腹腔鏡與微創小切口手術治療小兒腹股溝疝的臨床療效比較

石元同，張思德

(青海省第五人民醫院，青海 西寧，810007)

腹腔鏡與微創小切口手術治療小兒腹股溝疝的臨床療效比較

石元同，張思德

(青海省第五人民醫院，青海 西寧，810007)

目的:探討臍部切口腹腔鏡手術與腹橫紋下微創小切口治療小兒腹股溝疝的臨床療效及安全性。方法:回顧分析200例單側小兒腹股溝疝患兒的臨床資料，將其分為實驗組(n=104)與對照組(n=96)，實驗組行腹腔鏡下疝囊高位結扎術，對照組采用腹橫紋下小切口行疝囊高位結扎術，對比兩組手術時間、術中失血量、術中對側隱匿性疝發現率、術后下床活動時間、術后并發癥、住院時間及住院總費用，門診隨訪12～18個月，比較兩組患兒術后疝的復發情況。結果:兩組手術時間、術后下床活動時間及復發率差異無統計學意義(P＞0．05);而實驗組術中失血量、對側隱匿性疝發生率、術后并發癥及住院時間方面均優于對照組，但住院總費用稍高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論:與腹橫紋下小切口手術相比，腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝具有損傷小、術后康復快及住院時間短等優勢，且便于術中發現存在的對側隱匿性疝，具有良好的應用前景。

疝，腹股溝;兒童;腹腔鏡檢查;小切口;療效比較研究

腹股溝疝是小兒外科的常見疾病之一，文獻報道小兒腹股溝疝的發生率為1%～4%，男女發病率為15∶1，其中右側較左側更為多見，且可能同時發生于兩側［1］。小兒腹股溝疝一旦診斷明確首選手術治療，傳統開放手術對患兒損傷較大，隨著微創技術的發展及其在小兒外科中的逐步應用，腹腔鏡疝囊高位結扎術與腹橫紋下小切口疝囊高位結扎術的臨床應用較為廣泛［2］，但對于最佳術式的選擇目前仍未達成共識。本文擬探討臍部切口腹腔鏡手術與腹橫紋下微創小切口手術治療小兒腹股溝疝的臨床療效及安全性，為小兒腹股溝疝最佳術式的選擇提供理論參考依據，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧分析2012年2月至2014年2月青海省第五人民醫院普通外科住院手術治療的200例腹股溝疝患兒的臨床資料，1～11歲，病程1～16個月，患兒臨床癥狀、體征及彩超結果均與腹股溝疝診斷標準相符合［3］，入選患兒一般情況良好，無嵌頓疝、難復性疝、復發疝等，患兒家屬均同意參加研究并簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準通過。將患兒分為實驗組(n=104)與對照組(n =96)，兩組患兒在年齡、性別、病程及發病部位等一般資料方面差異無統計學意義，具有可比性，見表1。手術均由同一組醫師完成。

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

組別 例數(n)年齡(歲)性別(n)發病部位(n)男女病程(t/m)左側 右側實驗組 104 5．4±1．4 86 18 6．2±1．5 33 71對照組 96 5．2±1．5 81 15 6．3±1．6 30 66 t/χ2值 0．56 0．10 0．79 0．005 P值 0．88 0．74 0．54 0．94

1．2 手術方法 患兒均充分完善術前準備，行氣管插管全身麻醉，常規消毒、鋪巾。實驗組患兒行腹腔鏡下疝囊高位結扎術，患兒取頭低腳高位，臍上緣穿刺0．5 cm Trocar作為腹腔鏡觀察孔，穿刺氣腹針，充入CO2建立氣腹，壓力維持在10 mmHg，撤除氣腹針，穿刺0．5 cm腹腔鏡，探查雙側內環口有無隱性疝，直視下于對側中下腹做0．2 cm小切口，穿刺Trocar，置入抓鉗，刺入帶線穿刺針，沿內環口邊緣壁層腹膜做半圓荷包型穿刺，注意避開精索血管及輸精管，線端留置在腹腔內，用同樣的方法穿刺，此線另一端于內環口做一荷包形縫合，用力擠壓疝囊殘余的氣體，將兩端絲線拉緊從左側操作孔拉出并在體外打結，關閉內環口，將線頭埋入皮下，仔細檢查腹腔內臟器，確認無異常后撤出腹腔鏡，關氣腹，用可吸收線依次縫合切口，手術結束。對照組行腹橫紋下小切口手術，患兒取平臥位，于內環口體表投影處沿腹橫紋皮紋方向取長約1．5 cm的橫行切口，依次切開皮膚、皮下組織(淺、深筋膜)，顯露腹外斜肌腱膜，找到外環口，暴露并分離精索組織，提起疝囊并切開(注意避免損傷精索)，充分游離疝囊至頸上約1 cm處，用絲線進行高位結扎即可，充分止血后依次關閉縫合切口，手術結束。

