前列腺穿刺引導器穿刺活檢與根治標本Gleason評分比較

羅蓉　李麟　吳建成　黃春泉　梁妙興　鐘培聯

[摘要] 目的 了解前列腺穿刺引導器穿刺活檢標本與前列腺全切標本Gleason分級相關性。 方法 收集69例經前列腺穿刺引導器穿刺活檢確診為前列腺癌患者的臨床資料，對比26例接受前列腺根治術的Gleason評分與穿刺標本Gleason評分的符合情況。 結果 69例確診患者中，35例非手術治療，8例轉院或失訪，26例接受前列腺根治術，穿刺標本與根治術Gleason評分相比，一致17例（65.4%），升級4例（15.4%），降級5例（19.2%），差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 前列腺穿刺引導器穿刺活檢Gleason評分與根治標本Gleason評分具有較好的一致性。經前列腺穿刺引導器穿刺活檢標本Gleason評分對臨床治療方案的選擇和預后判斷具有重要參考價值。

[關鍵詞] 前列腺癌；穿刺活檢；根治術；Gleason評分

[中圖分類號] R737.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）01-0011-04

近年來，我國前列腺癌的發病率呈明顯持續增長的趨勢，位于男性惡性腫瘤的第六位，前列腺癌正成為嚴重影響我國男性健康的泌尿系統惡性腫瘤[1]。隨著血PSA水平篩查的廣泛應用，越來越多的患者需要行前列腺穿刺活檢明確診斷及Gleason分級[2]，經直腸超聲引導下經直腸前列腺穿刺（TRUS）活檢是目前公認和成熟的穿刺技術[3]，但具體操作方法不盡相同，穿刺標本Gleason評分與根治標本Gleason評分的偏差也普遍存在[4]，臨床醫生常為此感到困惑。本文對26例經前列腺穿刺引導器穿刺活檢標本Gleason評分與對應根治標本Gleason評分進行對比，分析穿刺方法和Gleason評分標準對Gleason評分的影響，了解前列腺穿刺引導器引導下穿刺活檢Gleason評分對治療方案的參考價值和臨床意義。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年4月～2016年4月莞城醫院、康華醫院前列腺穿刺引導器穿刺活檢標本，顯微鏡觀察及免疫組織化學染色確診為前列腺癌69例。其中接受腹腔鏡下前列腺癌根治術26例，年齡62～86歲，中位年齡73歲。治療前血清PSA水平5.01～126.85 ng/mL，中位水平21.02 ng/mL。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 均采用自行研發的前列腺穿刺引導器經B超引導直腸穿刺。穿刺篩選條件：①血清PSA值>10 ng/mL或PSA值處于灰區之間（4.0～10 ng/mL）；②觸診有明顯結節；③超聲等輔助檢查提示前列腺占位性病變。常規3 d腸道準備并口服3 d抗生素，穿刺時取左側臥位，根據影像學資料和臨床評估，結合患者前列腺體積，分別選用8+X針和10+X針模板進行穿刺，其中穿刺數量8+X針9例，10+X針17例，其中X為1～3針。

1.2.2 病理診斷及Gleason評分 標本經10%中性福爾馬林固定，穿刺標本獨立包埋切片，根治標本按照《臨床技術操作規范-病理學分冊》和參考相關文獻全器官系統化取材[5]，常規HE染色。鏡下觀察根據腺體結構紊亂、細胞核的異型性、胞質的改變、腔內特點、分泌細胞出現明顯核仁、基底細胞消失、浸潤現象等進行綜合判斷[6]。腺體結構異常和紊亂不僅是前列腺癌診斷的要點，也是Gleason分級的重要依據[6]。腺體表現為單一細胞，腺腔形狀大小不一、小腺體增多、密集，出現篩狀、實體等。突出的核仁，胞質淡染-透明或嗜雙性；腔內類晶體或無定形分泌物增多。神經浸潤、黏液樣纖維組織形成、出現腎小球樣結構是前列腺癌的特異性特點。所有穿刺疑癌標本做免疫組化染色5項，P63、34βE12、P504s、PSA、Ki67。前列腺癌表現為腺泡細胞PSA、P504s陽性表達，P63、34βE12顯示基底細胞消失，Ki67活性指數不一。所有病例由2名病理醫師進行診斷和Gleason評分，評分標準采用2005年國際泌尿病理協會（ISUP）修訂標準并結合近年來的文獻共識[7-9]。穿刺標本具體如下：①3級僅包括形成良好的單個腺體和分支狀腺體；②4級含所有篩狀腺體和形成不良、融合和境界不清的腺體；③無腺樣分化，實性片狀、索狀或單個細胞，伴或不伴粉刺樣壞死的實性巢狀均屬于5級[10]。病理診斷包括Gleason評分、穿刺針數、陽性針數和免疫組化結果；根治標本病理診斷包括標本類型、Gleason評分、切緣情況、神經、脈管浸潤、周圍組織浸潤等。由于前列腺沒有真正的解剖結構上的包膜，過去被稱為“前列腺包膜侵犯”定義為前列腺腫瘤累及前列腺外，“精囊腺侵犯”定義為腫瘤侵犯精囊腺肌層[11]。

