醫學專業內科實習教學中引入標準化病人的建議和必要性探討

王玉敏，趙麗楠，王洪權

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

醫學專業內科實習教學中引入標準化病人的建議和必要性探討

王玉敏，趙麗楠，王洪權

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

標準化病人(standardizedpatients，SP)，又稱模擬病人(simulatedpatient，SP)，是指從事非醫療工作的正常人或輕癥病人經過培訓后，能恒定、逼真、準確的模仿出病人的臨床癥狀、體征和(或)病史，可以充當被檢查者、評估者和指導者3種身份，在培養學生臨床技能教學和訓練中被廣泛應用，尤其是在問診與體格檢查的教學中得到了普遍應用.他們在模擬患者的同時，可以對學生的表現打分，使學生彌補自己的不足.本文總結了SP發展歷史、優缺點、實施方法，同時針對在我校臨床醫學內科學教學中引入SP的必要性進行了闡述.

標準化病人；模擬病人；臨床實習

20世紀60年代，國外專家首次將標準化病人(standardizedpatient,SP)作為教學媒介引入醫學教育領域，SP技術在一些發達國家的醫學教學領域中應用廣泛，大約在1990年我國才正式引入SP技術[1],但目前對SR的應用能力還相對低下,應用范圍比較局限,所以將SP技術充分開發和應用到我國醫學教育領域中是當前教育改革的方向之一.本文總結了SP發展歷史、優缺點、實施方法，以及建議在我校臨床醫學內科學教學中引入SP的必要性進行了闡述.

1 何為標準化病人

標準化病人又叫模擬病人(simulated patient，SP)，是指從事非醫療工作的正常人或輕癥患者經過專門培訓后，能夠準確逼真的模仿出特定病人的臨床癥狀、言談舉止、體征病史，可以充當指導者、患者、評估者3種身份[2].事實上，SP就是由正常健康人假扮的患有某些特定疾病的病人，他們接受專業的學習和訓練后，能夠準確地模仿出某一病例的面部表情、肢體動作、走路姿勢、病史病狀的自述、疼痛程度等，就像真的病人.而醫學生則扮演“真醫生”，對這些“病人”進行問診檢查從而作出準確的診斷.在國外尤其是美、日等發達國家的醫學教學中SP技術已得到充分肯定,它能夠很好的為臨床學生提供標準化的能力評估及訓練方法[3-5].

2 標準化病人的優點

醫生這個行業，是一個對理論性和操作性要求極高的職業，醫務人員的理論基礎要扎實，更要具備縝密的臨床思維和嫻熟的臨床技能.但是由于醫學教育領域中的臨床操作資源比較匱乏，導致醫學生們不能更好體驗臨床操作，陷入一種“理論多、實踐少”的尷尬局面.近些年來，越來越多的患者不愿意被作為實驗對象讓學生們在自己身上進行實踐.而SP的出現，極大的彌補了臨床操作資源相對缺乏的問題.SP的優點可以歸納為以下幾點：1)極大地解決了臨床教學或測驗中難以找到具有針對性病例的問題，我們可以根據需要使用SP，大大提高了測驗的有效性；2)每個考生面對的都是相同的問題和病人，這也提高了測驗的可靠性；3)考生能夠對受試對象做出更加準確的判斷，突破了以往測驗手段的局限性；4)可以避開醫學考試中涉及到的道德倫理問題；5)不需要考官觀察和評分，縮減了考試的開銷；6)SP考試方法與臨床實際情況更加相似；7)使用SP作為“活考卷”，還能檢查考生在“治病”的過程中對待病人的態度，這也是以往考試所無法達到的高度.

3 標準化病人的缺點

目前SP已經廣泛應用于醫學臨床教學之中[6]，但其并不是完美的，也有缺點或短處[7-9]，比如要想訓練一個專業的“演員病人”要投入大量的資金和時間，訓練成本相對較高[3,10].還有一個缺點是學生從SP身上學到的知識是有限的，因為學到的東西依賴于SP有效的記憶和反饋，或者所扮演的標準化行為或信息[11,12].

