個新護士所在的科室工作現狀,因此問卷僅能反映整體的護理工作現狀,無法進行專科化的護理工作分析以及集中于某一護理學科的教學問題。同時,由于研究對象設定為工作1年的新護士,在院校技能習得來源方面存在回憶偏倚,因此本研究僅能反映新護士對于護理教育的主觀感受,并不能反映客觀資料,但從新護士的主觀感受中,可以發現院校教育的薄弱及缺陷,以鞏固及擴充護理知識與技能,培養合格的準護士。

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(本文編輯 蘇琳)

Survey of practice and acquisition of nursing skills of new nurses in Shanghai

Wang Xiaojiao,Xia Haiou

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

復旦大學護理科研基金資助項目,編號:FNF201406。

王曉嬌，碩士研究生在讀,單位:200032，復旦大學護理學院；夏海鷗(通訊作者)單位:200032，復旦大學護理學院。

引用信息 王曉嬌，夏海鷗.上海市新護士護理技能實踐與習得來源的調查研究[J].護理研究，2017，31(9)：1089-1092.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.019

1009-6493(2017)09-1089-04

2016-05-23;

2016-12-20)