1.3統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件對26例接受前列腺根治術標本的Gleason評分與穿刺標本Gleason評分一致性進行分析，根據術前術后評分比較分為評分一致、降級（穿刺偏高）、升級（穿刺偏低）3組，組間比較用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

經前列腺穿刺引導器穿刺活檢確診為前列腺癌69例，Gleason評分5～10分，其中5～6分9例，7分38例，8～10分22例。等待觀察6例；行內分泌治療21例；放療、內照射及消融7例；家屬要求放棄治療1例；轉院失訪8例；行腹腔鏡下前列腺癌根治術26例。26例中臨床病理分期

3 討論

前列腺癌的治療包括觀察等待、前列腺根治術、內分泌治療、放療、化療等，具體治療方法的選擇根據患者年齡、腫瘤分級、分期而定。對于早期局限性前列腺癌，即術前評估腫瘤分期在cT2以內無轉移病灶的患者，行腹腔鏡下前列腺根治術是首選方案，患者可獲得長期生存[12]。術前先行前列腺穿刺，以獲得明確的病理診斷和臨床分期是當下前列腺癌治療的共識，常用的前列腺穿刺活檢有手指引導穿刺活檢、經直腸超聲引導經直腸穿刺活檢、經會陰前列腺穿刺活檢和經尿道前列腺穿刺活檢等方法[13]。但臨床工作中始終存在活檢組織和根治標本Gleason評分不一致的情況，如何制定一個最優化的穿刺方案，提升前列腺穿刺活檢的準確性和陽性率，提高穿刺標本與根治標本Gleason評分的一致性，仍然是目前研究的熱點。

本組患者均在超聲引導下經直腸穿刺活檢的基礎上采用自行研制的前列腺穿刺引導器模板進行定位穿刺，可選8針或10針模板。為了彌補對前列腺前部取材不足，對超聲和指檢有可疑時，增加穿刺點數1～3針，即每位患者有相對固定的針數、分布和穿刺深度，由于模板固定了針間距，不容易發生偏離，穿刺時受人為影響較少，取得的標本條數和長度容易滿足病理診斷需要。26例標本中，平均穿刺標本的數量為11條，平均長度為1.8 cm，平均陽性條數為3條。其中單針陽性1例，Gleason評分3+3=6分，與根治術后Gleason評分相同。26例患者中均未出現術后發熱、尿潴留及前列腺感染等。個別出現短暫或一次性血尿或腸道出血。查閱資料，本穿刺方法相對于目前過多的重視穿刺針數，不斷增加穿刺點數來提高前列腺穿刺的陽性率來講[14，15]，可以減少大面積穿刺造成的損傷、減少操作時間、減少費用、不需要麻醉、穿刺方向穩定、不容易偏離、患者痛苦少、并發癥少。穿刺標本規則、整齊，容易進行病理切片制作及病理診斷和Gleason分級。