4 如何篩選標準化病人

那么，該如何去篩選標準化病人呢？第一，“標準化病人”的言談舉止要有一定的修養，這就要求應征者的學歷最起碼要在大專以上.第二，如果應征者有表演方面的天賦那么他就會有很大優勢能被選中，因為“標準化病人”的主要工作就是模擬真實病人的神態、動作.表情及癥狀.第三，應征者還要求對醫學有一定的興趣，思維敏捷，隨機應變，有強烈的責任心和愛心等.以上就是對SP進行篩選的最基本標準.另外，運用SP對學生進行考核時不能透露出與病情相關的詞語，避免對考生產生影響，因此醫學生不能申請成為“標準化病人”.經過篩選之后，考官再根據每位“標準化病人”的年齡和體貌特征等條件決定其應該“出演”哪種病人.例如，體質虛弱、面孔蒼白的少女適合給婦產科做宮外孕病例，而體態臃腫的中年婦女適合做內科膽囊病例.復旦大學上海醫學院經過近一個月的報名及篩選工作后，從去年8月份正式開始對SP進行專業培訓.培訓工作主要分為兩個部分，理論知識學習和角色扮演，每位SP都有專業的醫生進行手把手式教學，這些醫生都負責相關病例.

在訓練階段，除了從生理、病理及解剖等角度講解理論知識以外，“標準化病人”們還經常到到急診、衛生中心等科室進行實地觀摩和學習.為了讓這些SP能更加生動準確形象地模仿相關病例的癥狀表現，老師們會引導他們仔細觀察真實病人疼痛時的準確部位、表情、言語、動作及反應時間差等微小細節.婦產科培訓老師說：“語言教導他們，學生們不能體會疼痛的切實感覺，或者部位有偏差、或者疼痛反應時間差過慢或過快，當在急診室觀摩真實病人之后，他們的模仿水平有了明顯的提高.例如在宮外孕病例考試中，一位SP模仿的非常到位，甚至頭上冒出冷汗，考生看后都以為她是真的患者呢.”角色扮演是測試“標準化病人”模仿能力的最好方式，也是培訓工作的重頭戲.培訓結束時，負責每個病例的老師會請幾位非培訓老師對“標準化病人”進行統一“問診”，以便給予他們建設性的意見與指正.

5 標準化病人引入的意義

“標準化病人”是由健康人來扮演患有某些特定病癥的病人，這些“假病人”經過專業訓練后，能夠相當準確地模仿相應病例的癥狀，包括身體動作、走路姿勢、面部表情、疼痛程度、還能自述病史病狀.而醫科生則扮演“真醫生”，根據這些“病人”表現出來的癥狀，再詢問病史、從而判斷病情進一步作出正確的診斷.利用SP進行的考試，即解決了傳統考試只注重理論知識的難題，又能全面客觀地反映學生臨床操作水平，提高學生臨床實踐的能力.考試現場裝有錄像監控，老師們可以通過錄像觀看學生是如何根據病人的描述和表現來診斷病情，學生也可回看錄像找到自己的優點和不足，以便在下次考試中吸取教訓，越來越完善自己.假病人給醫科生打分.考試結束后，“標準化病人”又變身為考官，根據考生的表現對考生進行綜合評分.

6 用標準化病人進行臨床醫學的教學活動原因

SP與臨床病例極其相似，克服了臨床教學測驗中難以找到具有針對性病例的困難，給醫學生們提供了極大的方便，提高了測試結果的公正性和可靠性，又避免了不必要的醫患糾紛，還解決了臨床醫學教學資源匱乏的難題.SP在扮演病人的同時，又可以作為“考官”對考生的行為作出合理的評判，這是傳統的測驗手段所不能做到的.另外，運用SP的考試手段還可以避免醫學考試中涉及道德倫理方面的問題，使考試更加人性化.

7 標準化病人的用途

標準化病人的用途廣泛，可以應用于體格檢查考核、實踐性教學、OSCE臨床技能考核評估等考試，對學生的臨床訓練和臨床考核、臨床思維能力、人文素質和職業態度等都有益處.SP不僅可以用來訓練學生的臨床操作能力，還可以隨時考察學生的學習成果，學生可以反復訓練，鞏固知識.

