完全3D腹腔鏡與開腹手術治療門脈高壓癥的對比研究

楊帥帥，李海玲，武德旺，張少杰，郭英英，孫作成

(1．濰坊醫學院，山東 濰坊，261053;2．濰坊市人民醫院)

完全3D腹腔鏡與開腹手術治療門脈高壓癥的對比研究

楊帥帥1，李海玲1，武德旺1，張少杰1，郭英英1，孫作成2

(1．濰坊醫學院，山東 濰坊，261053;2．濰坊市人民醫院)

目的:探討完全3D腹腔鏡下脾切除及賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥的手術療效及可行性。方法:2013年1月至2016年3月43例患者因肝硬化引起的門脈高壓、脾大及食管胃底靜脈曲張行完全3D腹腔鏡脾切除術及賁門周圍血管離斷術(腹腔鏡組)，同期41例患者行開腹手術(開腹組)，對比分析兩組患者術中、術后情況。結果:腹腔鏡組手術時間長于開腹組(P＜0．05)，腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、切口長度、止痛劑使用次數優于開腹組(P＜0．05)，在術后并發癥方面，腹腔鏡組腹腔積液、切口感染率低于開腹組(P＜0．05)，腹腔出血、肺部感染、胰瘺、胃瘺、門靜脈血栓形成、圍手術期死亡與開腹組相比差異無統計學意義(P＞0．05)。結論:完全3D腹腔鏡行脾切除及賁門周圍血管離斷術具有術中出血少、術后胃腸功能恢復快、住院時間短、術后并發癥發生率低等優點，完全3D腹腔鏡手術治療門脈高壓癥是安全、有效、可行的。

高血壓，門靜脈;賁門周圍血管離斷術;脾切除術;腹腔鏡檢查;剖腹術;對比研究

腹腔鏡手術因具有創傷小、手術野放大、康復快、術后住院時間短等優點，近年在外科領域得到快速發展，全腹腔鏡巨脾切除已在國內外多家醫療單位開展，并取得成功，但其療效穩定性是否優于傳統開腹手術尚存有爭議，我院3年來采用3D腹腔鏡與開腹手術行脾切除術、賁門周圍血管離斷術，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2013年1月至2016年3月濰坊市人民醫院普通外科(胃腸外科)接受脾切除術+賁門周圍血管離斷術的84例患者，其中男63例，女21例;平均(46．8± 7．9)歲。將患者分為腹腔鏡組與開腹組，兩組患者年齡、性別、病因分類、脾臟大小、靜脈曲張程度、Child-Pugh分級、出血史差異均無統計學意義(P＞0．05)，見表1。

1．2 納入標準 (1)術前檢查均有門脈高壓、脾大及食管胃底靜脈曲張;(2)肝功能Child-Pugh分級為A級、B級或C級，經治療恢復至A～B級;(3)無嚴重心肺疾病及合并癥，能耐受腹腔鏡或開腹手術;(4)無胃、肝膽、胰腺等上腹部手術史。

1．3 手術方法及標本處理 腹腔鏡組:患者取平臥位，頭高足低，右側斜臥，術者立于患者右側，持鏡者立于患者兩腿間，助手立于患者左側。采用五孔法施術，臍上穿刺1 cm Trocar，建立氣腹并作為腹腔鏡觀察孔，在腹腔鏡直視下，再穿刺3個0．5 cm、1個1 cm Trocar(圖1)，分別置入分離鉗、抓持鉗、超聲刀等。探查脾臟后，沿左側打開橫結腸系膜前葉至胰腺上緣，分離脾動脈，結扎脾動脈(圖2)。應用超聲刀分別將脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾結腸韌帶凝閉切斷，分離出脾門血管，根據血管情況選擇腹腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂或二級脾蒂離斷法離斷脾蒂，完成脾臟切除，將脾臟置入標本袋(圖3)。切脾時已完成胃大彎側及部分胃底血管的離斷，用超聲刀繼續向上直至食管左緣，向上離斷左膈下靜脈(圖4)，將胃翻向右上方，完成胃后血管離斷(圖5)，打開小網膜囊后，由胃角處向左向上逐支離斷冠狀靜脈胃支、食管支及高位食管支，離斷膈下食管前漿膜，分離至食管下段6～8 cm(圖6)，逐一將食管外曲張的靜脈夾閉離斷。將裝入標本袋的脾臟剪成小塊后取出，重新建立氣腹，徹底沖洗腹腔，檢查無出血后，脾窩放置24號橡膠引流管1根。開腹組:取左肋緣下切口或左上腹反“L”形切口，常規方法行脾切除后再行賁門周圍血管離斷術。

1．4 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、切口長度、引流管拔除時間、止痛劑使用次數、腹腔出血、腹腔積液、切口感染、肺部感染、胰瘺、胃瘺、門靜脈血栓形成、圍手術期死亡等資料。

1．5 統計學處理 應用SPSS 17．0軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者術前臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者術前臨床資料的比較(±s)