Gleason分級與生物學行為和預后關聯良好，是目前廣泛采用的前列腺組織學分級系統，該系統在過去幾十年里歷經多次修改，特別是2005年國際泌尿病理協會（ISUP）對Gleason分級系統做了較大修正和完善[16]。國內病理醫師對Gleason分級系統的標準掌握不一，不同病理醫師的Gleason評分會有差異，這是導致Gleason評分級別不同以及穿刺標本與根治標本符合率不同的原因之一。文獻建議病理醫師必須通過ISUP版Gleason分級評分標準的專業培訓[17，18]，修改后的標準和近年來最新建議使得Gleason分值有所改變，不同標本類型有不同的評分標準和報告原則，尤其是穿刺標本的Gleason評分。當切片中有兩種腫瘤成分時，Gleason評分=主要生長方式+次要生長方式；若有三種成分，且最少成分為最高級別時， Gleason評分=主要級別生長方式+最高級別生長方式，若最少第三種成分非最高級別則忽略不計[7]。根治標本Gleason評分仍然依據主要結構和次要結構成分，所有篩狀結構都定為4級[8]。具有第三種結構類型且最高級別成分數量最少時在備注中說明，因為最高級別對臨床預后有重要意義。上述標準適合于絕大部分前列腺癌，即經典的腺泡型腺癌，一些變異亞型如印戒細胞癌、肉瘤樣癌歸5級；導管腺癌、黏液性腺癌、腎小球樣癌歸為4級；泡沫型、假增生性、萎縮性腺癌歸于3級等。其他特殊類型的癌如小細胞癌、鱗狀細胞癌、移行細胞癌、基底細胞癌、腺鱗癌等不進行Gleason分級和評分。本組病例由兩名病理醫師對26例根治手術的穿刺標本和根治標本全部進行復檢，采用ISUP修訂標準進行5級10分Gleason評分，26例根治手術標本Gleason評分與穿刺標本相比，相同占65.4%（17例），穿刺偏高占19.2%（5例），穿刺偏低占15.4%（4例），均在WHO 參考標準28.2%～67.9%、5.2%～32.2%、24.5%～60%對應的范圍內[19]，穿刺標本Gleason評分與切除標本Gleason評分有顯著相關性。大部分研究表明，穿刺標本與根治標本評分偏差主要為評分偏低，原因可能為穿刺標本有限，難以做出準確分級；穿刺標本部位局限，可能遺漏高級別癌組織區域；病理醫師低估穿刺活檢Gleason評分的主觀傾向性等[20]。本組研究發現，活檢標本與根治標本Gleason評分的偏差相比，評分偏高大于評分偏低，分別為19.2%（5例）和15.4%（4例）。分析原因可能有以下影響因素，①穿刺方法。本組病例通過引導器模板進行穿刺操作，對針數、分布和穿刺深度相對標準和固定，最大限度克服操作時人為影響因素，容易取得滿意的病理標本。同時，X針的設置，滿足個體化穿刺的需要和減少遺漏的可能性。②穿刺標本Gleason評分的變化。經過培訓，本組病理醫師均按照ISUP修訂版Gleason評分標準及最新建議進行分級，使Gleason分值有所改變。一是活檢標本不做Gleason 2～5的評分，即穿刺標本分級起點為3級。本組穿刺偏高的5例中，1例由3+3=6分，根治后評分降為3+2=5，分析原因，在穿刺標本中，除了有3級結構外，另有少量邊界比較清楚的小結節，結節內由腫瘤性腺體構成，腺體保持獨立，腺體之間距離增寬，按照舊的評分標準可能評為2級，但新的標準將類似1或2級結構按3級評分，因此3+2=5或2+3=5的評分均變成3+3=6，提高了穿刺標本Gleason分值。而根治后的標本更多更全面，容易識別真正的2級腫瘤結節，導致最后Gleason評分變成3+2=5分。二是穿刺活檢中有三種成分時，面積最少的最高級別成為次要成分，忽略了面積位于第二的低分值結構，本組穿刺標本中未發現第三種結構。三是在判斷3級和4級標準方面發生的改變導致Gleason分級的升高或評分增加，具體表現在對3級定義嚴格的限制和對4級范圍的擴展，如管腔形成不良的腺管和邊界光滑的大篩孔狀腺管定義為4級等，以前最為多見的Gleason類型3的前列腺癌，現變得比4級少[9]。本組病例中2例穿刺標本由4+3=7分，根治后降到3+4=7分可能與此有關。以前認為，Gleason評分結果只要總分相同，不管其如何組成，其預后都是相似的，但目前認為4+3=7的預后要差于3+4=7，因此相對于根治標本的3+4=7分，穿刺標本4+3=7為評分偏高。③穿刺本身的局限性。由于穿刺活檢的組織有限，對多灶性分布的癌組織低分值部分恰好未被穿到。如1例穿刺4+4=8分，根治后評分為 4+3=7。④病例偏少的影響。穿刺標本與根治標本Gleason評分不一致共9例，穿刺偏高5例，其中2例由3+3=6分到3+2=5分，2例由4+3=7分到3+4=7分，1例由4+4=8分到4+3=7分。而穿刺偏低4例，僅比偏高少1例，尚不能真正說明新的評分標準穿刺評分偏高大于評分偏低，待有更多的病例進一步研究比較。本組26例患者隨訪9例均存活。前列腺穿刺引導器穿刺標本Gleason評分與根治標本Gleason評分有較好的關聯性，Gleason分級系統仍然是前列腺癌的重要預后指標之一，但穿刺評分偏高或偏低依然存在，病理醫生和臨床醫生應該充分了解可能的影響因素，結合具體病例，制定出合理的治療和隨訪方案[21]。

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（收稿日期：2016-09-04）