探討DRGS支付方式與醫院經濟運行的實踐研究

陳平

摘 要：與按項目付費相比，按DRGS付費是一種較為先進的付費方式，它能有效地減少和調控過度醫療，規范醫院的行為，提高衛生服務的可及性，減輕患者的就醫負擔，還能有效促使醫院增強成本意識，強化成本管理，提升衛生資源的有效利用率，是抵制醫療費用快速增長的根本措施之一。文章提出了開展腫瘤專科領域DRGS的深入研究，并對DRGS支付方式在醫院經濟運行中的應用進行了探討，提出了可行性建議。

關鍵詞：DRGS 腫瘤專科醫院 支付方式 經濟運行 影響 措施

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）12-257-02

一、有關疾病診斷相關分組的概況

（一）如何定義DRGS

經過專家認定，那種將住院病人進行分類和分組的科學方法被稱為疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups System，DRGS）。這種方法以病人的病歷為依據，在相關醫療要素（如并發癥或合并癥、出院的主要診斷、手術處置等）的參考基礎上，根據ICD-10的操作碼與診斷碼，在聚類方法的使用下，臨床特征和醫療資源消耗情況相似的出院者歸類為同一組，再編制各診斷相關組的對應編碼，從而確定各組的相應費用償還標準。在傳統的按項目付費等醫療支付結算方式引起了醫療費用過快增長和平均住院日等醫療檢測指標的不合理變化的情況下，這種歸類方法就誕生了。因此，摒棄以醫院投入為支付依據的回顧性結算方式，轉變為以醫療產出為支付依據的預付費方式，通過定額包干模式對醫院醫療資源的消耗進行合理補償，進而調控醫療費用的不合理增長是DRGS目的所在。

（二）按DRGS付費與單病種付費的不同之處

單病種付費和按DRGS付費一樣，都是根據疾病的診斷編碼，制訂相應付費標準之前，總要選擇一些單純性疾病預先做測驗，再實施定額預付制。但是與按DRGS付費不一樣的是，單病種付費的覆蓋面非常狹窄，始終跳不出一些診斷明確、治療方案成熟且沒有并發癥的單純性病種的范圍內。同時國際疾病診斷分類有上萬多條，很難實現對相應的付費標準的一一制定，所以費用控制的效果極其不明顯。除此之外，單病種付費并沒有涉及年齡、新生兒體重等影響住院費用的其他因素，依舊狹隘地考慮患者的診斷，導致支付標準不夠人性科學現象的頻發，同時加上許多單病種的具體定義不夠清晰，在醫院和患者雙方界定單病種的情況下時常產生矛盾。所以，單病種付費只算是按DRGS付費的試驗階段和初級模式。當下，把按單病種付費作為一個較成熟的模式來長期實行，并沒有哪個國家開此先例。

二、DRGS在國內外的應用情況

（一）國外應用情況

就許多國家的醫療管理實踐成果而言，按項目付費為典例的后付費制度有明顯的不足，很多發達國家已經跳出這種后付費制度的局限性，逐步實行預付費制度。按DRGS付費成為當前國際上廣泛應用的一種醫療服務預付制方式。美國迎來了第一代DRGS，在美國許多的實踐證明下，調控住院費用、減少平均住院日等是DRGS最基礎的作用。很多也積極采用DRGS來突破衛生領域的疑難問題，與美國版本相似的DRGS方案就被如挪威和西歐葡萄牙以及澳大利亞、日本等國家引進并用于本國，他們依據本國情況的病例組合方案不斷進行改良。根據國際的應用經驗顯示，DRGS付費方式不僅有效地控制醫療費用的增長，還在一定程度上規范和引導醫療服務行為，促使醫院內部管理結構更加規模化。