1．3 觀察指標 比較兩組患兒手術時間、術中失血量、術中對側隱匿性疝發現率、術后并發癥發生情況、術后下床活動時間、住院時間及住院總費用，門診隨訪12～18個月，統計并對比兩組患兒術后疝復發情況。

1．4 統計學處理 應用SPSS 19．0軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準取α=0．05，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、術后下床活動時間及復發率差異無統計學意義(P＞0．05);而實驗組術中失血量、對側隱匿性疝發生率、術后并發癥及住院時間均優于對照組，但住院總費用稍高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。實驗組術中發現12例對側隱匿性疝，對照組未發現對側隱匿性疝，兩組相比差異有統計學意義(P＜0．05);實驗組術后出現低熱1例，戳孔處血腫1例，陰囊水腫1例，并發癥發生率為2．88%(3/104);對照組術后出現低熱3例，陰囊水腫6例，切口感染1例，并發癥發生率為10．42%(10/ 96)，患兒均通過保守治療后好轉，兩組術后并發癥發生率差異有統計學意義(P＜0．05)。見表2。

術后隨訪12～18個月，平均(13．5±2．6)個月，兩組患兒均獲隨訪，無一例失訪。實驗組術后僅1例復發，復發率0．96%(1/104);對照組復發2例，復發率為2．08%(2/96)，兩組復發率相比差異無統計學意義(P＞0．05)。

表2 兩組患兒手術相關指標的比較(±s)

表2 兩組患兒手術相關指標的比較(±s)

組別 例數(n)手術時間(t/min)術中失血量(V/ml)對側隱匿性疝［n(%)］術后并發癥［n(%)］術后下床活動時間(t/h)住院時間(t/d)住院總費用(元)實驗組 104 26．15±3．62 4．64±0．83 12(11．54) 3(2．88) 10．52±2．15 4．21±0．44 0．64±0．06對照組 96 28．27±3．59 5．16±0．91 0 10(10．42) 11．06±2．37 6．77±0．68 0．55±0．05 t/χ2值 2．12 4．37 11．78 4．66 1．76 8．32 6．35 P值 0．14 0．04 0．0006 0．03 0．20 0．01 0．02

3 討論

小兒腹股溝疝多為先天性斜疝，主要由于胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未閉引起，目前針對小兒腹股溝疝的治療首選手術。有研究認為，小兒腹股溝疝多不受腹壁肌肉薄弱影響，且隨著人體的生長發育腹壁強度可逐漸提高，因此，臨床治療只需單純行高位結扎即可獲得較滿意的根治效果［4］。傳統疝囊高位結扎術一直是治療小兒腹股溝疝的標準術式，但由于創傷大、出血多、時間長、術后康復慢及復發率高等因素［5］，目前已遠遠不能滿足患兒家屬的需求。隨著微創外科理念的逐步深入及手術器械的不斷更新與改進，在傳統手術基礎上誕生了腹橫紋下小切口與腹腔鏡疝囊高位結扎術兩種術式。大量文獻研究［6］發現，相較傳統疝囊高位結扎術，腹橫紋下小切口疝囊高位結扎術具有術后損傷小、康復快及并發癥發生率低等優點，具有良好的推廣價值。自Ger［7］于1982年首先報道腹腔鏡疝囊高位結扎術以來，逐漸引起了廣大臨床醫師的關注，而后應用腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝的相關研究越來越多。查閱最新相關文獻發現，腹腔鏡疝囊高位結扎術具有術后創傷小、切口美觀、康復快及住院時間短等優勢，具有較好的臨床應用前景［8-10］。然而，腹腔鏡手術需要更多的住院費用、更長的手術時間，對術者及器械設備要求較高，并存在與腹腔鏡相關的并發癥(如戳孔疝、戳孔處血腫及腹膜外氣腫等)，更為重要的是CO2氣腹對小兒的影響較成人更大，同時也存在術后疝復發的可能［11-12］。此外，腹腔鏡手術具有一定的適應證［13］，如:(1)復位失敗;(2)無腹膜刺激征;(3)腸管擴張不嚴重，腹腔內有足夠空間可供操作;(4)能耐受全麻及氣腹。

