術前高頻彩超指導分化型甲狀腺癌淋巴結清掃的應用

高文祥，王中陽

江蘇省泰州市人民醫院 超聲科，江蘇泰州 225300

術前高頻彩超指導分化型甲狀腺癌淋巴結清掃的應用

高文祥，王中陽

江蘇省泰州市人民醫院 超聲科，江蘇泰州 225300

目的對比分析分化型甲狀腺癌患者手術切除甲狀腺組織后是否行淋巴結清掃及清掃范圍的臨床預后。方法連續選擇2012年3月～2014年11月入我院確診為分化型甲狀腺癌患者共80例，該研究取得我院倫理委員會通過及患者、家屬的知情同意權后，根據入院先后順序將其分為對照組（n=36）和觀察組（n=44），兩組患者均行甲狀腺全切或次全切除術，對照組不行或根據術者經驗清掃最為可疑淋巴結，觀察組術前行高頻彩超檢查，術中盡可能清掃最大范圍淋巴結，對比兩組患者臨床效果及預后差異性。結果隨訪約1年，觀察組腫瘤復發率顯著低于對照組，生存率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的手術并發癥發生率，比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術前高頻彩超判斷淋巴結轉移與術中確診比較，敏感性為97.4%，特異性為33.3%，陽性預測值為90.2%和陰性預測值為66.7%。結論結合術前高頻彩超判斷分化型甲狀腺癌患者手術切除甲狀腺組織后行淋巴結清掃及清掃范圍有較高的準確性、效果好、復發率低，有較大的參考價值。

分化型甲狀腺癌；淋巴結清掃；高頻彩超；甲狀腺切除術；腫瘤復發

引言

分化型甲狀腺癌臨床發病率高，約為全部甲狀腺癌的90%～95%[1]。隨著體檢早期檢出微小甲狀腺癌率的提高，手術切除成為臨床首選[2]，同時分化型甲狀腺癌的生物特性決定了惡性程度較低，親淋巴轉移，轉移較晚，無跳躍性等，單純的甲狀腺全切或次全切除術一直被公認為完美術式[3]。然而，也有研究認為根據淋巴結分區，清掃可疑程度最大的淋巴結[4]，既不增加手術并發癥，同時可降低腫瘤復發和二次手術[5]。該研究通過術前高頻彩超指導術后淋巴結清掃及清掃范圍，并取得較好效果。現將具體結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續選擇2012年3月～2014年11月入我院確診為分化型甲狀腺癌患者共80例，患者可有不明原因聲嘶、飲水嗆咳、消瘦或無明顯癥狀，體檢發現甲狀腺結節[6-7]，經彩超引導細針穿刺活檢病理最終確診。納入標準：① 符合分化型甲狀腺癌診斷標準[8]；② 18歲≤年齡＜75歲；③ 無全身轉移。排除標準：① 妊娠；② 合并甲狀腺功能亢進，橋本氏甲狀腺炎，嚴重的甲狀腺功能低下等；③ 合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙，精神異常，依從性差及拒絕該研究患者等。

該研究取得我院倫理委員會通過及患者、家屬的知情同意權后，根據入院先后順序將其分為對照組（n=36）和觀察組（n=44），其中對照組男性14例，女性22例，年齡37～66歲，平均（46.9±12.3）歲；乳頭狀癌32例，濾泡狀癌4例；腫瘤直徑0.6～2.2 cm，平均（1.4±0.3）cm。觀察組男性20例，女性24例，年齡35～68歲，平均（48.7±13.4）歲；乳頭狀癌39例，濾泡狀癌5例；腫瘤直徑0.7～2.5 cm，平均（1.6±0.5）cm。兩組患者的性別、年齡、病理類型和腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 實驗方法

兩組患者均行甲狀腺全切或次全切除術，手術標準按照2012年甲狀腺癌的診療指南進行。術中注意無損傷甲狀旁腺，必要時可結合示蹤劑（如美蘭、納米碳等）和顯微技術的應用。仔細分離周圍組織和結構，保護喉返神經。對照組不行或根據術者經驗清掃最為可疑淋巴結，觀察組術前行高頻彩超，術中盡可能清掃最大范圍淋巴結，對比兩組患者臨床效果及預后差異性。

超聲儀器為Philips IE33高頻彩色多普勒超聲儀，線陣寬頻探頭，探頭頻率7.5～10 MHz。超聲診斷頸部淋巴結轉移標準[9]為：① 淋巴結縱橫比改變＞1；② 淋巴結內不規則血流信號；③ 邊界不規則或模糊；④ 內部回聲不均；⑤ 內部出現鈣化；⑥ 皮髓質分界不清；⑦ 淋巴門結構消失或囊性變。實驗均由兩名豐富經驗的超聲科醫生進行。超聲頸部淋巴結分區參照美國頭頸外科基金學院頸部淋巴結的分組方法[10]，分為7區，分別為：Ⅰ區包括頦下區及頜下區淋巴結；Ⅱ區為頸內靜脈淋巴結上組淋巴結；Ⅲ區為頸內靜脈淋巴結中組淋巴結；Ⅳ區為頸內靜脈淋巴結下組淋巴結；Ⅴ區為頸后三角內的淋巴結；Ⅵ區為頸前區淋巴結，也稱中央區淋巴結[11]；Ⅶ區為上縱隔淋巴結。