（二）國內應用情況

在20世紀80年代后期，我國首次引進DRGS預支付這一概念。接著是北京、天津、上海等地醫學院校和研究機構掀起了DRGS的付費機制研究的熱潮，他們嘗試將其應用在醫院改革的具體實踐中。由于當時的改革條件不成熟，并沒有及時改善醫院信息標準化的條件，這就間接地阻礙了醫院內部管理的推進，同步推行醫療體制的整體改革也有所停滯，以此同時DRGS的相關研究就被擱置下來了。等到北京率先重啟了對DRGS-PPS的大規模探究，已是2006年。在我國DRGS支付方式并不成熟，還處于理論探索和小范圍試點階段，國內許多地區沒有實施DRGS的條件，僅僅選擇個別單一病種實行單病種付費，主要是以費用為基礎和以成本為基礎兩種模式圍繞病種支付標準進行研究。值得高興的是，北京試點醫院運行的DRGS已納入了600多個疾病組。在試運行的過程中，試點醫院在“病例組合定額付費方式醫、保、患三方基本可以接受”“醫院正常業務收入并未因試點改革而受損，反而受益；試點效果較好”等方面給出了積極反饋，同時提出“DRGS需要持續改進”和“醫務人員超負荷工作已是常態；想要全面推行，最終影響效果還有待觀察”等問題和展望。

三、DRGS支付方式對醫院經濟運行的影響

（一）DRGS的優勢與挑戰

在理論研究上，DRGS有著許多不可否認的優點。第一，就成本的結算模式有助于腫瘤專科醫院強化醫療質量的管理，醫院獲取利潤的方式也從以往的增加產出轉向實行成本合理控制，憑借此來減少平均住院日、減少患者的誘導性醫療消費，因此管控醫藥費用的不合理增加。第二，同質化的支付體系無形中推進醫院重視管理腫瘤病人的整個診療過程，患者疾病的規范化診療更加人性化和合理化，一定程度上提高了醫院的醫療水平。第三，基于國際通用編碼體系（如ICD 9和ICD 10）的DRGS可促進腫瘤專科醫院重視管理標準化和衛生信息系統的建設。第四，政府合理制定收支預算、擬訂衛生服務計劃得益于費用的預付制度，管理成本也有所降低。國內外的實踐中也確實在不同程度上體現了這種優勢，特別“合理控制醫療費用不合理增長”最受醫療衛生領域的學者和管理者的關注，許多國家在實踐中深受益處。凡事都有兩面性，弊端在所難免，一些病種很難滿足所有醫院的要求（如精神病醫院、兒童醫院等）、一定程度上阻礙了新藥品和新醫療技術的開發、醫務人員的工作負擔也不斷加大等問題頻繁發生，其次也誘導醫院把住院患者的診斷轉移到更高支付標準的疾病分組、把一次住院分解為多次、過度轉移康復病人加重了社區和康復服務的負擔，DRGS對醫院的信息化管理系統的要求特別高，很多醫院管理的信息化急需解決。

（二）DRGS與腫瘤專科醫院經濟運行分析

當前正是繼續深化醫藥衛生體制改革的特殊時期，腫瘤專科醫院面臨著醫保費用大額度超支、醫院服務能力亟待增強、服務質量和服務水平急需提高、醫院醫務人員的服務理念有待轉變的等現實問題的困擾，而這些問題嚴重掣肘了醫院的經濟決策和經濟運行。所以，在醫院經濟管理中引入DRGS是極為必要的。針對不同類型的病患開展不同DRGS的合理分組，提供不同的高質量的服務，從不同角度來考慮患者的疾病類型，更加重視疾病自身的醫院類別、復雜程度、區域平均工資水平等綜合因素，各種衛生支付方式存在的缺陷得以集合，在當前條件下形成一種比較合理的支付方式，有助于有效地控制經費。其次，許多腫瘤專科醫院都知道，DGRS在一定程度上保障了醫院有效管理與高質量服務，逐漸實現同質病例的評估，有助于實施對醫院醫療服務績效的合理考核，從而保證評估結果的準確性、科學性及可靠性，腫瘤專科醫院的服務質量和服務水平得到很大的提高。在保證醫療衛生服務質量的基礎上，醫療費用的支付方式更加規范化，醫療經費的增長更加有保障性，醫療資源可得到優化配置，有利于醫療衛生資源的高效利用。最大好處便是腫瘤專科醫院經濟效益得到大大的提升。

