腹腔鏡切口疝修補術的臨床療效分析

孫鐵柱

(凌海市人民醫院，遼寧 錦州，121200)

腹腔鏡切口疝修補術的臨床療效分析

孫鐵柱

(凌海市人民醫院，遼寧 錦州，121200)

目的:探討腹腔鏡切口疝修補術的手術操作方法、適應證及臨床療效。方法:回顧分析2012年4月至2014年6月為38例患者行腹腔鏡切口疝修補術的臨床資料。結果:38例手術均順利完成，手術時間40～90 min，平均(56±6)min;術后排氣時間12～48 h，術后住院(6．5±1．5)d。術后5例患者出現血清腫，進行2～3次抽液同時腹帶加壓包扎后血清腫消失，無腸梗阻、腸穿孔、切口感染等并發癥發生。隨訪6～24個月，未出現切口疝復發。結論:腹腔鏡切口疝修補術具有手術創傷小、術后康復快、并發癥發生率及切口疝復發率低等優點，值得在臨床推廣應用。

疝，切口;疝修補術;腹腔鏡檢查

切口疝是腹部外科手術常見并發癥之一，腹部手術后十年內切口疝發生率至少為15%，80%的切口疝需要進行手術修補治療［1］。作為經典手術方式，開放切口疝修補術存在術后并發癥多、復發率高等缺點［2］。近年，腹腔鏡切口疝修補術被應用于切口疝的手術治療，歐洲疝學會甚至將其推薦為切口疝的首選手術方式，腹腔鏡切口疝修補術以其手術創傷小、術后康復快、并發癥少、復發率低等優點［3］得到廣大醫務工作者推崇，深受廣大患者的歡迎。2012年4月至2014年6月我院為38例切口疝患者進行了腹腔鏡切口疝修補術，獲得了滿意的臨床療效。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者中男24例，女14例，男女比例約為1．7:1。44～68歲，平均(56±4)歲。包括30例初發切口疝，8例復發切口疝。疝發生部位:1例上腹部Trocar切口(腹腔鏡膽囊切口)，10例臍部切口(其中9例切口疝，1例Trocar疝)，7例下腹部正中切口，4例右肋緣下切口(開腹膽囊切口)，5例右下腹直肌旁切口，4例闌尾手術切口，2例左側旁正中切口，5例乙狀結腸造瘺口。3例患者合并糖尿病，2例有慢性支氣管炎病史，6例患者體重指數＞28 kg/m2。本組患者術前均在仰臥位狀態下測量腹壁缺損面積，結果為2～14 cm2，平均(7±2)cm2。術前進行心肺等重要臟器功能檢查，均無明顯異常。

1．2 手術方法 38例患者均在腹腔鏡下順利完成腹壁切口疝修補手術。具體操作方法簡述如下。

1．2．1 患者體位及Trocar孔位置的選擇 均采取氣管內插管全身麻醉，患者取平臥位。確定Trocar孔位置，以腹壁缺損區域為中心，適當長度(7～11 cm)為半徑于健側腹部做一弧線，觀察孔及兩個操作孔在此弧線上選擇，夾角為35°～45°，一般觀察孔直徑為11～12 mm，操作孔直徑為5 mm(圖1)。

1．2．2 分離疝內容物 這是手術成功的關鍵，如果有腸管或大網膜等組織器官進入疝囊內，尤應認真分離，主要采用銳性分離，可用剪刀、電鉤或超聲刀進行分離。分離困難者，可犧牲部分腹壁組織，以確保腸壁不受損傷(圖2)。

1．2．3 疝環處理 通常疝環采用“加強法”處理，可利用縫線牽引器全層縫合疝環3～5針(具體針數取決于疝環的大小)，結打于皮下，這里需要強調的是盡量將疝環閉合，但對于較大的疝囊很難將疝環完全閉合，疝環內殘留疝囊過多可能會引起術后血清腫，可采用電凝或切除部分疝囊的方式進行處理(圖3)。 1．2．4 置入與固定補片 退出鏡身后，用分離鉗將適當大小的防粘連補片(一般要求補片邊緣距離疝缺損邊緣至少3～5 cm)自觀察孔置入腹腔，覆蓋疝缺損區域，注意朝向腹壁側的為聚丙烯面，朝向腹腔側的為防粘連面，還需要確保補片的長軸與疝缺損區域的長軸對齊，鋪平補片后用疝固定器固定，需要固定2圈，外圈位于距離補片邊緣約0．5 cm處，內圈位于疝環邊緣外1 cm處，兩固定點間的距離以0．5～1．0 cm為宜(圖4)。

