痛風的發病機制與治療研究進展

廖光惠

【摘要】 闡述痛風的發病機制和治療研究的進展，從中、西方醫學兩個方面對近幾年有關痛風的治療研究進展進行總結，中醫藥在痛風的治療方面呈現出獨有的優勢，由此認為中醫和西醫結合治療痛風極具發展價值。

【關鍵詞】 痛風； 尿酸； 關節炎； 高尿酸血癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.092 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）08-0161-03

痛風是由于人體嘌呤代謝過程失調或尿酸的排泄異常而引起的一種晶體性關節炎，臨床表現主要包括急性痛風性關節炎等，嚴重者甚至會導致腎功能殘缺、主要關節殘疾[1]。目前對痛風的臨床治療秉持一個新觀點：痛風雖然臨床治療極其困難，但是仍可以治愈[2]。痛風雖可以治愈，但是絕大多數患病者仍病情反復發作且久治不愈。其原因主要包括：部分臨床醫生沒有重視高尿酸血癥對人體的重大危害，未將降血尿酸治療作為臨床主要治療中的重要環節，且患者本身缺乏痛風的相關臨床知識，導致治療不規范[3]。因此，對痛風患者實施規范化治療，及早治愈病癥來避免更多嚴重并發癥在臨床上極其重要。

1 痛風的發病機制

1.1 高尿酸血癥形成原因

高尿酸血癥可能由兩種原因導致：（1）尿酸產生異常增加：人身體里的尿酸產生的途徑有兩種，外源性和內源性，內源性部分的尿酸大部分來自于核苷酸的大量分解，大概占體內總含量的80%，外源性的則來自于食物居多，占20%[4]；（2）尿酸排出異常減小：尿酸主要經過腎臟的排出過程包括腎小球過濾、重吸收等環節。由尿酸生成的鹽是極性分子，穿越腎小管需通過離子通道，迄今發現的離子通道里，陰離子交換器至關重要，能夠推進腎小管的重吸收作用，對尿酸排泄量的大小也有影響[5]。

1.2 尿酸鈉鹽結晶積聚導致的急性痛風性關節炎

尿酸在人體里的存在形式大多為鈉鹽，而鈉鹽在經過循環之后在軟骨、關節腔、腎臟及軟組織等處沉積并形成結晶。自從在患有痛風的患者體內發現異常尿酸鈉鹽結晶后，便認為尿酸鈉鹽結晶和痛風的臨床發展有關系。也有學者發現患有痛風的患者體內關節腔的滑液能調節尿酸至更小，且尿酸變小會使被吞噬細胞吞噬的可能性增加，表現為高度致炎性[6]。有研究證實，因為痛風病患的關節腔內的滑液比其他關節類疾病病患的關節腔內滑液更易使尿酸發生結晶反應，所以尿酸鈉鹽結晶的積聚和痛風的臨床發展有很大關系。尿酸鈉鹽結晶導致痛風炎癥的途徑有多種，如TOLL受體、激活炎性物質、吞噬細胞等。（1）TOLL受體屬于一種模式分別受體，在人體生成免疫因子的過程之中具有關鍵作用[7]。TOLL受體在經過尿酸鹽結晶的激活作用后將信號進行傳送，啟動促炎性細胞因子的轉錄過程，從而導致痛風炎癥發生。（2）炎性物質被尿酸鈉鹽激活導致的痛風炎癥：炎性物質指的是能夠激活炎性酶及細胞因子的大分子物質。炎性物質受來自細胞內外的刺激而介導痛風炎癥的反應機制還未明了，有待以后的進一步研究。（3）吞噬細胞被尿酸鈉鹽結晶激活而導致的炎癥：尿酸鈉鹽結晶會對關節滑膜細胞里的中性粒細胞產生刺激而引起炎癥。中性粒細胞能夠形成吞噬尿酸鹽結晶的胞外菌網，而當胞外菌網的形成被抑制時，吞噬尿酸鈉鹽結晶會減少。

2 痛風的治療研究

2.1 非藥物治療

控制飲食、多運動、控制體重、多飲水。

2.1.1 控制飲食 人體內約20%的血尿酸的來源為食物的攝入，因此在飲食方面進行適當控制，能夠使患者體內的血尿酸水平以及痛風的急性發作概率得到一定程度的降低。痛風患者應選擇攝入低嘌呤食物，避免攝入高嘌呤水平的食物，如動物內臟、海鮮、肉湯等。盡量多攝入新鮮蔬菜、水果等富含維生素食物，而豆類及豆制品中的植物蛋白量高，消化吸收較困難，避免攝入。避免酒精飲料如啤酒等的輸入。適當補充優質蛋白，如乳制品、蛋類、精肉等。嘌呤易溶于水，所以可以通過煮沸后去湯來減少嘌呤，避免燉肉或鹵肉等高嘌呤的攝入[8-9]。在控制飲食時要注意：不可過度，還需要適當補充優質蛋白質、碳水化合物、熱量，過度控制不利于患者健康恢復。

