嚴(yán)重高膽紅素血癥新生兒換血治療后血小板減少癥的危險因素

李翠蓮 楊躍煌 劉紅林 劉玲

血小板減少癥是新生兒時期常見的一種血液系統(tǒng)癥狀，尤其是危重新生兒發(fā)生率極高，可導(dǎo)致新生兒肺出血、顱內(nèi)出血，危及生命。有學(xué)者指出血小板計數(shù)的異常降低應(yīng)作為新生兒危重癥評分法的指征之一[1]。感染或免疫因素是新生兒血小板減少癥的主要原因[2]。有研究顯示，新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥換血治療后也可引起血小板減少癥[3]。本研究觀察了新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥換血治療后血小板減少癥的發(fā)生率，并分析其可能的相關(guān)危險因素。

對象與方法

一、對象

收集2012年1月—2015年12月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科換血治療的新生兒528例，原發(fā)疾病主要分為溶血性黃疸和感染性黃疸兩大類。其中新生兒ABO溶血癥287例(占54.3%)，RH溶血癥89例(占16.9%)，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥41例，巨細(xì)胞病毒感染24例，新生兒敗血癥35例，新生兒重癥肺炎29例，EB病毒感染12例，新生兒化腦11例。換血治療前血小板計數(shù)均在正常范圍，均符合新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。血小板計數(shù)<100×109/L為血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。換血后血小板計數(shù)<100×109/L為血小板減少組，127例；換血后血小板計數(shù)≥100×109/L 401例，隨機(jī)選取127例為對照組。兩組年齡、性別、體重、胎齡、膽紅素水平比較，各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

二、方法

1.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)包括符合新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行過新生兒動靜脈同步換血術(shù)治療；換血前血小板計數(shù)在正常范圍；未合并凝血功能障礙性疾病；納入研究的病例均符合新生兒換血治療的指征[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括換血治療前血小板計數(shù)<100×109/L；新生兒合并出血性疾病、凝血功能障礙性疾病，如新生兒自然出血癥、血友病等；合并新生兒期嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重的缺氧缺血性腦病、壞死性小腸結(jié)腸炎、彌散性血管內(nèi)凝血等。

2.換血方法：血源選擇參照2012年中國醫(yī)師協(xié)會輸血科醫(yī)師分會推薦方案[5]。ABO血型不合溶血病選用O型RH陽性洗滌紅細(xì)胞，AB型RH陽性血漿；RH血型不合溶血病選用RH血型與母親同型，ABO血型與新生兒同型或O型血；其余均選用與患兒同血型的懸浮紅細(xì)胞及血漿為血源，換血量為150 ml/kg，本組研究528例均為一次換血治療。

3.術(shù)前準(zhǔn)備：將患兒置于預(yù)熱的輻射搶救臺，持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度，每30分鐘測血壓1次，并觀察患兒膚色。換血步驟：穿刺頭皮靜脈為輸血端，橈動脈為排血端，連接三通旋塞，三通旋塞另一端連接肝素泵(10 ml/h)，換血時間約3 h。每換100 ml血液，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣1 ml，加10%葡萄糖1 ml稀釋。等量換血結(jié)束后，術(shù)前貧血者，多注入20～30 ml血液糾正貧血。換血開始前及結(jié)束時各采血標(biāo)本1次，送檢血常規(guī)、血氣分析、血生化、血電解質(zhì)及血培養(yǎng)。

4.臨床及實驗室分析的指標(biāo)：⑴出生胎齡：早產(chǎn)兒(<37周)、足月兒(37～42周)、過期產(chǎn)兒(>42周)；⑵換血時日齡：分為<7 d、≥7 d；⑶換血時體質(zhì)量：分為<2500 g、2500～<4000 g、≥4000 g；⑷性別：分為男、女；⑸血型：分為A型(A+、A-)、B型(B+、B-)、AB型(AB+、AB-)、O型(O+、O-)；⑹出生時是否有窒息史：分為有窒息、無窒息；⑺是否合并顱內(nèi)出血或頭顱血腫：分為合并、不合并；⑻是否存在ABO溶血癥：分為是ABO溶血、不是ABO溶血；⑼換血前總膽紅素值：分為<428 μmol/L、≥428 μmol/L；⑽換血前血小板計數(shù)：分為(100～300)×109/L、≥300×109/L；⑾換血后是否存在酸中毒：分為有、無。

