腹腔鏡經腹腹膜前部分橫斷疝囊治療復發腹股溝斜疝的體會

紀世敏，呂寶勇，葛孚旭，李萬勝，馬文學，王敬寶，劉來杰(壽光市中醫醫院，山東 濰坊，262700)

腹腔鏡經腹腹膜前部分橫斷疝囊治療復發腹股溝斜疝的體會

紀世敏，呂寶勇，葛孚旭，李萬勝，馬文學，王敬寶，劉來杰(壽光市中醫醫院，山東 濰坊，262700)

目的:探討腹腔鏡經腹腹膜前疝囊部分橫斷治療腹股溝復發斜疝的手術技巧及臨床應用價值。方法:回顧分析2010年1月至2015年12月為12例復發腹股溝斜疝患者行腹腔鏡經腹腹膜前部分橫斷疝囊手術的臨床資料及術后隨訪，其中原手術行傳統巴西尼術8例(男6例，女2例)，使用無張力修補術4例(男3例，女1例)。結果:12例復發腹股溝斜疝患者均行腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術，術中采用部分橫斷疝囊后完全剝除疝囊的方法，效果良好。手術時間45～90 min，平均(70．0±11．5)min，術后3～5 d出院，平均(4±1)d;術后隨訪6～24個月，發生陰囊水腫2例，均吸收;1例術后疼痛，經理療及止痛治療約1周好轉痊愈。目前患者均無復發。結論:腹腔鏡經腹腹膜前部分橫斷疝囊治療復發腹股溝斜疝在完全剝除疝囊方面具有創傷小、并發癥少、縫合腹膜時無張力、復發率低等優勢，且手術安全性高，效果可靠，值得臨床推廣。

疝，腹股溝;復發疝;經腹腹膜前;疝修補術;腹腔鏡檢查

復發性腹股溝斜疝在腹腔鏡疝修補術中難度相對較大，因解剖層次紊亂，內環口粘連及疤痕形成不可避免，分離疝囊較原發性斜疝難度加大，并發癥多，復發率高。以往腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)采用橫斷疝囊的方法有時會導致關閉腹膜時張力過大，也可因疝囊過多殘留陰囊導致術后陰囊內積液及水腫［1］。完整剝除疝囊固然效果良好，但復發疝完整剝除的機會很少，有時強行剝離會損傷輸精管或精索血管。近年，我院針對復發疝在疝囊剝離過程中采用部分橫斷疝囊前壁的方法，創傷小，簡單易行，術后并發癥少，避免了關閉腹膜張力過大的問題，同時多余的疝囊又加強了后壁，效果良好。現將手術經驗與體會報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2010年1月至2015年12月我院采用腹腔鏡經腹腹膜前部分橫斷疝囊治療的12例復發腹股溝斜疝患者，其中原手術行傳統巴西尼術8例，男6例，女2例，1例發生陰囊水腫;使用無張力修補術4例，男3例，女1例，1例發生陰囊水腫、1例術后疼痛。手術均由我科同一手術團隊施行。

1．2 手術方法 均氣管插管全麻，術前置尿管，患者取頭低腳高15°仰臥位。建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。以右疝為例，臍上緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，置入30度腹腔鏡。直視下分別于右側平臍腹直肌外緣、左側腹直肌外緣臍下4 cm處穿刺5 mm Trocar。用單極電凝剪刀自內環口上方2 cm臍皺襞至同側髂前上棘弧形切開腹膜，腹膜前間隙鈍性分離腹膜，上緣至聯合腱，分離出恥骨膀胱間隙與髂窩間隙，顯露腹壁下血管、精索、恥骨聯合、恥骨梳韌帶，因復發斜疝疝囊前壁尤其內環口位置往往粘連致密，剝離疝囊困難，電剪銳性分離粘連后，于內環口處盡量低位橫斷疝囊前壁，再分別牽拉兩側角從兩側游離疝囊側方及后壁，直至最后剝除整個疝囊。術中應注意勿傷及危險三角的血管、死亡冠血管及疼痛三角內的神經，以免造成大出血而影響術野，甚至危及患者的生命及術后疼痛;剝離過程中如果發現殘余疝囊前壁粘連致密，剝離困難，不必強行剝離，可于粘連處邊緣切斷使之保留，補片置入后，要求補片完全覆蓋整個肌恥骨孔。如果原手術未使用補片，則補片展平后可完整覆蓋肌恥骨孔，手術使用3D-Max補片;如果原手術使用了補片，則多不能滿意地顯露肌恥骨孔，需修剪補片，以適應所游離的腹膜前間隙。補片植入后均免固定。最后在腹腔鏡監視下用3-0可吸收線連續縫合腹膜，多余疝囊重疊覆蓋縫合處。見圖1～圖3。