2.1.2 多運動 保持進行適度的運動，有氧運動更佳，比如快走、慢跑等。運動量要適中，不宜過于劇烈，最好心率不要高于170-年齡。運動量要適當，慢慢進行增加，首次為15 min；2周時增長至30 min；4周時增長到45 min，而后繼續保持。

2.1.3 控制體重 對患者體重進行適當控制，來達到一個標準，能夠有效預防痛風的急性發作。

2.1.4 多飲水 患者應至少保持每日飲水量約為2000 ml以上，增加排尿量、尿酸排泄量。飲水應以堿性礦泉水、果汁等最好，避免攝入濃茶、咖啡、碳酸飲料等。

2.2 藥物治療

2.2.1 抑制尿酸生成藥 臨床上主要為別嘌醇或非布索坦，阻止形成黃嘌呤氧化酶（XO），從而減少次黃嘌呤和黃嘌呤代向尿酸的轉化，最終降低尿酸水平。兩種藥的服用劑量分別為：別嘌醇，患者口服，最初服用劑量為50 mg/次，1～2次/d，每周逐漸增加50～100 mg的攝入量，每天最多不可超過200～300 mg，可適當增加服用次數，定時檢測患者尿酸水平，若達到控制目標，需停止藥量的增加，若未達到可繼續增加。但每天最大攝入量為600 mg。非布索坦，患者口服，成年人的初始服用劑量為40 mg/次。連續進行2周的用藥后，若患者血尿酸水平仍高，則調整劑量為80 mg/d。

2.2.2 促尿酸排泄藥（推薦苯溴馬隆） 抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，內生肌酐清除率小于30 ml/min時無效，若患者尿酸水平高于600 μmol/L，不宜服用此類藥物。患者在服用藥物期間應多攝入水，最好使尿量保持在2000 ml/d，同時口服碳酸氫鈉3～6 g/d。

苯溴馬隆的服用劑量包括：成人的初始服用劑量應為50 mg/次，于早飯后口服。用藥1～3周后，檢測血尿酸水平，服用劑量調整至50～100 mg/d。若患者腎功能較差即（Ccr<60 ml/min），患者適宜劑量為50 mg/次。

在患者的血尿酸水平達標且痛風病癥完全消失后，所有臨床治療還需繼續進行，以保證血尿酸的預后控制良好，在目標值范圍內。在血尿酸達標后，可適度進行用藥量的減少，若未達到血尿酸水平控制目標值，需繼續適度進行用藥量的減少，最終確定一個適合患者病情實際情況的服用最小劑量。

2.3 注意事項

2.3.1 堿化尿液可使尿酸結石溶解 應使患者的尿酸pH值保持在6.5左右。臨床上常用的堿化尿液藥物為碳酸氫鈉。而碳酸氫鈉對胃部的生理刺激較大，間斷性服用，不宜長期連續服用。

2.3.2 避免應用使血尿酸升高的藥物 臨床常見可引起血尿酸升高的藥物包括：乙胺丁醇、利尿劑、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴等。高血尿酸患者必須避免使用噻嗪類利尿劑，同時多飲水，保持至少2000 ml/d的排尿量[10]。若患者患有高血壓且高尿酸血癥，則應選取噻嗪類利尿劑以外的臨床降壓藥物。目前經過驗證的科素亞（氯沙坦鉀片）可作為優先考慮。

3 痛風的中醫治療研究進展

隨著科技的發展，利用天然藥物治療痛風的試驗研究正漸漸趨于多元化。從細胞、分子水平等對藥物的作用機理及療效進行多方面的探討[11]，本次研究就近幾年中醫藥治療痛風的有關研究進展進行綜述，為臨床研究提供參考依據，常見如下：第一，芹菜素、槲皮素，屬于黃酮類的一種，前者多存在于水果蔬菜里；后者具有消除炎癥、抵抗氧化等功能，能對急性痛風模型大鼠的抗炎有作用。第二，葛根，是野葛的干燥根，提取物包括總黃酮、葛根素等，能夠發揮退熱、透疹等作用。有研究顯示，葛根提取物有利于急性痛風模型大鼠減輕其關節腫脹程度，且降低血清中的NO水平[12]。第三，姜黃，屬于姜科植物，有通經、行氣的作用[13]。有學者發現姜黃提取物能使高尿酸模型大鼠的血尿酸水平下降，且能促進尿酸的排出[14]。

4 治療關鍵

患者的自我管理以及定期進行復查是痛風規范治療中極其重要的部分，有助于提高臨床治療效果，改善患者個人生活質量。

4.1 自我管理

患者應加強對痛風的發病原因、發病過程及臨床治療等相關知識的了解。熟悉自己的治療方案、措施、目標和預后。學會自我預防以及監測極易發生的不良反應和并發癥等。自我調整心情，并作為日常生活的一部分[15]。