1991年StillmanPL將標準化病人教學法首次引入中國[1]，且在臨床教學中受到了廣泛推崇[13-17].SP應用廣泛，在我校住院醫師規范化培訓、內科臨床技能考試、內科實踐教學及考核、內科臨床見習教學和留學生內科見習教學中都有廣泛的應用前景.擴寬標準化病人和模擬人的應用范圍，在內科臨床技能考試中，我們可以應用SP考核與床旁考核雙重方式，以期能夠客觀真實的的反映出醫學生真實的臨床理論水平，還可以對兩種考核方式進行比較，使SP技術更加完美.

〔1〕Stillman P, Swanson D, Regan MB, et al. Assessmentof clinical skills of residents utilizingstandardized patients. A follow -up study andrecommendations for application. Ann InternMed, 1991,114(5)：393-401.

〔2〕Barrows HS. An overview of the uses of standardizedpatients for teaching and evaluatingclinical skills. AAMC. Acad Med, 1993,68 (6)：443-51; discussion451-3.

〔3〕Bressmann T, Eriks-Brophy A. Use of simulatedpatients for a student learning experienceon managing difficult patient behaviour inspeech -language pathology contexts. Int JSpeech Lang Pathol, 2012,14(2)：165-73.

〔4〕McKenna L, Innes K, French J, et al. Is historytaking a dying skill？ An exploration usinga simulated learning environment. Nurse EducPract, 2011,11(4)：234-8.

〔5〕Cleland JA, Abe K, Rethans JJ. The use ofsimulated patients in medical education： AMEEGuide No 42. Med Teach,2009,31(6)：477-86.

〔6〕王成,譚芳,李力,等.教師扮演標準化病人在內科臨床見習教學中的應用體會[J].衛生職業教育,2015(24)：130-131.

〔7〕McGraw RC, O'Connor HM. Standardizedpatients in the early acquisition of clinicalskills. Med Educ,1999,33(8)：572-8.

〔8〕Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, etal. Features and uses of high -fidelity medicalsimulations that lead to effective learning： aBEME systematic review. Med Teach,2005,27(1)：10-28.

〔9〕Bokken L, Rethans JJ, van Heurn L, et al.Students' views on the use of real patients andsimulated patients in undergraduate medical education.Acad Med,2009,84(7)：958-63.

〔10〕Aso R, Inoue C, Yoshimura A, et al. Pitfallsin training simulated patients to respond appropriatelyto questions from medical studentsin family history-taking activities： the currentsituation surrounding the training of simulatedpatients for learning activities at NipponMedical School. J Nippon Med Sch,2013,80(1)：57-62.

〔11〕Clever SL, Dudas RA, Solomon BS, et al.Medical student and faculty perceptions ofvolunteer outpatients versus simulated patientsin communication skills training. Acad Med,2011,86(11)：1437-42.

〔12〕Brenner AM. Uses and limitations of simulatedpatients in psychiatric education. AcadPsychiatry, 2009,33(2)：112-9.

〔13〕劉曉民,周晉,張宇.標準化病人在內科實踐教學及考核中的應用[J].教學園地·繼續醫學教育,2014(03)：57-58.

〔14〕牛丹,解立怡,孫吉平,等.標準化病人在留學生臨床教學的應用研究 [J].中國高等醫學教育,2016(01)：25-26.

〔15〕秦廷江,安永.基于問題的學習教學法與標準化病人聯合教學模式在醫學教育中的應用[J].現代醫藥衛生,2016(08)：1263-1265.

〔16〕劉軍,王宏,李湛,等.標準化病人在婦產科臨床實習教學中的應用[J].中國病案,2016,(11)：75-77.

〔17〕陳雁斌.電子標準化病人教學系統在診斷學教學中的應用價值 [J].現代醫藥衛生,2016(17)：2760-2762.

G642.44

A

1673-260X（2017）10-0197-03

2017-08-02

國家自然科學基金項目(81260196；81450036);內蒙古自治區高等學校青年科技英才支持計劃(NJYT-13-B20)；內蒙古自然科學基金項目(2015BS0812；2017MS0867；2017MS0868)；內蒙古自治區高等學?？茖W研究項目(NJZY234)；“內蒙古自治區青年創新人才”計劃；內蒙古自治區新世紀321人才工程計劃；內蒙古“草原英才”計劃