圖1 內環口周圍瘢痕粘連

圖2 部分橫斷疝囊前壁

圖3 置入3D補片后疝囊重疊覆蓋缺口

2 結果

12例均成功完成腹腔鏡經腹腹膜前部分橫斷疝囊術，手術時間 45～90 min，平均(70．0± 11．5)min;術后3～5 d出院，平均(4±1)d。術后隨訪6～24個月，發生陰囊水腫2例，均吸收;1例術后疼痛，經理療及止痛治療1周左右好轉痊愈，目前均無復發、補片感染及慢性疼痛。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見疾病，形成的原因主要包括兩方面:腹壁強度的減弱與腹內壓增高［2-3］。手術方式有傳統腹股溝疝修補術、無張力疝修補術及近年新興的腹腔鏡疝修補術，傳統疝修補術因手術過程強行將不同組織一并牽拉縫合，具有一定張力、術后疼痛、復發率高等缺點，除嵌頓疝因感染因素無法補片修補外，現已基本被淘汰，不作為常規術式，而近年開展的腹腔鏡疝修補術因補片足夠覆蓋整個肌恥骨孔，能同時加強直疝、斜疝及股疝的薄弱區，具有復發率較低、術后康復快、住院時間短、術后并發癥少等優點，已得到國內外多數外科醫師的認可，腹腔鏡疝修補術主要包括腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術、腹腔鏡TAPP，兩種術式的入路不同，游離疝囊及置入補片位置完全相同，我院兩種術式均開展較早。

復發性腹股溝疝是較特殊且復雜的疝，處理比較棘手，是患者第一次手術后某一時間段內在原手術部位再次發生或出現的疝［4-5］。復發原因可歸納為:(1)切口愈合不良;(2)有引起腹壓增加的因素:慢性咳嗽，便秘，重體力勞動，術后過早活動;(3)術者的手術技巧及補片的選擇［6-8］。對于復發疝手術治療的原則是盡可能避開前次手術路徑，否則會遇到原手術瘢痕，手術非常困難，尤其尋找疝囊時有損傷腹壁血管、睪丸血管、輸精管及其他臟器的風險。因此選擇另外的手術路徑修補復發疝，如前次手術是后壁修補的，則可選擇腹腔鏡腹膜前間隙入路修補［9］。收集我院TAPP治療的12例復發腹股溝斜疝患者，處理疝囊時均采取橫斷部分疝囊后再剝除整個疝囊的過程較強行剝除整個疝囊要容易，術后陰囊水腫、積液的發生率低，可為腹腔鏡疝外科醫師提供借鑒。

TAPP的難點與技巧在于腹膜打開位置的選擇及分離疝囊、縫合腹膜，腹膜切口通常選在疝環上1～2 cm，不可太低，否則上緣腹膜游離后會像門簾一樣下垂，影響手術視野，部分橫斷疝囊前壁不會損傷到疝囊后方的精索血管與輸精管，將疝囊游離翻入腹腔后不必急于關閉疝囊殘端，待縫合腹膜后再用絲線關閉疝囊近側殘端，此時腹膜完全展開，修補更加方便、快捷。縫合腹膜時，持針器反手持針用針帶起下緣后縫合上緣，自右側開始每縫3～5針收線1次，不必每次縫合收線，減少拉針、反復尋針，節省了時間。游離過程先分離恥骨膀胱間隙，同時游離疝囊頸后內側，再游離髂窩間隙，同時游離疝囊頸后外側，一般在疝囊頸部下方1～2 cm部分橫斷疝囊，疝囊后方區域分離是最關鍵的，分離疝囊后內側、后外側后，精索內靜脈及輸精管就會比較容易辨認［10］。

