益腎通絡方聯(lián)合針灸推拿治療膝骨關節(jié)炎的臨床觀察

蔡海東，陳 雄

成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(成都 610061)

益腎通絡方聯(lián)合針灸推拿治療膝骨關節(jié)炎的臨床觀察

蔡海東，陳 雄

成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(成都 610061)

目的：研究益腎通絡經(jīng)驗方聯(lián)合針灸、推拿治療膝骨關節(jié)炎的臨床效果。方法：將74例膝骨關節(jié)炎患者隨機分為對照組和觀察組,各37例，對照組給予玻璃酸鈉注射液，觀察組則加用益腎通絡經(jīng)驗方聯(lián)合針灸、推拿治療，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程后通過評價關節(jié)痛感、膝關節(jié)功能及關節(jié)僵硬程度對比療效。結果：觀察組、對照組的臨床有效率分別為91.9%、70.3%(P<0.05)；觀察組患者的痛感緩解、膝關節(jié)功能提高及關節(jié)僵硬改善均顯著優(yōu)于對照組患者。其經(jīng)治療后痛感VAS、關節(jié)僵硬WOMAC評分與對照組相比明顯降低，膝部關節(jié)功能Lyshom評分則顯著升高， TNF-α、IL-1與對照組相比明顯降低，IL-10水平則顯著升高(P<0.05)。結論：針藥并用聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎患者能顯著緩解關節(jié)痛感，提高膝關節(jié)功能，降低關節(jié)僵硬程度，其機制與調控關節(jié)液中炎性因子水平有一定的相關性。

膝骨性關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是骨科臨床常見的關節(jié)退化性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制尚不完全明確，但是越來越多臨床報道顯示，細胞因子是參與骨關節(jié)炎進程的重要介質[1]，如TNF-α能夠有效調節(jié)炎癥與免疫反應，是關節(jié)軟骨破壞程度、關節(jié)軟骨退變程度的重要反映[2-3]。細胞因子與KOA發(fā)病機制研究是臨床探討的熱點。在治療方面，抗炎、鎮(zhèn)痛是治療KOA的主流，研發(fā)療效可靠、副作用少的藥物是當前也是未來的研究趨勢，其中中醫(yī)藥大有可為[4-5]。尤其是針灸作為中醫(yī)治法之一治療KOA具有“簡、便、廉、驗”、遠期療效好、毒副作用少、不易復發(fā)等優(yōu)點，為臨床應用所青睞。本次研究筆者以益腎通絡經(jīng)驗方聯(lián)合針灸、推拿對膝骨關節(jié)炎患者進行內外合治，以探究其臨床效果及可能的作用機制，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究選擇2014年2月至2016年2月我院收治的74例KOA患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組患者37例，其中男19例，女18例；年齡45～75歲，平均年齡(58.3±3.7)歲；病程6個月～11年，平均(3.2±0.4)年；病情輕度者23例，中度者11例，重度者3例；單膝32例，其中左膝14例，右膝18例，雙膝5例。觀察組患者37例，其中男20例，女17例；年齡45～75歲，平均年齡(60.2±3.4)歲；病程6個月～12年，平均(3.5±0.3)年；病情輕度者24例，中度者9例，重度者4例；單膝33例，其中左膝13例，右膝20例，雙膝4例。兩組患者的一般資料統(tǒng)計學分析，差異性無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：西醫(yī)參照《骨關節(jié)炎診治指南》[6]確診；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]確診。排除標準：依從性差、存在藥物禁忌癥的患者；合并有肝腎嚴重器質性病變、風濕、心血管、結締組織、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腦血管、內分泌系統(tǒng)疾病患者；合并有急性膝關節(jié)創(chuàng)傷、韌帶損傷、半月板撕裂、關節(jié)內骨折者；取穴皮膚處存在濕疹、感染、潰爛的患者；精神障礙、癡呆患者。