圖1 切口疝Trocar孔的位置

圖2 分離疝內容物

圖3 關閉疝環

2 結果

38例均順利完成腔鏡切口疝修補術，2例同時行腹腔鏡下精索靜脈曲張手術。手術時間 40～90 min，平均(56±6)min，術后排氣時間12～48 h，術后平均住院(6．5±1．5)d。術后5例出現血清腫，對其進行2～3次抽液同時腹帶加壓包扎后血清腫消失，無腸梗阻、腸穿孔、切口感染等其他并發癥發生。隨訪6～24個月，未出現切口疝復發。

3 討論

圖4 固定補片

腹壁切口疝是疝外科的常見疾病，在腹外疝中其發病率僅次于腹股溝疝與股疝，位于第3位，約占腹外疝總數的1．5%［4］。體格檢查時，大多數患者手術切口區域可觸及明顯的包塊，而對于較小的切口疝(如Trocar疝、引流管孔疝)，體格檢查時不容易被發現，此時需行腹部CT或超聲等輔助檢查方可明確診斷［5］。腹壁切口疝給人體造成危害的大小與疝囊大小、疝出組織或器官的種類、多少具有相關性。如果腹壁缺損、疝囊巨大，可影響人體呼吸、循環功能等［6］，對患者的學習、工作及生活質量造成嚴重影響。同時，如果疝囊巨大，會增加手術操作難度，術后出現嚴重并發癥的風險增加。

近年，在對切口疝的缺損區域進行修補時應用人工合成補片已成為“金標準”，具體方法包括內嵌法(Inlay技術)、上嵌法(Onlay技術)、下嵌法(Underlay技術)。對于腹壁切口疝修補手術而言，目前的共識是人工合成補片放置的位置越深，越符合生物力學原理，術后復發率越低，隨著具有防粘連功能補片的出現，人工合成補片可放置于腹腔內，這樣就徹底阻止了疝內容物的突出，同時不會因為補片接觸腸管表面出現粘連穿孔等并發癥。理論上認為這種修補方法復發率最低，但采用開放方式將人工合成補片放入腹腔內進行腹壁切口疝修補的實際操作難度要比內嵌法、上嵌法大很多。因為補片放置位置加深，切口長度及分離范圍非但不會縮小反而有增大的可能，術后積液感染的可能性進一步增大。采用腔鏡方式進行手術，問題就迎刃而解，通過3～4個“鑰匙孔”進行操作，無需大范圍的分離疝囊及其周圍組織，將人工合成補片直接固定在腹壁上，手術操作直觀、簡便，手術時間短［7］，術后患者康復迅速。

腹腔鏡切口疝修補術的適應證與開放手術基本相同，不同的是開放修補需要在原手術切口區域進行修補，必須分離原手術切口瘢痕，而分離這部分組織容易導致缺血壞死，術后積液、感染的可能性增大，腹腔鏡切口疝修補術的切口恰恰可避開這一區域，避免了對這部分組織的分離破壞，從而減少術后積液、感染的可能性，這對那些已采用開放方式修補過多次的患者更具有優勢，本組1例老年男性患者，開腹行膽囊切除術后2個月在原切口位置出現切口疝，先后采用開放手術修補3次，再次復發，原手術切口部位已發生嚴重瘢痕攣縮變形，我們通過腹腔鏡修補后，隨訪2年無復發。

腹腔鏡切口疝修補術的絕對禁忌證包括腹腔感染、腹膜炎、不能耐受全麻的患者;相對禁忌證為合并嚴重的腸梗阻、腹水、門靜脈高壓、凝血功能障礙等，腹壁缺損面積過大、腹腔內發生廣泛粘連導致無法建立氣腹時只能采用開腹方式進行修補。

術中操作需仔細，避免損傷其他臟器。如果疝內容物為大網膜，在將其分離還納時可采用超聲刀進行嚴密止血。如果疝內容物是腸管，則需要盡量采用銳性分離的方法將其分離，避免損傷腸管，實際上腹腔鏡手術較開放手術更不容易損傷腸管，這是因為在腔鏡下視野放大3～5倍更容易辨認結構，同時氣腹狀態下腸管因自身重力作用而自然下垂利于分離操作，以上兩點有助于降低腸管損傷的幾率，正是因為腹腔鏡手術的這些優勢，本組患者未出現術中損傷腸管的情況。Berger等［8］指出，即使不小心損傷漿膜層，于鏡下縫合修補即可，如果損傷全層腸壁則應根據腹腔內污染情況決定具體處理措施，可進行腸壁修補后再二期行疝修補術。