5.統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以x±s表示。以血小板計數(shù)為因變量(1=血小板減少，0=血小板正常)，將患兒出生胎齡、換血時日齡、換血時體質(zhì)量、性別(1=男，0=女)、血型、出生時有窒息史(1=出生有窒息史，0=出生無窒息史)、合并顱內(nèi)出血或頭顱血腫(1=合并顱內(nèi)出血或頭顱血腫，0=無顱內(nèi)出血或頭顱血腫)、存在ABO溶血癥(1=確診ABO溶血癥，0=無ABO溶血癥)、換血前總膽紅素值、換血前血小板計數(shù)、換血后酸中毒(1=換血后有酸中毒，0=換血后沒有酸中毒)等11項因素為自變量，應(yīng)用二分類非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不良反應(yīng)

換血治療后血小板減少癥127例，男73例，女54例；早產(chǎn)兒21例，足月兒101例，過期產(chǎn)兒5例；體質(zhì)量>4.0 kg 11例，2.5～4.0 kg 97例，體質(zhì)量<2.5 kg 19例，最低體質(zhì)量為1.5 kg。臨床上少數(shù)患兒出現(xiàn)軀干、四肢皮膚出血點及便血，共14例，占11%(14/127)，未出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及顱內(nèi)出血、肺出血等危重情況。出現(xiàn)低鉀血癥102例(19.3%)，代謝性酸中毒83例(15.7%)，應(yīng)激性暫時性高血糖49例(9.3%)，低血糖7例(1.3%)，過敏反應(yīng)2例(0.4%)，低血容量性休克1例(0.2%)。

二、血小板減少癥嚴(yán)重程度分析及其治療轉(zhuǎn)歸

血小板計數(shù)20～50×109/L共31例(24.4%)，給予靜脈滴注0.3 mg/kg地塞米松連用3天后復(fù)查血小板升至正常；血小板計數(shù)<20×109/L共7例(5.5%)，給予靜脈滴注0.3 mg/kg地塞米松及1.0 g/kg丙種球蛋白，連用2天后復(fù)查血小板計數(shù)升至正常范圍；血小板計數(shù)≥50×109/L 89例(70.1%)，未處理，隔日復(fù)查正常。

三、危險因素分析

采用Backward：LR似然比檢驗方法，模型檢驗χ2=26.582，P<0.001，模型有統(tǒng)計學(xué)意義。換血時日齡、換血前總膽紅素值、顱內(nèi)出血或頭顱血腫、換血后酸中毒4項因素的Logistic回歸系數(shù)均為正值OR>1，為換血后血小板減少癥的危險因素，見表2。

表2 血小板減少癥危險因素Logistic回歸分析表

討 論

新生兒血小板減少癥在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)的發(fā)生率較高，特別是早產(chǎn)兒。研究顯示，感染性因素、窒息/缺氧因素、免疫性因素是導(dǎo)致新生兒血小板減少癥的主要原因[6-7]。其中，宮內(nèi)生長遲緩及母親妊娠期高血壓多引起早發(fā)性血小板減少，而嚴(yán)重細(xì)菌感染多引起晚發(fā)性血小板減少[8]。

隨著新生兒換血術(shù)的推廣應(yīng)用，新生兒高膽紅素血癥、新生兒溶血病、新生兒敗血癥等疾病的預(yù)后大為改善，但換血對新生兒血流動力學(xué)的干擾較大，可導(dǎo)致患兒的血液內(nèi)環(huán)境紊亂[9]，其中血小板減少為換血后最常見的不良反應(yīng)之一，國內(nèi)外文獻(xiàn)見較多報道[10-11]，但是，換血治療后血小板減少癥出現(xiàn)的原因及其危險因素方面的研究報道甚少，鑒于血小板減少對新生兒的危害不小，因此，換血后新生兒血小板減少癥也應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。