1.3 觀察指標

隨訪約一年，對比分析兩組腫瘤復發率、生存率和手術并發癥發生率的差異性。術前高頻彩超判斷淋巴結轉移與術中確診比較，得出超聲診斷的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 20.0對數據進行分析處理，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腫瘤復發率和生存率的比較

觀察組腫瘤復發率顯著低于對照組，生存率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組腫瘤的復發時間和死亡時間的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術并發癥發生率的比較

兩組患者的手術并發癥發生率，比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 觀察組術前高頻彩超判斷淋巴結轉移與術中確診的比較

觀察組共44例患者，術中病理確診共發生淋巴結轉移38例（86.4%），頸部引流區淋巴結轉移影像圖，見圖1。其中Ⅵ區轉移34例（77.3%），轉移個數1～4個，平均（2.3±0.6）個；Ⅲ區轉移2個，Ⅳ區1個，Ⅱ區1個。術前彩超判斷可疑淋巴結轉移41個，其中真陽性37例，假陽性4例，假陰性1例，真陰性2例，敏感性為97.4%，特異性為33.3%，陽性預測值為90.2%和陰性預測值為66.7%。

3 討論

有學者認為擴大化的淋巴結清掃范圍可能增加喉返神經和甲狀旁腺損傷的風險，出現較為嚴重的臨床并發癥，極大降低患者的生活質量，甚至其程度遠大于腫瘤的復發風險。但是不可否認的是，頸部淋巴結轉移已成為一個影響甲狀腺癌預后的重要因素，患者的預后與初次的手術方式和手術切除范圍有非常密切的關系[12-13]，合理的手術方式可以有效減少手術后的復發及再手術率。

表1 兩組腫瘤復發率和生存率的比較 [n (%)]

表2 手術并發癥發生率的比較 [n (%)]

圖1 頸部引流區淋巴結轉移

隨著高頻彩超的應用推廣及經驗的不斷總結，其術前判斷腫瘤是否轉移及轉移的范圍的準確性不斷提高。本研究觀察組通過對比術前高頻彩超與術中病理確診，得出彩超的敏感性為97.4%，特異性為33.3%，陽性預測值為90.2%和陰性預測值為66.7%，可見依據彩超判斷頸部淋巴結轉移標準和頸部淋巴結分區標準有較高的敏感性和陽性預測值，且超聲簡便、經濟，因此有較大的推廣價值。特異性不高的原因與原發腫瘤的直徑、淋巴結的位置、患者的體型及檢查者的經驗水平等有關。

通過該研究可知：觀察組腫瘤復發率顯著低于對照組，生存率明顯高于對照組，差異均有統計學意義。雖然分化型甲狀腺癌的惡性程度不高，淋巴結轉移較晚，手術切除率高，預后較好；但該腫瘤有沉默性，可在手術后晚期發生親淋巴結轉移，導致腫瘤復發；同時手術刺激、播散病灶都是腫瘤復發的危險因素[14]。本研究不僅研究了乳頭狀癌，還包括了濾泡狀癌，增加了結果的陽性率，與既往研究單純關注惡性程度更低的乳頭狀癌不同，該研究結果更具有現實意義。有研究支持[15]，對于濾泡狀癌和直徑＞1 cm的分化型癌均應行預防性淋巴結清掃。兩組患者的手術并發癥發生率，比較差異無統計學意義。目前示蹤劑（如美蘭、納米碳等）和顯微技術的應用，可以很好的鑒別甲狀旁腺和淋巴結，并在保證手術完整切除的情況下，盡可能的保留了甲狀旁腺組織及其血液供應，從而使術后并發低鈣癥狀的可能性明顯降低。

本研究結果顯示，對照組與觀察組復發時間[（10.5±2.3）、（11.6±3.4）]月和死亡時間[（11.6±3.3）、（11.9±3.6）]月無統計學差異，表明病例的復發和死亡事件發生時間與術中淋巴結清掃的范圍、程度并無恒定關系。究其原因，盡管觀察組手術切除甲狀腺組織后較對照組進行了更為徹底的淋巴結清掃，但是原發病灶的腫瘤干細胞潛伏時間、瘤細胞增殖時間以及腫瘤侵襲性、轉移性等惡性生物學行為、惡病質危險因素并不由此發生改變。我們分析認為，研究對象的復發及死亡時間與原發病灶的的病理類型、臨床分期、患者的基礎條件、治療手段等因素有著更為直接的關系。本組病例資料腫瘤的復發時間分別為：（10.5±2.3）月（對照組），（11.6±3.4）月（觀察組），參考腫瘤細胞增殖動力學一般規律，對普通生長速度的腫瘤而言，單個瘤細胞生長為可測量病灶（通常1～2 cm）通常需要1年左右時間，這與本組病例的復發時間大致吻合，考慮術后3～6月內的腫瘤復發可能與手術殘留腫瘤細胞有關。

綜上所述，結合術前高頻彩超判斷分化型甲狀腺[16]癌患者手術切除甲狀腺組織后行淋巴結清掃及清掃范圍有較高的準確性，提高效果，降低復發率，有較大的參考價值。

[1] 章陽,崔兆清,孫善平,等.分化型甲狀腺癌行頸部淋巴結清掃的意義及方式探討[J].中國實用外科雜志,2011,31(5):414-416.