本研究旨在探討兩種微創手術方式的優缺點，研究結果顯示:(1)腹腔鏡手術失血量更少，術后并發癥發生率更低，可明顯縮短患兒住院時間。(2)既往多數學者認為，腹橫紋下小切口手術時間較腹腔鏡手術短，但最新相關研究顯示，腹腔鏡手術時間較小切口手術短，尤其對于3歲以內的患兒，這種差異表現的更為明顯［14］。本研究中，實驗組手術時間稍短于對照組，但兩組相比差異無統計學意義(P＞0．05)，筆者分析原因認為，可能與術者操作技能熟練程度相關。(3)兩種術式術后復發率差異無統計學意義。但實驗組術后對側隱匿性疝發生率明顯低于對照組。文獻報道，大于25%的小兒腹股溝疝可能存在對側隱匿性疝［15］。由于腹腔鏡手術中術野清晰，便于及時發現對側隱匿性疝，降低了對側二次手術的幾率，與其他術式相比，這是最大的優點。然而腹腔鏡手術需要的花費更多，這與需要特殊手術器械密切相關。

綜上所述，筆者認為，腹腔鏡手術及腹橫紋下小切口手術對于小兒腹股溝疝的治療均可達到理想的療效，雖然腹腔鏡手術具有創傷更小、術后康復更快等優勢，且方便術中探查可能存在的對側隱匿性疝及其他臟器病變，減少了對側二次手術的發生率，但腹腔鏡手術對器械要求較高，同時要求術者具有較高的操作水平，并存在與腹腔鏡手術相關的特有并發癥;而腹橫紋下小切口手術操作相對較簡單，且住院花費更低，便于廣大基層醫院開展。因此，術者應綜合各方面因素進行最佳選擇。

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The clinical effects of laparoscopic or small incision minimally invasive surgery for pediatric inguinal hernia

SHI Yuan-tong，ZHANG Si-de．Department of General Surgery，the Fifth People’s Hospital of Qinghai Province，Xining 810007，China

Objective:To explore the clinical effects and security of laparoscopic or small incision minimally invasive surgery for pediatric inguinal hernia．Methods:Two hundred children with unilateral inguinal hernia were divided into the experimental group (104 cases)and control group(96 cases)．The control group underwent high ligation of hernia sac via lower abdominal small transverse incision，and the experimental group was given laparoscopic high ligation of hernia sac．The operation time，intraoperative blood loss，discovery rate of contralateral concealed hernia，postoperative ambulation time，postoperative complications，the hospital stay and the total cost in hospital were compared between the two groups．The outpatient follow-up survey had been made for 12-18 months，the postoperative hernia recurrence in the two groups were compared．Results:There were no statistically significant difference between the two groups in operation time，postoperative ambulation time and hernia recurrence rate(P＞0．05)．The experimental group was superior over the control group in intraoperative blood loss，incidence of the contralateral occult hernia，postoperative complications and hospital stay(P＜0．05)．While the hospital total cost was higher than that of control group，there was statistically significant difference between the two groups(P＜0．05)．Conclusions:Compared with the small transverse incision surgery，laparoscopic surgery in the treatment of pediatric inguinal hernia is associated with small trauma，rapid recovery and short hospital stay，and the contralateral concealed hernia is easily found，laparoscopic surgery has good prospects for application．

Hernia，inguinal;Child;Laparoscopy;Small incision;Comparative effectiveness research

R656．2+1

A

1009－6612(2017)02－0105－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．105

2016－09－02)

(英文編輯:楊慶蕓)

石元同(1980—)男，青海省第五人民醫院普通外科主治醫師，主要從事甲狀腺、疝外科的研究。