膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產的效果

吳梁姣+馮少涓+吳冬瓊

【摘要】 目的：比較膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產的效果，探究最有效的肩難產助產方式。方法：選取筆者所在醫院婦產科2014年1月-2016年1月收治的陰道試產并發生肩難產的初產婦68例，按照隨機分配原則分為對照組與觀察組，各34例。對照組肩難產采取膀胱截石位進行處理，觀察組肩難產采取四肢著床位進行處理，對比兩組的分娩進程及分娩結局。結果：在總產程時間及第二產程時間上，對照組與觀察組比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組的胎頭至胎肩娩出時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；且在產后出血率、新生兒產傷率、產道裂傷率方面，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：四肢著床位處理肩難產較膀胱截石位能有效縮短胎頭至胎肩娩出的時間，降低產后出血率、產道裂傷率、新生兒產傷率，改善分娩結局，提高產科質量，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 膀胱截石位； 四肢著床位； 肩難產； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.084 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）08-0146-03

肩難產是指在分娩過程中，胎兒的頭部從母體內娩出，但胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，在常規臨床助產手法的幫助下，胎兒雙肩仍不能被娩出的現象[1-2]。或從胎兒頭部娩出后，至胎體娩出，所花費的時間超過60 s。或需借助產婦輔助手法，才能將胎肩順利娩出[3-4]。肩難產在臨床產科實踐中并不多見，產科人員缺乏這方面處理的經驗，加之準備不充分，容易發生意外事故，對母體及胎兒造成嚴重損傷[5]。因此，加強產前檢查，早期對肩難產做出預測，并結合產婦的骨盆狀況，積極制定行之有效的分娩方案，可顯著改善肩難產結局。目前，臨床處理肩難產通常采取膀胱截石位，但該方法會延長胎兒胎肩的娩出時間，增加新生兒窒息及產道裂傷等不良事件的發生率。四肢著床位處理肩難產，操作簡便，快速高效。本次研究選取2014年1月-2016年1月筆者所在醫院婦產科收治的陰道試產并發生肩難產的初產婦68例，比較膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產的效果，探究最有效的肩難產助產方式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2014年1月-2016年1月筆者所在醫院婦產科收治的陰道試產并發生肩難產的初產婦68例，全部患者在整個分娩過程中均經過臨床助產經驗豐富的助產人員規范化的指導、調適和幫助。且全部患者為單胎，頭位，孕周37～41周，

無顯著骨盆狹窄，頭盆不稱，以及內外科并發癥。按照隨機分配原則，將其分為對照組與觀察組，各34例。對照組年齡21～34歲，平均（26.8±3.6）歲，孕周37～40周，平均（38.7±1.2）周，體重59～76 kg，平均（63.5±2.8）kg，新生兒出生體重3.64～4.39 kg，平均（4.11±0.68）kg；觀察組年齡22～35歲，平均（27.1±3.2）歲，孕周37～41周，平均（39.1±1.3）周，體重60～75 kg，平均（64.2±3.1）kg，新生兒出生體重3.71～4.52 kg，平均（4.32±0.73）kg。兩組產婦體重、孕周、年齡、新生兒出生體重等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

對照組產婦在生產過程中，當胎兒頭部娩出后，胎兒的下頜部被緊緊擠向產婦會陰，無法見到胎兒頸部，同時胎兒頭部出現龜縮現象，采取常規方法進行牽引，胎兒無法正常娩出，應懷疑有肩難產的可能。助產人員應立即對產婦的陰道進行檢查，排除臍帶繞頸、臍帶過短。當查清胎兒前肩嵌于恥骨上時，則可判定為肩難產。此時，助產人員應首先清理胎兒鼻腔及口腔中的黏液，立即采用HELP-ERR法進行助產。給予尋求幫助，判斷是否會陰側切，采用膀胱截石位屈曲大腿，恥骨上加壓，陰道內損傷即旋肩法娩出胎肩。

觀察組產婦在對肩難產進行確定后（判定方法同對照組），也應首先對胎兒鼻腔及口腔中的黏液進行清理，隨后立即采用HELP-ERR法進行助產。給予尋求幫助，判斷是否會陰側切，采用四肢著床位，助產人員應協助產婦進行翻轉，四肢著床趴在產床上，增大骨盆前后徑，試行所有陰道內操作，轉動及重力作用有利于解除嵌頓，娩出胎兒。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組的胎頭至胎肩娩出時間，第二產程時間及總產程時間，同時對產后出血、新生兒產傷、產道裂傷進行觀察。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩進程對比