[2] 張浩.分化型甲狀腺癌手術治療的共識與分歧[J].中國實用內科雜志,2010,(8):770-772.

[3] Carty SE,Cooper DS,Doherty GM,et al.Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cance[J].Thyroid,2009,19(11):1153-1158.

[4] 王磊,王嶺,凌瑞,等.預防性中央區淋巴結清掃在頸淋巴結陰性分化型甲狀腺癌手術中的應用效果評價[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(11):41-43.

[5] Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer(the American Thyroid Association(ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer)[J]. Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[6] Mandel SJ.A 64-year-old woman with a thyroid nodule[J]. JAMA,2004,292(21):2632-2642.

[7] Hegedus L.Clinical practice the thyroid nodule[J].N Engl J Med,2004,351(17):1764-1771．

[8] Haugen BR,Alexander EK,Bible KC,et al.2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid,2016,26(1):1-133.

[9] Lorne Rotstein.The role of lymphadenectomy in the management of papillary carcinoma of the thyroid[J].J Surg Oncol,2009,99(4):186-188.

[10] Yuce I,Cagli S,Bayram A,et al.Regional metastatic pattern of papillary thyroid carcinoma[J].Eur Arch Otorhinolaryng ol,2010,267(3):437-441.

[11] 朱正志,王圣應,張暉,等.中央區淋巴結清掃在分化型甲狀腺癌外科手術中的意義[J].中華內分泌外科雜志,2012,6(4):234-236.

[12] 姚宏斌,林志雄,蔣忠祥.甲狀腺癌術后復發的相關因素分析[J].浙江臨床醫學,2012,14(4):415.

[13] 劉海斌,董劍達,蔣正財,等.淋巴結轉移致甲狀腺癌再手術相關問題的探討[J].實用醫學雜志,2010,26(16):2987.

[14] 張斌,姜鵬,郭慕紅.Ⅲ、Ⅳ區淋巴結活檢在分化型甲狀腺癌頸淋巴結清掃術中的意義[J].江蘇醫藥,2015,41(10):1185-1187.

[15] 張彬,鄢丹桂,安常明.采用領式皮紋延長切口進行甲狀腺癌頸淋巴結清掃[J].中華腫瘤雜志,2009,(3):223-225.

[16] 賈啟禹,黃珊,殷鴻圖.彩色多普勒血流顯像對甲狀腺腫瘤的診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2004,3(15):137-139.

Application of High Frequency Color Doppler Ultrasound Before Operation Guiding for Cervical Lymph Node Dissection in Differentiated Thyroid Carcinoma

GAO Wen-xiang, WANG Zhong-yang
Department of Ultrasonography, Jiangsu Taizhou People’s Hospital, Taizhou Jiangsu 225300, China

ObjectiveTo comparatively analyze the range and clinical prognosis of cervical lymph node dissection in resection surgical of differentiated thyroid carcinoma if color Doppler ultrasound was used or not before operation.MethodsTotal 80 patients with differentiated thyroid carcinoma who were diagnosed successively from March 2012 to March 2014, were selected and divided into control group (n=36) and observation group (n=44) according to the order of admission. The study had been approved by ethics committee of our hospital, as well as respecting patient and relative’s right of informed consent. All patients were performed total or subtotal thyroidectomy, and control group underwent non or simple cervical lymph node dissection based on the operators’ experience, while observation group underwent cervical lymph node dissection at the maximum range in view of examination of high frequency color Doppler ultrasound before operation.ResultsWith follow-up one year, the recurrence rate of tumor in observation group was significantly lower than that of control group, and the survival rate was significantly higher, the differences were statistically significant (P＜0.05). However, the difference had no statistical significance in incidence of operative complications in the two groups (P＞0.05). For comparing the preoperative diagnosis of lymph node metastasis by high frequency color Doppler ultrasound and intraoperative confirmed detection, the sensitivity was 97.4%, specificity was 33.3%, positive predictive value was 90.2% and negative predictive value was 66.7%.ConclusionPreoperative diagnosis of differentiated thyroid carcinoma by high frequency color Doppler ultrasound could be combined to cervical lymph node dissection at the dissection range after surgery of resecting thyroid tissue so as to increase accuracy, decrease recurrence and make a good effect, which had a great reference value.

differentiated thyroid carcinoma; cervical lymph node dissection; high frequency color Doppler ultrasound; thyroidectomy; tumor recurrence

R445.1；R736.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.03.016

1674-1633(2017)03-0062-04

2016-04-01

2016-06-12

作者郵箱：gaowenxiang7511@163.com