組別 例數(n)年齡(歲)性別(n)病因(n)男 女 肝炎后肝硬化 非肝炎后肝硬化腹腔鏡組 43 46．1±7．7 31 12 35 8開腹組 41 47．5±8．1 32 9 34 7 t/χ2值 0．8121 0．3971 0．0336 P值 0．4191 0．5286 0．8546

續表1

圖1 Trocar孔分布

圖2 結扎脾動脈

圖3 切下的脾裝入標本袋

圖4 切斷左膈下靜脈

圖5 胃后靜脈

圖6 游離食管下端

2 結果

2．1 術中情況 腹腔鏡組手術時間長于開腹組，腹腔鏡組術中出血量、切口長度優于開腹組，差異有統計學意義(P＜0．05)。腹腔鏡組中2例患者因術中出血而中轉開腹。見表2。

2．2 術后恢復情況 腹腔鏡組術后排氣時間、術后住院時間、引流管拔除時間、術后止痛劑使用次數優于開腹組，差異均有統計學意義(P＜0．05)。見表2。

2．3 術后并發癥 腹腔鏡組的腹腔積液、切口感染率低于開腹組，差異有統計學意義(P＜0．05)，腹腔出血、肺部感染、胰瘺、胃瘺、門靜脈血栓形成、圍手術期死亡，兩組相比差異均無統計學意義(P＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

組別 例數(n)手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)術后排氣時間(t/d)術后住院時間(t/d)切口長度(l/cm)引流管拔除時間(t/d)腹腔鏡組 43 227．6±37．7 201．4±41．7 2．3±0．7 7．3±1．3 7．51±2．28 3．7±0．5開腹組 41 193．1±33．2 303．5±34．3 3．1±0．9 9．6±1．7 21．50±3．75 4．6±0．6 t/χ2值 4．4427 12．2225 4．5596 6．9854 23．9363 7．4823 P值 0．0000 0．0000 0．0000 0．0000 0．0000 0．0000

續表2

3 討論

脾切除及賁門周圍血管離斷術因具有阻斷上消化道出血效果確切、部分改善肝功能、術后肝性腦病發生率較低及同時糾正脾功能亢進等優點，是目前治療門靜脈高壓癥患者上消化道出血與脾功能亢進的主要外科方法［1］。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，門脈高壓癥的外科治療從傳統開腹手術發展到全腹腔鏡手術。傳統開腹手術創傷大，對患者肝功能、術后恢復影響較大，手術風險高。腹腔鏡手術具有手術切口小、術后康復快、并發癥少、技術難度高等特點。近年國內外較多醫院逐漸報道并開展了完全腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術，并初步證明了其安全性、有效性［2-3］。

本研究中，兩組患者術前一般資料差異無統計學意義，具有可比性。腹腔鏡組手術時間長于開腹組，可能與術者操作熟練程度、醫院條件等因素有關，但這會隨著腹腔鏡技術的日益完善及術者操作水平的提高逐漸縮小。腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、切口長度、引流管拔除時間、術后止痛劑使用次數優于開腹組，差異均有統計學意義，表明腹腔鏡組術中創傷小、術后康復快、住院時間短。在術后并發癥方面，腹腔鏡組在腹腔積液、切口感染率方面低于開腹組，差異有統計學意義，表明腹腔鏡組術后并發癥少。本研究結果顯示完全3D腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術具有術中出血少、術后康復較快、術后并發癥發生率低等特點。有研究表明，腹腔鏡技術在門靜脈高壓癥外科中的應用顯著降低了術中出血量、減少了術后并發癥、促進了術后胃腸道功能的恢復、大大縮短了住院時間［4-6］，這與本研究結果大體相同。

傳統2D腹腔鏡輸出的圖像為二維平面圖像，術者通過積累的經驗，憑手感游離結構組織、結扎血管，容易出血且遺留部分曲張血管，造成斷流不徹底。3D腹腔鏡系統還原了真實視覺中的立體手術視野，從而使組織抓取、解剖、分離、止血、縫扎、吻合等精準定位得以完美體現，降低了手術難度，同時可減少術中出血量及周邊神經、組織的誤傷［7］。門靜脈高壓的存在使機體形成了大量的分流交通支，食管、胃底周圍曲張血管、穿支靜脈及側支循環豐富，操作者在3D腹腔鏡的立體手術視野下能清晰地看到曲張血管及周圍組織的結構，尤其游離脾蒂二級血管及脾上極緊鄰的胃短血管，清晰的三維立體結構使得操作者可精準結扎及離斷，減少胰尾與脾臟的損傷。賁門周圍血管離斷術要求完全分離出食管下段至少6～8 cm，結扎切斷胃短靜脈、胃冠狀靜脈的胃支、食管支、左膈下靜脈、胃網膜左靜脈、胃后靜脈、胃冠狀靜脈的高位食管支及異位高位食管支等迂曲的血管，大量交通支的存在，使得手術復雜，容易出血，甚至遺漏部分血管，3D腹腔鏡的高清放大立體手術視野，能更好地離斷曲張的血管，減少術中出血。