四、開展DRGS工作的針對性措施

（一）加強技術宣傳，認清重要地位

特別醫院領導層要重視DRGS在腫瘤專科醫院經濟運行中的推動作用，提高重視度，同時根據本身的實際情況，創建專家組對開展DRGS的有效推行進行科學的論證分析，健全醫療價格的定價機制。醫療保險診斷審核和療效評價機制、醫療質量保證機制、醫院管理者分配以及激勵約束機制，從而促進付費方式的改革，走可持續發展的道路。其次，應對DRGS的付費方式進行有效宣傳，讓全專科醫院對其有足夠的認識了解，也能積極開展后續工作。其次，醫院應為其提供良好的運行平臺，尤其是實行信息化的管理，可以有針對性地成立特色領導小隊，將相關政策措施落實到實處。

（二）成立專家小組，健全相關機制

有針對性地成立相應的專家小組，不要脫離DRGS分組的基本原則，充分利用好腫瘤專科醫院的專業特性，研究一些常見性疾病，將雷達圖有效的利用在費用剖析過程中，聯系“德爾菲法”舉行專家小組討論活動，整理得出影響疾病診斷相關分組平均費用的不合理因素，再不斷進行改進，讓醫保付費制度的改革以及醫院質量管理水平有確切的科學依據。完善有效的監測和管理體制是管理層必須的，避免醫院分解住院和升級診斷等違規行為的發生，嚴格把控醫院的醫療質量，支持鼓勵新技術的創新開發。同時各地區、各醫院、各部門信息系統在制度上要努力做到完善統一，將被分割的零碎信息條塊進行整合，逐漸推進DRGS在現實實踐中的有效應用。

（三）完善醫療病案，提高管理水平

出院患者病案首頁是醫療服務績效平臺的信息源，病案首頁書寫準確尤為重要，它直接影響醫院醫療服務績效評價結果。所以，醫院應加大組織病案書寫培訓的投資力度，逐漸提高病案首頁的水平，確保其質量，督促臨床醫師規范、準確、全面地填寫病案首頁全部項目。再者，醫院編碼員必須正確理解診療信息，同時準確無誤的翻譯ICD-10診斷編碼和ICD-9手術操作編碼，才能提升DRGS數據的整體質量。要注重DRGS分組器在設置過程中的病種選擇，特別在各地區進行實踐時，一定要充分采集各級醫院的基本數據，有針對性地著手于診斷明確、治療手段成熟的病種，進一步擴大病種覆蓋面積，同時隨時收集DRGS的應用反饋，定期統計分析和重新審視理論框架，及時地從多方面修改DRGS分組過程中不科學之處，從而確保醫療的服務水平。

（四）結合臨床路徑，講究求同存異

將DRGS與臨床路徑緊密地聯系起來，通過信息化為臨床路徑提供良好的支持平臺，讓其得到最優化發揮。將信息技術充分的利用起來，進一步開發智能型的臨床路徑，將臨床路徑很好的銜接在一起。醫院應該充分利用好先進的臨床治療理念及腫瘤專科管理優勢，融合多條腫瘤治療的相關臨床路徑，取其精華。讓課題申請和專項研究更加常規化和科學化，有針對性的研究疾病治療費用的成本構成，同時根據疾病發展趨勢和治療手段的發展推行探索性研究，進一步挖掘出腫瘤專科醫院的本色。比如，通過DRGS與臨床路徑的有機結合，根據循證醫學的相關原理，善用臨床路徑來約束診療行為，有效地監督管理診療的整個過程。利用DRGS工具，讓醫療費用和醫療成本得到有效控制，提高醫療資源的利用效率。將腫瘤相關疾病納入DRGS，一定程度上為分組及權重的調整提出合理化建議。不單單能夠推進醫療水平的提高，還能減少投入的資本，有效節約成本資源，強化費用支出的管控，在求同存異中推進DRGS與臨床路徑的又好又穩的發展。

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（作者單位：吉林省腫瘤醫院 吉林長春 130000）

（責編：玉山）