TAPP在治療腹股溝復發疝中優勢較大，能解決開放手術無法進入的缺點，且是最容易被術者或初學者掌握的入門手術，但分離疝囊難度較大，因復發疝尤其使用補片后的復發疝，內環口處冰凍樣粘連，解剖不清容易發生副損傷，男性患者損傷精索或輸精管等將影響生育功能，內環口處橫斷疝囊導致腹膜缺損較大，張力較高，給后面縫合腹膜帶來困難，更增加了術后出血、水腫等并發癥，再者完全橫斷疝囊術中滲血會導致術野不清，延長手術時間;我院在腹股溝復發疝手術時采取疝囊上方低位橫斷疝囊前壁，以兩側切開夾角為牽引點，從兩側分離疝囊側方及后壁，盡量剝除整個疝囊，既不會增加縫合時腹膜張力，多余疝囊又可作為天然補片覆蓋薄弱區，我院12例復發腹股溝斜疝患者均行TAPP，術中部分橫斷疝囊，剝離疝囊，均取得良好效果，目前患者均無復發。使TAPP治療復發斜疝剝離疝囊的過程變得容易，節約了手術時間，使術后并發癥發生率降低。

綜上所述，腹腔鏡經腹腹膜前部分橫斷疝囊治療復發疝簡便、可行，術中、術后并發癥少，再次復發率低，效果肯定，值得臨床推廣。

［1］ 王明剛．腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術治療復發性腹股溝疝技術探討［J］．中國實用外科雜志，2015，35(11):1172-1174．

［2］ Morales-Conde S，Socas M，Fingerhut A．Endoscopic surgeons preferences for inguinal hernia repair:TEP，TAPP，or OPEN［J］．Surg Endosc，2012，26(9):2639-2643．

［3］ 李紅根．無張力疝修補術治療復發性腹股溝疝65例臨床分析［J］．河南外科學雜志，2012，18(1):34-36．

［4］ 程若川，刁暢，張建明，等．從解剖和力學原理淺談腹股溝疝修補術理念的演變［J/CD］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2010，4(2):177-181．

［5］ 王巍，唐健雄．腹外疝治療中腔鏡技術的評價和幾點建議［J］．中國微創外科雜志，2011，11(7):582-584．

［6］ Zhong C，Wu B，Yang Z，et al．A meta-analysis comparing lightweight meshes with heavyweight meshes in Lichtenstein inguinal hernia repair［J］．Surg Innov，2013，20(1):24-31．

［7］ Novik B，Nordin P，Skullman S，et al．More recurrences after hernia mesh fixation with short-term absorbable sutures:A registry study of 82 015 Lichtenstein repairs［J］．Arch Surg，2011，146(1):12-17．

［8］ Eker HH，Langeveld HR，Klitsie PJ，et al．Randomized clinical trial of total extraperitoneal inguinal hernioplasty vs Lichtenstein repair:A long-term follow-up study［J］．Arch Surg，2012，147(3):256-260．

［9］ 唐健雄．再談腹股溝疝的規范化治療［J］．腹腔鏡外科雜志，2016，21(2):81-82．

［10］ 李敏，蘇天省，劉雙寧，等．免固定腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術107例［J］．腹腔鏡外科雜志，2016，21(2):111，115．

Experience of laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac in recurrent indirect inguinal her-nia surgery

JI Shi-min，LV Bao-yong，GE Fu-xu，et al．Department of General Surgery，Shouguang Traditional Chinese Hospital，Weifang 262700，China

Objective:To investigate the surgery technique and the clinical application value of laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac in the treatment of recurrent indirect inguinal hernia．Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data and postoperative follow-up of 12 patients who suffered from recurrent indirect inguinal hernia and were treated by laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac from Jan．2010 to Dec．2015．Bassini method had been performed in 8 patients(6 males and 2 females)and tension-free hernioplasty had been used in 4 patients(3 males and 1 female)．Results:Twelve patients with recurrent indirect inguinal hernia underwent laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia treatment and achieved good results．The hernial sac was completely stripped after partial transection of hernial sac．The operation time was 45-90 min with an average of(70．0±11．5)min;the postoperative hospital stay was 3-5 d with an average of(4±1)d．During follow-up of 6-24 months after surgery，2 cases of scrotal edema occurred and gradually recovered;1 case of postoperative pain recovered after analgesic and physiotherapy for 1 week．No recurrence of hernia was found．Conclusions:Laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac in the treatment of recurrent indirect inguinal hernia has some advantages，such as few trauma and complications，peritoneal suture without tension，low recurrence rate and high operation safety．This method is reliable and worthy of clinical promoting．

Hernia，inguinal;Recurrent hernia;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656．2+1

A

1009－6612(2017)02－0095－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．095

2016－06－05)

(英文編輯:黃 鑫)

1通訊作者:呂寶勇，E-mail:lvbaoyong2007@126．com

紀世敏(1965—)男，山東省濰坊市壽光市中醫醫院普外二科副主任醫師，主要從事普通外科的研究。