我院于2013年將3D腹腔鏡系統應用于門脈高壓癥的外科治療，積累了豐富的經驗:(1)根據術前檢查及腹腔鏡探查，依據脾臟大小，確定Trocar孔位置，以便兼顧脾門脾周操作及賁門食管下段的操作。(2)脾臟巨大，質脆，術中空間小，不容易顯露，容易撕裂出血，且脾臟周圍曲張血管復雜，因此動作應輕柔，避免撕裂脾臟或曲張靜脈造成出血。(3)先結扎脾動脈:切開胃結腸韌帶后，在胰腺體部上緣游離出脾動脈主干，并予以結扎，在離斷脾蒂前常規結扎脾動脈，可使脾體積縮小，張力降低，有助于顯露與脾臟的翻動。(4)建議二級脾蒂離斷法:3D腹腔鏡的立體手術視野，利于看清脾門結構組織，便于分離二級脾蒂，在立體的視野下精準結扎進入脾門的脾動脈分支，應用二級脾蒂離斷法分離脾蒂一般應遵循緊貼脾實質遠離胰尾的原則［8］。(5)建議按照一定的順序進行手術，我科的手術步驟與楊富財等［9］提出的腹腔鏡五步法脾切除、賁門食管周圍血管離斷術相似。(6)賁門周圍血管離斷需將食管漿膜層環切，使賁門以上6～8 cm的食管“裸化”。

綜上所述，完全3D脾切除、賁門周圍血管離斷術相較傳統手術具有多方面的明顯優勢，發展潛力巨大，臨床上值得推廣應用。

［1］ 姚英民，張朋飛，鄭鑫．腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管斷流術和術后常見的并發癥及處理原則［J/CD］．中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，10(20):9019-9022．

［2］ Zhan XL，Ji Y，Wang YD．Laparoscopic splenectomy for hypersplenism secondary to liver cirrhosis and portal hypertension［J］．World J Gastroenterol，2014，20(19):5794-5800．

［3］ 溫治強，宋越，張耀明，等．腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥［J］．腹腔鏡外科雜志，2016，21(5):369-372．

［4］ 詹志林，唐慧鵬，李海宏，等．腹腔鏡脾切除術在基層醫院應用的初步體會［J］．腹腔鏡外科雜志，2016，21(4):300-303．

［5］ 張安元，康世洲，吳涯昆．完全腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術在肝硬化門脈高壓癥中的應用［J］．腹腔鏡外科雜志，2015，20(8):570-573．

［6］ 王文兒，周旅，宋新，等．全腹腔鏡與開腹門脈高壓癥巨脾切除加賁門周圍血管離斷術的臨床對比研究［J］．中國現代手術學雜志，2015，19(1):5-9．

［7］ McLachlan G．From 2D to 3D:the future of surgery［J］．Lancet，2011，378(9800):1368．

［8］ 許煥建，孫學征，傅宏，等．腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術中出血的預防［J］．中國內鏡雜志，2014，20(4):443-445．

［9］ 楊富財，朱章云．腹腔鏡五步法脾切除聯合賁門食管周圍血管離斷術［J］．腹腔鏡外科雜志，2015，20(5):372-375．

Comparative study of total 3D laparoscopic and open surgery in the treatment of portal hypertension

YANG Shuai-shuai，LI Hai-ling，WU De-wang，et al．Weifang Medical University，Weifang 261053，China

Objective:To explore the efficacy and feasibility of total 3D laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization in the treatment of portal hypertension．Methods:From Jan．2013 to Mar．2016，43 patients underwent total 3D laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization for portal hypertension，splenomegaly and esophageal and gastric fundus varices caused by cirrhosis and 41 patients underwent laparotomy due to the same cause at the same time．The intraoperative and postoperative indexes of laparoscopic group and open group were compared and analyzed．Results:The operating time of the laparoscopic group was more than that of the laparotomy group(P＜0．05)．The intraoperative blood loss，time to first postoperative flatus，hospital stay，length of incision，uses of analgesics of laparoscopic group were less than those of laparotomy group(P＜0．05)．The incidence of peritoneal effusion and incision infection of the laparoscopic group was less than that of laparotomy group(P＜0．05)．There were no significant differences in abdominal bleeding，pulmonary infection，pancreatic fistula，gastric fistula，portal vein thrombosis，perioperative mortality between the 2 groups(P＞0．05)．Conclusions:Total 3D laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization has the advantages of less blood loss during operation，faster postoperative recovery of gastrointestinal function，shorter hospital stay，and fewer incidence of postoperative complications．Total 3D laparoscopic surgery in the treatment of portal hypertension is safe，effective and feasible．

Hypertension，portal;Pericardial devascularization;Splenectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative study

R657．6+3

A

1009－6612(2017)02－0119－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．119

2016－06－06)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:孫作成，E-mail:szcwfsrmyy@163．com

楊帥帥(1990—)男，濰坊醫學院研究生在讀，主要從事胃癌治療方面的學習。