2 治療方法 對照組患者給予玻璃酸鈉注射液(國藥準字H10960136)注射，2 ml/次膝關節(jié)腔內注射，每周1次，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。觀察組患者則加用針藥并用聯(lián)合推拿治療。①溫針灸取穴：內膝眼、鶴頂、犢鼻、委中、膝陽關、足三里、梁丘、陽陵泉、陰陵泉。操作：患者采用仰臥位，膝關節(jié)屈曲，膝下置軟墊，先對穴位皮膚進行消毒，后以0.30 mm×40 mm毫針進針后行提插捻轉手法，得氣后于針柄置2 cm小段艾柱，灸3～5壯，留針20 min，每日1次。②口服湯劑組方：川續(xù)斷、桑寄生各15 g，炒杜仲、川牛膝、當歸、羌活、獨活、姜黃各10 g，赤芍30 g，海風藤8 g，伸筋草12 g，甘草6 g。隨癥加減，肝郁甚者加入柴胡8 g，合歡皮12 g；脅痛甚者加川楝子10 g，醋香附8 g，瘀血甚者加入三棱9 g，莪術10 g；腰膝酸軟甚者加入菟絲子15 g，仙靈脾、骨碎補各10 g；每日1劑，水煎服。③推拿：按壓膝關節(jié)：患者平坐在床上，患病腿平放或者自然彎曲，搓熱雙手，雙手按壓患病膝部，先左右相對按壓1 min，然后上下按壓1 min，接著用雙手掌心從各個角度揉按膝蓋至膝部發(fā)熱2 min。點揉阿是穴：用拇指點揉患者膝關節(jié)周圍出現(xiàn)的壓痛點，力度由輕到重，有酸脹感最合適，每個壓痛點1 min。點按陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海、足三里穴，每穴1 min，力度以酸脹感為好。推揉髕骨：手掌慢慢壓在髕骨的上方，用力由輕到重慢慢來回揉攆，3 min/次，力度以可忍受為好；捏拿股四頭肌：用雙手掌自下而上或自上而下推撫、摩揉股四頭肌數(shù)分鐘，或以溫熱為度。然后，用雙手多指由上而下捏拿股四頭肌數(shù)遍。繼之，用小魚際部或空拳叩打股四頭肌3～5遍，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 療效評價標準 評價治療前后關節(jié)痛感VAS評分、膝關節(jié)功能Lyshom評分及關節(jié)僵硬程度WOMAC評分變化；用酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA監(jiān)測治療前后關節(jié)液中炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-10(IL-10)水平變化，試劑盒由上海森雄生物公司提供，操作嚴格按照說明書進行。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]。臨床控制：關節(jié)疼痛消失，屈伸功能活動正常，無晨僵，X線顯示正常。顯效：關節(jié)疼痛消失，關節(jié)活動不受限，晨僵、X線明顯好轉。有效：關節(jié)疼痛好轉，關節(jié)活動輕度受限，晨僵、X線有所好轉；無效：各方面未見變化。

結 果

1 兩組膝骨關節(jié)炎患者臨床療效對比 觀察組患者臨床控制15例，顯效9例，有效10例，無效3例，總有效率為91.9%。對照組患者臨床控制6例，顯效7例，有效13例，無效11例，總有效率為70.3%，觀察組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 兩組膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛、膝關節(jié)功能、關節(jié)僵硬評分對比 觀察組患者的痛感緩解、膝關節(jié)功能提高及關節(jié)僵硬改善均顯著優(yōu)于對照組患者，其經(jīng)治療后VAS、WOMAC評分與對照組患者相比明顯降低，膝部關節(jié)功能的Lyshom評分水平則升高(P<0.05),見表1。

表1 兩組膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛、膝關節(jié)功能、關節(jié)僵硬評分對比(分)

3 兩組膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)液中炎性因子水平比較 治療前兩組患者的關節(jié)液炎性細胞因子水平比較差異不顯著(P>0.05)；觀察組患者經(jīng)治療后TNF-α、IL-1與對照組相比明顯降低，IL-10水平則顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)液中炎性因子水平比較±s)

討 論

KOA屬于中醫(yī)學“骨痹”的范疇。所用經(jīng)驗湯劑中川續(xù)斷、桑寄生、炒杜仲均主入肝、腎經(jīng)，功可補肝腎、強腰膝、強筋骨、利關節(jié)；川牛膝、當歸、赤芍主入血分，重在舒筋活絡、逐瘀通經(jīng)、通利關節(jié)；羌活性味辛溫，重在祛風散寒、除濕止痛；獨活善于祛風除濕、通痹止痛；姜黃、海風藤性味辛溫，長于活血行氣、通經(jīng)止痛；伸筋草功可祛風除濕、舒筋活絡，善治關節(jié)酸痛、屈伸不利之證；甘草調和諸藥。多藥配伍，標本兼治，共奏滋肝益腎、消痹止痛、活絡舒筋之功。李輝等[8]臨床研究亦強調以“補虛祛邪”為主要治療原則，僅以益腎壯筋對骨性關節(jié)炎進行治療，對輕度患者有明顯改善，而對于重度患者效果并不明顯。因此，筆者臨床注重提倡以針灸、推拿聯(lián)合外用治之。