本研究顯示，換血治療后患兒可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，其中，以血小板減少癥發(fā)生率最高(24.1%)，此結(jié)果與換血相關(guān)的文獻(xiàn)報道一致[11-12]。換血后血小板減少的原因分析為：①換血源多為洗滌紅細(xì)胞和血漿合成血，血小板含量較少；②換血源保存時間長，其血小板大量破壞；③換血過程排血量大還可能存在血小板過度消耗。因此，換血應(yīng)盡量選用新鮮血源，換血后應(yīng)注意感染、出血、甚至DIC的發(fā)生。

新生兒換血治療后血小板減少癥的危險因素方面，首先，從患兒疾病種類、患兒自身條件、實驗室各項相關(guān)化驗指標(biāo)、換血治療方法、步驟、過程等各個環(huán)節(jié)的多因素進(jìn)行了篩選。本科室有專職換血治療組成員進(jìn)行整個過程的操作，故不須考慮人為的換血手法、采血標(biāo)本等操作因素。同時，本研究進(jìn)行的換血治療均為一次換血，換血量統(tǒng)一為150 ml/kg，故不須考慮二次換血或者換血量的不同對血小板計數(shù)造成的影響，最終選出了本研究中上述的11項因素進(jìn)行Logistic回歸分析。其次，經(jīng)過對本組研究的11項因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，換血時日齡、換血前總膽紅素值、顱內(nèi)出血或頭顱血腫、換血后酸中毒4項因素為換血后血小板減少癥的危險因素。即換血時患兒日齡小；換血前總膽紅素值較高；患兒合并顱內(nèi)出血或頭顱血腫；換血后患兒出現(xiàn)酸中毒等這4項中任何一項因素存在，均為高危因素。這部分患兒在換血治療后引起血小板減少癥的風(fēng)險增加，臨床醫(yī)師應(yīng)引起足夠重視并給及積極防治。

分析該4項危險因素的可能機(jī)制如下：(1)換血時患兒日齡小，日齡較小的患兒機(jī)體對換血治療術(shù)的應(yīng)激刺激耐受性較差，換血術(shù)后極易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是血小板減少，故這部分患兒應(yīng)及時給予相應(yīng)的防范措施。(2)換血前總膽紅素值較高，這部分患兒常合并膽紅素腦病，且多數(shù)存在肝酶增高、肝功能受損，導(dǎo)致凝血因子合成減少，可引起血小板過度消耗。(3)患兒合并顱內(nèi)出血或頭顱血腫，這部分患兒也因出血或者血腫使血小板存在消耗，應(yīng)在換血治療前積極止血治療，必要時適量輸注血漿補(bǔ)充凝血因子。(4)換血后患兒出現(xiàn)酸中毒，換血后內(nèi)環(huán)境紊亂以代謝性酸中毒常見，應(yīng)及時補(bǔ)堿糾正酸中毒，防治血小板減少。

綜上所述，動靜脈同步換血療法會給患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定帶來一定影響，血小板減少癥為換血治療后最常見的不良反應(yīng)，其中，換血時日齡、換血前總膽紅素值、顱內(nèi)出血或頭顱血腫、換血后酸中毒4項因素為換血后血小板減少癥的可能危險因素。因此，提醒臨床醫(yī)師在進(jìn)行新生兒動靜脈同步換血治療時，對于換血時日齡較小、換血前總膽紅素值較高、患兒合并顱內(nèi)出血或頭顱血腫、換血后出現(xiàn)酸中毒分患兒，應(yīng)引起高度重視，換血治療后及時復(fù)查血常規(guī)，對換血后血小板減少給予及時有效的處理。

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