在腹腔鏡切口疝修補術中固定補片的方法主要包括:經皮全層縫合固定、疝固定器固定及體內縫合固定。前兩種方法臨床應用較多，經皮全層縫合固定抗張能力高于疝固定器固定，缺點是方法較復雜，不易操作，術后慢性疼痛的發生率高于疝固定器固定;此外，疝固定器固定費用昂貴，疝缺損不大，可采用經皮全層縫合固定;對于疝囊缺損大的患者，可采用兩者結合的方法，體內縫合的固定方法技術要求高，需要特殊的縫合器械，臨床不容易推廣。本組38例患者均采用疝固定器固定，術后無慢性疼痛及復發病例。筆者認為，只要疝缺損面積不是太大，可采用疝固定器固定，這種方法操作簡便，容易掌握，效果可靠。為降低復發率、避免腸管鉆入補片形成內疝，患者均固定2圈，即外圈固定在距離補片邊緣約0．5 cm處，可有效防止腸管鉆入形成內疝，內圈固定在疝環邊緣外1 cm處，兩固定點間的距離為0．5～1．0 cm，采用這種方法固定后，腹內壓力會分散到不同的固定點上，避免了開放修補術腹壓集中對補片沖擊從而導致手術后高復發率的出現。盡管對于絕大多數切口疝而言，補片覆蓋范圍只需要超過疝缺損邊緣3～5 cm即可，但開腹手術卻難以做到［9］，更何況對于那些腹壁缺損面積較大的切口疝，補片覆蓋面積再大些修補效果才更加可靠。總之，相對開放修補方式，腹腔鏡切口疝修補術補片的放置直觀方便，固定確切可靠，在切口疝修補方面更具有優勢，術后復發率為0～10%［7，10］，明顯低于開放手術的21%～35%［7，11］，其優勢不言而喻。

腹腔鏡切口疝修補術后常見并發癥包括血清腫和(或)血腫、腸梗阻、腸穿孔、切口感染及疼痛等，文獻報道并發癥發生率低于開放手術［12］，其中血清腫發生率為1%～16%［13］，一般認為其發生與分離疝內容物時產生的創面、補片網孔較小有關，筆者經驗是在分離完疝內容物后創面止血需徹底，同時盡量采用網孔較大的補片，本組5例患者術后出現血清腫，采用抽液加局部腹帶加壓包扎的方法治療，經2～3次抽液后血清腫消失。粘連與補片材質、固定材料有關，目前尚沒有一種補片能完全避免術后粘連的發生。腸穿孔與分離腸管、腹壁粘連時損傷腸壁有關，需要術中采取銳性分離，同時還需注意減少電凝鉤、超聲刀的熱效應傳導，術中仔細操作避免誤傷腸管，手術結束前仔細檢查，發現有腸壁損傷及時處理。術后疼痛與補片的宿主反應有關，還與補片的固定方式有關，嚴重時需拆除固定物，甚至取出補片，疼痛方可消失。

相對開放手術而言，腹腔鏡切口疝修補術具有以下優點:(1)手術切口距離疝修補區域相對較遠，利于減少補片的感染，這對原來曾經有過切口感染者尤為重要。(2)補片植入區域皮膚無切口，降低了血腫積液的發生率。(3)因術中不必廣泛游離腹壁組織而最大程度地保留了腹壁的強度，在復發性切口疝的治療中更具有優勢。(4)腹腔鏡視野下能直觀發現“隱匿疝”或“衛星疝”的存在，文獻［14-15］報告其發生率為22．8%～50．0%，可同時對這些病變進行手術修補，避免了二次手術給患者帶來的痛苦及由此產生的醫療費用。(5)并發癥發生率及復發率低，并可同時進行其他腹腔鏡手術(本組2例同時行腔鏡精索靜脈曲張手術)。

綜上所述，腹腔鏡切口疝修補術是非常理想的腹部切口疝修補方式，值得推廣應用，但其需要腹腔鏡專用設備，操作技術難度大、費用高，在基層醫院開展困難［16］，相信隨著腹腔鏡技術的普及相關耗材成本的下降，腹腔鏡切口疝修補術會有更廣泛的應用前景，可成為切口疝修補術的“金標準”。