合理調整飲食結構。攝入什么飲食，如何攝入，是患者們都面臨的一個大難題。合理調整，滿足患者營養需要，且能夠幫助血尿酸水平控制，減少用藥很重要。較好的方法比如：（1）選擇低嘌呤食物。（2）避免攝入內臟、酒精、肉湯等高嘌呤含量的食物。（3）避免菌類、豆制品的食物攝入。（4）食用肉類最好進行水煮可去除部分嘌呤。（5）根據個人實際情況調整攝食數量，保證營養充足。（6）盡量減少藥物用量來盡快達到血尿酸的控制標準。（7）對患者進行血尿酸的定時檢測，檢查飲食結構和用藥量是否適當，控制穩定后就實施適合患者個人的飲食計劃[16]。

4.2 定期復查

在調整降尿酸藥物用量的過程中，對患者進行定期檢測尿酸，最好為每2～5周1次。尿酸檢測水平是調整用藥量的重要參照，可幫助判斷患者對其治療藥物的依從性[17]。定時檢測相關項目指標，有利于藥物用量的調整，從而降低藥物副作用發生，有助于患者的治療。血常規、尿常規、腎功能等項目患者需3～6個月進行1次檢測，肝功能測試、血糖血壓檢測、消化系統及泌尿系統B超等項目患者需要半年～1年進行1次檢測。

近幾年來，痛風的患病人數不斷增長，人們的身體健康受到嚴重威脅。但目前市面上的痛風的西醫療法，大多目的為促進尿酸排出、減輕病痛，雖然一定程度的減輕了痛風的某些臨床癥狀，但卻是治標未治本，且患者容易出現不良反應，若長期用藥對患者身體不利[18]。也有部分西藥著手于人體尿酸的生成過程進行治療，但對這種藥物的作用機制研究尚淺，臨床應用度低、患者耐受性較差，容易產生不良反應且價格偏貴，使患者的經濟負擔較大，所以西藥應用于痛風的治療中有很多限制性[19]。

傳統的中醫藥在痛風的治療中，著手于血象、風濕、風熱等病機[20]，但是中醫藥的應用多集中在臨床方面的觀察，缺少可靠的試驗研究數據，不能快速的應用、推廣于臨床。對痛風的發病機制進行進一步的探索、明確，并把臨床觀察經驗和研究數據進行結合，中西醫結合在痛風的治療中將發揮更大作用。

參考文獻

[1]劉佳.高尿酸血癥的發病機制與藥物治療研究進展[J].國際藥學研究雜志，2010，37（1）：24-28.

[2]王林麗.中西藥物治療痛風的研究進展[J].中國藥業，2009，18（17）：79-80.

[3]王圣燕.痛風的藥物治療研究進展[J].中國醫療前沿，2009，4（9）：42-44.

[4]王玲，趙嵐，王曉蕓.藥物治療痛風研究進展[J].醫藥導報，2015，34（z1）：73-74.

[5]王林麗.痛風發病機制及臨床研究進展[A]//2008年全國臨床合理用藥、用藥安全與藥學監護學術研討會論文集[C].2008：45-47.

[6]李海峰.老年痛風患者的藥物治療新進展[J].中國處方藥，2016，14（3）：20-21.

[7]楊雅靜.高尿酸血癥發病機制與治療進展[J].中外健康文摘，2011，8（7）：142-144.

[8]王玲，趙嵐，王曉蕓.藥物治療痛風研究進展[A]//2015年全國醫藥學術交流會論文集[C].2015：73-74.

[9]青玉鳳.痛風發病機制及藥物治療研究現狀及展望[J].中華臨床醫師雜志，2012，6（10）：2719-2723.

[10]張瑞芬.痛風的藥物治療現狀及展望[J].解放軍藥學學報，2007，23（6）：438-441.

[11]張照偉.痛風的藥物治療新進展[J].安徽醫藥，2011，15（4）：408-410.

[12]李悅森.痛風藥物治療新進展[J].社區醫學雜志，2014，12（11）：9-10.

[13]安雅婷.高尿酸血癥發病機制及藥物治療[J].天津藥學，2015，27（5）：72-75.

[14]戴冽.關于痛風患者降尿酸藥物治療的幾點思考[J].中華風濕病學雜志，2013，17（9）：577-579.

[15]江瀛.痛風的藥物治療進展[J].海峽藥學，2010，22（1）：100-102.

[16]石力夫.痛風的藥物治療[J].藥學服務與研究，2014，14（5）：后插1-后插2.

[17]袁建麗.痛風發病機理及其藥物治療現狀和展望[J].中國藥事，2014，28（1）：86-90.

[18]陸林.淺談痛風病的藥物治療[J].醫學理論與實踐，2007，20（6）：651-652.

[19]伍滬生.重視原發性痛風的完整診斷及藥物治療[J].中華風濕病學雜志，2002，6（5）：307-308.

[20]袁立.痛風的藥物治療新進展[J].中南藥學，2012，10（10）：764-767.

（收稿日期：2016-11-27）