胸、腹腔鏡聯合手術與傳統開放手術治療食管癌的療效比較研究

李 峰，唐 忠，劉 堅

(內江市第二人民醫院，四川 內江，641003)

胸、腹腔鏡聯合手術與傳統開放手術治療食管癌的療效比較研究

李 峰，唐 忠，劉 堅

(內江市第二人民醫院，四川 內江，641003)

目的:對比胸、腹腔鏡聯合手術與傳統手術治療食管癌的臨床效果，評價胸、腹腔鏡聯合手術的臨床可行性。方法:選取2014年3月至2016年3月確診的120例食管癌患者，隨機分為觀察組(n=60)與對照組(n=60)，對照組患者行傳統開放手術，觀察組行胸、腹腔鏡聯合手術，對比分析兩組患者術中、術后各項指標及并發癥情況。結果:兩組淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P＞0．05)，觀察組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、拔除胸管時間優于對照組(P＜0．05);術后胸腔引流量少于對照組(P＜0．05);觀察組術后并發癥發生率(6．67%)明顯低于對照組(20．00%)，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論:與傳統開胸開腹手術相比，胸、腹腔鏡聯合手術出血量少、切口小、術后患者康復快，且并發癥少，推薦應用于食管癌的外科治療。

食管腫瘤;胸腔鏡檢查;腹腔鏡檢查;傳統開放手術;療效比較研究

食管癌是常見的消化系統惡性腫瘤，好發于40歲及以上的中老年人，男性多于女性［1］，其癥狀主要為進行性加重的吞咽困難，伴有胸骨后疼痛等。處于疾病末期的患者常不能進食，甚至吞咽口水也很困難。據統計全世界每年因食管癌死亡的患者有30萬，其中中國有15萬［2］，我國為食管癌的高發地區。目前食管癌的治療方法主要為手術切除，輔以放、化療等。本研究旨在探討胸、腹腔鏡下行食管癌根治術治療食管癌的臨床效果，2014年3月至2016年3月我院收治120例食管癌患者，隨機行胸、腹腔鏡聯合手術與傳統開胸開腹手術，對比兩種術式的治療效果及預后情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 隨機抽取2014年3月至2016年3月我院收治的120例食管癌患者，均已確診并明確病理分期。診斷標準:(1)臨床癥狀:吞咽食物時有異物感或吞咽困難，或伴胸骨后疼痛。(2)影像學檢查:食管造影顯示食管處黏膜局限性增粗，管壁僵硬，存在明顯的充盈缺損或龕影現象。胸部增強CT明確病變周圍情況。(3)病理學檢驗:食管鏡檢發現食管癌細胞。納入標準:(1)CT顯示食管腫瘤未向外侵襲及遠處轉移，可通過手術根除。(2)鋇餐造影顯示食管腫瘤直徑＜5．0 cm，向腔內生長。(3)腫瘤位置適宜手術，距胸廓頂端2～3 cm。(4)頸部淋巴結無腫大，胸腹腔淋巴結＜2．0 cm，無淋巴結轉移。排除標準:(1)既往有胸腹腔手術史。(2)存在食管癌侵襲、淋巴結及血道等遠處轉移，存在臟器轉移導致的臟器功能嚴重受損。(3)心肺功能受損，存在嚴重心臟病、呼吸功能障礙等不耐受手術的情況。(4)存在胸腹腔粘連及嚴重的甲亢、高血壓、癲癇等不適合手術治療的情況。治療前詳細溝通，患者對手術方式均同意并接受。通過隨機數表法將患者分為觀察組(n=60)與對照組(n=60)。兩組患者在性別、年齡、既往腹部手術史及病理分期方面差異無統計學意義(P＞0．05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(n)性別(n)腫瘤部位(n)病理類型(n)男女年齡(歲)上段 中、下段 鱗癌 腺癌 腺鱗癌 未分化癌觀察組 60 32 28 52．5±2．7 18 42 57 1 0 2對照組 60 36 24 53．0±2．5 11 49 55 1 2 2 χ2/t值 0．53 1．05 2．23 0．54 P值 0．47 0．2947 0．14 0．46