［1］ Poelman M，Apers J，van den Brand H，et al．The INCH-Trial:a multicentre randomized controlled trial comparing the efficacy of conventional open surgery and laparoscopic surgery for incisional hernia repair［J］．BMC Surg，2013，13:18．

［2］ Mc Mahon M，Kehdy F．Laparoscopic repair of inguinal and incisional hernias［J］．Am Surg，2011，77(4):389-400．

［3］ 梁慶余，吳浩榮，謝佳明，等．腹腔鏡切口疝修補術67例［J/CD］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(5):447-451．

［4］ 吳孟超，吳在德．黃家駟外科學［M］．7版．北京:人民衛生出版社，2008:1284-1286．

［5］ 章春來，陳麗丹，梅麗珍，等．超聲對腹壁切口疝修補術前后的應用價值［J］．中國超聲診斷雜志，2006，7(2):106-108．

［6］ 石玉龍，郭曉波．腹壁切口疝的診療程序［J］．臨床外科雜志，2013，21(6):475-477．

［7］ Park A，Birch DW，Lovrics P．Laparoscopic and open incisional hernia repair:a comparison study［J］．Surgery，1998，124(4): 816-821．

［8］ Berger D，Bientzle M，Müller A．Postoperative complications after laparoscopic incisional hernia repair．Incidence and treatment［J］．Surg Endosc，2002，16(12):1720-1723．

［9］ Chu UB，Adrales GL，Schwartz RW，et al．Laparoscopic incisional hernia repair:a technical advance［J］．Curr Surg，2003，60(3): 287-291．

［10］ Heniford BT，Park A，Ramshaw BJ，et al．Laparoscopic repair of ventral hernias:nine years experience with 850 consecutive hernias［J］．Ann Surg，2003，238(3):391-399．

［11］ Ramshaw BJ，Esartia P，Schwab J，et al．Comparison of Laparoscopic and open ventral herniorrhaphy［J］．Am Surg，1999，65 (9):827-831．

［12］ Sajid MS，Bokhari SA，Mallick AS，et al．laparoscopic verus open repair of incisional/ventral hernia:a mata-analysis［J］．Am J Surg，2009，197(1):64-72．

［13］ LeBlanc KA，Booth WV，Whitaker JM，et al．Laparoscopic incisional and ventral herniorrhaphy in 100 patients［J］．Am J Surg，2000，180(3):193-197．

［14］ Alan A，Saber MD．Occult ventral hernia defects:a common finding during laparoscopic ventral hernia repair［J］．Am J Surg，2008，195(7):471-473．

［15］ 姚琪遠，陳浩，丁銳，等．腹腔鏡下切口疝補片修補術的臨床應用［J］．中國實用外科雜志，2006，26(11):834-836．

［16］ 孫鐵柱，畢潔亮，張衛華．小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術的臨床療效分析［J］．腹腔鏡外科雜志，2015，20(5):380-383．

The clinical curative effect analysis of laparoscopic incisional hernia repair

SUN Tie-zhu．Department of Surgery，the People’s Hospital of Linghai，Jinzhou 121200，China

Objective:To discuss the methods，indication and clinical effectiveness of laparoscopic incisional hernia repair． Methods:The clinical data of 38 cases of laparoscopic incisional hernia repair performed between Apr．2012 and Jun．2014 were analyzed retrospectively．Results:All cases were performed by laparoscopy successfully with a mean operation time of(56±6)min(range 40 to 90 min)，postoperative exhaust time 12-48 h and a mean postoperative hospital stay of(6．5±1．5)d．It encountered 5 cases of seroma，which disappeared by 2 to 3 times of drainage and compression bandage，no intestinal obstruction，intestinal perforation，infection of incision or other complications occurred．No recurrence was found during the follow-up period of 6-24 months．Conclusions:Laparoscopic incisional hernia repair has the advantage of minor injury，quick recovery and low recurrence rate，and is worth popularization and application in clinic．

Hernia，incisional;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656．2

A

1009－6612(2017)02－098－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．098

2016－11－03)

(英文編輯:楊慶蕓)

孫鐵柱(1979—)男，遼寧省凌海市人民醫院外科主治醫師，主要從事普通外科、微創外科的研究。