近年來中醫(yī)外治法為臨床治療骨關節(jié)病變所常用。筆者臨床所常用溫針灸聯(lián)合推拿治之。溫針灸是將針與灸相結合的療法，針刺穴位得氣后將艾絨搓團捻裹于針柄上點燃，通過針體將熱力傳入穴位，重在緩解膝關節(jié)疼痛[9]。筆者臨床針灸治療骨痹重視陽經(jīng)，既能溫補全身陽氣，又能通調陽氣以祛風、散寒、除濕，以近部取穴為主，兼以循證遠部取穴[10]。選穴內膝眼為經(jīng)外奇穴，與鶴頂穴配伍針灸之重在祛風除濕、散寒通絡、活血止痛，善治膝關節(jié)冷痛疾患；犢鼻屬足陽明胃經(jīng)，針刺可達到通經(jīng)活絡，疏風散寒，理氣消腫止痛之效；委中為膀胱經(jīng)合穴，針刺之重在舒筋活絡、行氣止痛，為治療痛證的常用穴位；膝陽關屬足少陽膽經(jīng)，針刺之重在散寒除濕、行水消腫；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，針刺之重在活絡舒筋；梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴，針刺之善于通利關節(jié)，消除膝關節(jié)腫痛；陽陵泉為足少陽腧穴，針刺之可舒筋活絡、調經(jīng)止痛；陰陵泉針刺之可利水消腫、除濕止痛；多穴配伍，重在治標，共奏舒筋活絡、行氣止痛、散寒消腫之功。本次臨床研究認為，溫針灸治療膝骨關節(jié)炎抗炎鎮(zhèn)痛作用突出，其能通過刺激穴位而拮抗TNF-α、IL-1等炎癥細胞因子的釋放，減少炎癥刺激，從而緩解疼痛。推拿作為中醫(yī)外治法之一，具有放松肌肉、調理筋骨的功效[11]，如點揉阿是穴可以促進局部血液循環(huán)，達到止痛效果。另外，考慮到膝關節(jié)病變患者容易發(fā)生肌肉之間或者韌帶之間粘連，故通過推揉髕骨可以松解粘連組織，緩解疼痛。

本次研究結果顯示，針藥并用聯(lián)合推拿治療的膝骨關節(jié)炎患者其臨床有效率更高，痛感緩解、膝關節(jié)功能提高及關節(jié)僵硬改善均顯著優(yōu)于對照組患者。這說明針藥并用聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎患者療效確切，能顯著緩解關節(jié)痛感，提高膝關節(jié)功能，降低關節(jié)僵硬程度，其機制與調控關節(jié)液中炎性因子水平有一定的相關性，尤其是針灸能通過刺激穴位而拮抗TNF-α、IL-1等炎癥細胞因子的釋放，減少炎癥刺激，從而緩解疼痛，但是組方藥物的具體作用機制尚需后期進行大樣本試驗研究進一步證實，本次研究凸顯出中醫(yī)內外合治骨關節(jié)病變的優(yōu)勢與特色，值得深入研究運用。

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(收稿：2016-11-15)

Research on treating knee osteoarthritis with Yishen Tongluo decoction acupuncture and massage

Cai Haidong,Chen Xiong.

Chengdu Public Health Clinical Medical Center(Chengdu 610061)

Objective: To investigate the clinical efficacy of treating knee osteoarthritis with Yishen Tongluo decoction acupuncture and massage. Methods: 74 patients with knee osteoarthritis were randomly divided into control group of 37 cases and observation group of 37 cases. Patients in the control group were treated with sodium hyaluronate injection.While patients in the observation group were treated with Yishen Tongluo decoction acupuncture and massage,2 weeks for a course,2 courses for treatment. The research was focus on comparing the effectiveness through evaluating the knee joint pain, knee function and joint stiffness degree. Results: The effective rate of patients in the observation group and control group respectively were 91.9% and 70.3%(P<0.05).The improvement of knee joint pain,knee function and joint stiffness degree was better compared with control group. The scores of VAS and WOMAC were lower than that of the control group, while the scores of lyshom were higher than that of the control group. The levels of TNF-αand IL-1after treatment were lower than that of the control group, while the IL-10 level was higher than that of the control group (P<0.05).Conclusion: The therapy has the satisfactory clinical effect. It can effectively alleviate the knee joint pain, improve the knee function and reduce the degree of joint stiffness.The mechanism may be associated with the regulation of joint fluid inflammatory factor levels.

Osteoarthritis/integrated Chinese traditional and western medicine therapy @ Yishen Tongluo decoction Acupuncture Massage

骨關節(jié)炎/中西醫(yī)結合療法 @益腎通絡方 針刺 推拿

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.052