1．2 手術方法 確診后安排入院，予以常規治療，包括營養支持治療，糾正貧血、調節水電解質平衡等。術前進行常規準備，分期較晚或腫塊巨大者術前可進行放、化療，以縮小腫塊方便手術。均采用氣管插管全身麻醉。對照組行傳統開胸開腹手術，開胸行食管剝離術，開腹游離胃，保留胃網膜右血管，行管胃處理，將食管近端與胃底部在左頸部縫合，常規清掃淋巴結。術后常規縫合，預防性使用抗生素，防止切口感染。觀察組行胸、腹腔鏡聯合手術，具體如下:(1)腹腔操作:患者取仰臥位，上身微抬30°，于臍部下方1 cm處做切口，穿刺氣腹針，建立CO2人工氣腹。穿刺Trocar，置入腹腔鏡。于腹直肌兩側臍上3 cm左右做切口，分別于左、右鎖骨中線肋緣下3 cm處做切口，穿刺Trocar，見圖1。鏡下探查腹腔臟器、大網膜有無腫塊及粘連，有無腹水，腹膜后有無腫大或異常的淋巴結，有無腫塊等。用超聲刀游離胃大彎、胃網膜，將胃向上提起后暴露胃左血管，打開血管鞘，清掃胃左血管淋巴結，見圖2。清掃后夾閉并切斷胃左血管，無活動性出血后清點器械，縫合切口。(2)胸腔操作:患者取左側臥位，行右胸路單肺通氣。于右胸第7肋間腋中線做切口，穿刺Trocar后接入胸腔鏡，于左胸第5肋間腋后線做切口，穿刺Trocar，置入無痛鉗，于腋前線第5肋間做切口，置入肺拉鉤，見圖3。探查胸腔內有無粘連、腫塊及異常、腫大的淋巴結，如果粘連嚴重或出現腫瘤大面積胸腔內或臟器浸潤，則應立即改為開胸手術。游離奇靜脈并切斷，從遠離腫瘤端開始分離食管，游離出病變的一段食管，清掃縱隔、食管管旁、隆突下及左右喉返神經旁淋巴結，見圖4。切除病變食管后，將膈肌食管裂孔擴大到5 cm左右，沿胃小彎向幽門方向形成管狀胃，將食管殘端經頸部切口牽出后與胃部接合，在頸部吻合口處縫合。留置鼻空腸管、胃管、胸腔引流管，縫合切口。(3)術后進行常規護理，禁食2 d并行胃腸減壓，2 d后予以腸內營養，待肛門排氣后拔除胃管，以流食為主逐漸向半流食過渡，待行走無不適后即可出院。

1．3 觀察指標 (1)術中相關指標:手術時間、術中出血量、切口長度及淋巴結清掃數量。(2)術后相關指標:住院時間、拔除胸管時間及術后胸腔引流量。(3)并發癥:切口感染、吻合口瘺、腹腔內出血、心律失常及二次手術等。

1．4 統計學處理 采用SPSS 19．0統計軟件，計量資料采用t檢驗，均數以(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2．1 術中相關指標 兩組患者淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P＞0．05);觀察組手術時間、術中出血量明顯少于對照組，切口長度明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)，見表2。

2．2 術后相關指標 觀察組住院時間、拔除胸管時間明顯短于對照組，術后胸腔引流量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)，見表2。

2．3 并發癥 術后觀察組總并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=4．62，P=0．03)，見表2。

3 討論

我國為食管癌大國，發病率、病死率均較高，治療效果、預后較差，五年存活率僅為11%［3-4］。食管癌惡性程度高，早期發現并及時進行手術治療可明顯提高治療效果與預后。目前食管癌的治療以開胸開腹手術為主，輔以放、化療等［5-6］。傳統開胸開腹手術可詳細探查胸、腹腔內環境，如果患者胸腹腔內粘連嚴重，或有腫瘤播散，腔鏡手術不易分離粘連、進行大面積腫塊清除，此時應采用開胸、開腹的手術方式;但傳統開胸開腹手術也有一定缺陷，此術式對患者損傷較大，術后恢復時間長，加之大部分患者存在營養不良，容易出現切口難愈合、并發嚴重感染［7-8］。隨著腔鏡技術的發展，胸腹腔鏡聯合手術在某些方面已逐漸取代傳統開胸開腹手術［9］，食管癌病情較輕的患者，胸腹腔內無粘連或粘連較少，無胸腹腔內臟器轉移及淋巴結轉移或轉移較少，適合腔鏡下手術。但胸腹腔鏡聯合手術操作要求較高，術者操作需熟練，經驗豐富，熟悉了解胸腹內結構及解剖技巧，采用腔鏡手術后會大大縮短手術時間，減少術中損傷及術后并發癥，患者康復更快，且疤痕較少，符合患者美觀要求。

圖1 腹部切口

圖2 胃左血管旁淋巴結清掃

圖3 胸部切口

圖4 右喉返神經旁淋巴結清掃

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

組別 例數(n)手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)切口長度(l/cm)淋巴結清掃數量(n)住院時間(t/d)拔除胸管時間(t/d)觀察組 60 305．6±38．2 162．5±23．8 5．6±2．5 11．6±2．4 12．4±2．5 4．6±1．4對照組 60 338．6±35．4 275．2±32．4 15．4±26．4 12．4±2．7 18．6±3．2 5．2±1．6 t/χ2值 4．91 21．71 42．88 1．72 11．83 2．19 P值 0．0000 0．0000 0．0000 0．0889 0．0000 0．0308