在總產程時間及第二產程時間上，對照組與觀察組比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組的胎頭至胎肩娩出時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組分娩結局對比

在產后出血率、新生兒產傷率、產道裂傷率上，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

肩難產是一種分娩并發癥，臨床若處理不當，可嚴重影響母兒的身心健康，嚴重時可造成孕婦會陰撕裂、產褥感染、產后出血、生殖道瘺等，胎兒易出現宮內窘迫、死胎，新生兒易出現窒息、鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經損傷、顱內出血、肺炎等。臨床診療實踐提示以下幾種情況要警惕肩難產的發生：（1）巨大胎兒，尤其是糖尿病孕婦；（2）骨盆狹窄，尤其是扁平骨盆；（3）孕婦未調整到合適的體位，如骨盆傾斜角度過大、恥骨聯合位置過低；（4）B超測定胎兒胸圍大于頭圍1.6 cm或肩圍大于頭圍4.8 cm或胸徑大于胎頭雙頂徑1.3 cm，警惕發生肩難產；（5）巨大兒合并第二產程延長是肩難產發生的危險信號。其中，巨大兒是首要高危因素，占全部肩難產的60%～84%[6]，相關學者通過研究表明，胎兒的體質量越大，產婦發生肩難產的幾率將越高，當胎兒的體質量超過4000 g時，肩難產的發生率為3%～12%；當胎兒的體質量超過4500 g時，這一比例就會上升至8.4%～22.6%[7]。因此，臨床應對巨大兒引起高度重視，尤其是產婦過度肥胖以及患有妊娠期糖尿病的，其是導致肩難產發生的獨立高危因素[8]。

當前，臨床處理肩難產時，通常采用膀胱截石位，助產人員指導產婦用雙手抱膝，將自己的雙大腿，與腹壁緊貼，從而有利于縮小骨盆的傾斜角度，升高恥骨聯合，從而增大出口平面，便于胎兒娩出。同時助產人員通過適度力量，將胎兒胎頭向下牽引，從而助力胎兒從前肩娩出；若未能成功，助產人員可以將手伸入產婦陰道，放置在胎兒前肩背部處，當產婦宮縮發生時，通過自己的手部力量，將胎兒肩部推動到骨盆斜徑上，然后對胎兒頭部進行適度力量牽引，幫助胎肩進入產婦骨盆，與此同時，另一名助產人員通過在產婦的恥骨聯合上方進行加壓，促使胎兒的胎肩入盆。若胎兒的胎肩未能入盆，則可采用旋轉法，幫助胎兒胎肩入盆娩出[9-10]。

四肢著床法是通過改變產婦的體位，借助重力的作用，輕輕向下牽拉胎兒頭部，先分娩出胎兒的后肩，從而進一步幫助胎兒胎肩解除嵌頓；改變產婦體位的同時也相應改變了胎兒的體位，等同于人工協助胎兒體位旋轉；產婦體位的改變也擴大了產婦的骨盆徑線，尤其是擴大了產婦的骨盆前后徑，從而有利于解除胎肩嵌頓，幫助胎肩娩出[11-12]。本次研究結果顯示，采用四肢著床位的觀察組，其胎頭至胎肩娩出時間明顯少于對照組，同時在產后出血率、新生兒產傷率、產道裂傷率方面均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示四肢著床位較膀胱截石位能有效縮短胎頭至胎肩娩出時間，同時可明顯改善分娩結局。分析其原因，認為四肢著床位通過改變產婦的體位，使骨盆更符合生理彎曲度，擴大了骨盆徑線，從而有利于胎肩入盆，同時借助自然重力的作用，使脊柱尤其是骶尾骨承受產時的壓力減輕，胎肩更易娩出；另外，也減少了助產人員將手伸入產婦陰道進行助產的幾率，從而盡可能避免對產婦產道的損傷，改善分娩結局，促進自然分娩。最后，筆者也提醒助娩者應用四肢著床位分娩的整個過程中，應根據分娩機轉的規律，使胎肩以最小的肩徑緩慢通過產道，避免使用過分的外力牽拉胎兒頸部，導致肩徑與骨盆經線不一致，加重肩難產。

綜上所述，應用四肢著床位處理肩難產較膀胱截石位能有效縮短胎頭至胎肩娩出時間，降低產后出血率、產道裂傷率、新生兒產傷率，改善了分娩結局，提高產科質量，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-11-27）