本研究選取了2014年3月至2016年3月120例食管癌患者，隨機選取60例行胸腹腔鏡聯合手術，60例行傳統開胸、開腹手術，對比分析兩種術式對患者的影響。結果發現，胸、腹腔鏡聯合手術不影響淋巴結清掃，淋巴結清掃數量與傳統手術無顯著差異。使用胸、腹腔聯合手術的患者術中各項指標明顯優于對照組，與鐘惠鈴等［10］的研究結果一致;這表明對于胸、腹腔粘連不嚴重的患者，胸、腹腔鏡手術能達到開胸開腹手術的淋巴結清掃效果;此外，胸、腹腔鏡手術未暴露全部胸、腹腔，避免了開胸、開腹手術因器械牽拉損傷等造成的臟器出血，對患者損害較小，也縮短了手術時間;其次，聯合手術的切口長度明顯小于開腹手術，術后疤痕小，滿足了患者美觀方面的要求。行胸、腹腔鏡聯合手術的患者術后各項指標均恢復更快，與王軍岐等的研究結果一致［11］，這表明胸、腹腔鏡微創手術對胸部及腹腔臟器的損傷較小，患者康復更快;此外，由于直接在切口處放置胸、腹腔引流管，無需另外做切口，既方便又減少了患者的二次損傷。由于腔鏡切口取代傳統開胸開腹的大切口，術后粘連少，康復更快，引流量減少，拔管時間大大縮短。本研究中觀察組術后并發癥明顯少于對照組，與曾格林的研究結果一致［12］。胸、腹腔鏡手術僅經過胸、腹部的小切口操作，最小不足3 cm，減少了胸腹腔與外界的接觸及胸腹腔內感染、切口感染的幾率，同時由于切口小，對腹腔內臟器的牽拉少，術后不易出現吻合口瘺;相較開胸手術的大面積游離、切斷血管，胸腔鏡手術中的分離切割少，腹腔內出血較少;胸腔鏡相較開胸手術對患者的心肺刺激小，不易發生心律失常、呼吸功能異常等嚴重并發癥。

續表2

我們認為，在胸、腹腔鏡操作過程中應注意:首先，胸部操作時由于食管周圍有氣管、胸主動脈及導管等，因此游離食管時應緊貼食管壁，盡量避免對周圍器官的損傷;其次，喉返神經周圍淋巴結清掃時應采用低能電刀，盡量避免接觸喉返神經;此外，腹腔操作時應注意胃左血管的剝離，提拉胃時動作輕柔，盡量避免觸碰脾部血管，以免造成脾損傷及腹腔內大出血。

總之，相較傳統開胸、開腹手術，胸、腹腔鏡聯合手術操作簡單，損傷小，術中出血量減少，術后康復快，且并發癥發生率低，推薦應用于食管癌的外科治療。

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［11］ 王軍岐，楊智，付小偉，等．胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療老年食管癌的臨床療效及預后分析［J］．現代生物醫學進展，2015，15(15):2888-2890．

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Comparative effectiveness research of laparoscopic combined thoracoscopic surgery and conventional open surgery for esoph-ageal cancer

LI Feng，TANG Zhong，LIU Jian．Department of Cardiothoracic Surgery，the Second People’s Hospital of Neijiang，Neijiang 641003，China

Objective:To compare the clinical effect of laparoscopic combined thoracoscopic surgery and conventional operation in the treatment of esophageal cancer and evaluate of the clinical feasibility of laparoscopic combined thoracoscopic surgery．Methods: The study selected 120 patients with esophageal cancer from Mar．2014 to Mar．2016，patients were randomly divided into observation group(n=60)and control group(n=60)，respectively．Observation group underwent laparoscopic combined thoracoscopic surgical treatment，while control group used traditional open operation，then the various indexes during and after the operation，as well as the complications were compared between the two groups．Results:The number of lymph node removed during the surgery were basically the same without significant difference(P＞0．05)．The operative time，intraoperative blood loss，incision length，hospital stay and extubation time of chest tube in observation group were better than those in control group(P＜0．05);the amount of chest drainage was significantly less than the control group(P＜0．05)．Incidence of postoperative complications in the observation group(6．67%)was obviously less than 20．00%in the control group(P＜0．05)．Conclusions:Compared with the traditional open surgery，the laparoscopic combined thoracic surgery is obvious better with less blood loss，smaller incision，faster postoperative recovery，and fewer complications，this treatment can be recommended for surgery of esophageal cancer．

Esophageal neoplasms;Thoracoscopy;Laparoscopy;Traditional open surgery;Comparative effectiveness research

R735．1

A

1009－6612(2017)02－0086－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．086

2016－08－09)

(英文編輯:楊慶蕓)

李 峰(1981—)男，四川省內江市第二人民醫院心胸外科主治醫師，主要從事心胸外科的研究。