中醫治療聽神經瘤合并吞咽困難1例

龔珊鴻+梁小玲+梁華清+夏欣鑫+陸秋桃+張文富

【摘要】對1例聽神經瘤合并吞咽困難患者采用中藥內服、針刺中藥穴位注射、中藥穴位貼敷、中藥灌腸并配合吞咽功能訓練等方法進行對癥支持治療，從而有效緩解患者負性情緒，提升吞咽功能，使其緩慢進食，改善其吞咽嗆咳癥狀，并可拔出胃管，進食正常量流質飲食，為臨床治療該病提供新的思路。

【關鍵詞】聽神經瘤；吞咽困難；穴位貼敷；針刺

【中圖分類號】R273【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）06-0097-02

聽神經瘤（Acousticneuroma， AN） 起源于聽神經鞘，好發于中年人，高峰在30～50歲，無明顯性別差異。聽神經瘤為顱內神經腫瘤中最多見的一種良性腫瘤，引起的癥狀主要是隨瘤體的生長，對周圍神經、血管及腦組織產生壓迫[1]。常見的癥狀有緩慢發生的耳鳴，聽力減退、眩暈以及步態不穩感等耳蝸與前庭功能障礙的癥狀，當腫瘤擴展至橋小腦角、可累及三叉神經、聽神經，出現患側面部打針感覺異常和麻木、角膜反射遲鈍或消失，聽力下降等；若腫瘤進行性增大可引起腦脊液回流障礙[1]；腫瘤壓迫小腦，可出現患側手足精細運動障礙，行走步態蹣跚不穩等小腦功能障礙；腫瘤壓迫腦干，可引起肢力減弱，肢體麻木等癥，當腫瘤增大到一定程度，可致顱內壓增高，出現頭痛、惡心嘔吐等癥狀不適，嚴重時突發腦疝而致死[2]。本病臨床上較少見，現對1例聽神經瘤合并吞咽困難中醫治療方法進行分析報道。

1病案實錄

患者女性，55歲。因“聽神經瘤術后全身不適2月余”于2016年3月20日由家屬輪椅推送入院。患者家屬訴及本人訴，患者于入院前3月前無明顯誘因下突然出現頭痛，頭暈，聽力下降，口角留涎，量少，伴惡心、嘔吐胃內容物，反酸噯氣，吞咽困難、飲水嗆咳，左側眼瞼閉合不全，無肢體抽搐， 無視物旋轉等，大便每4日1次，小便調，夜寐差。患者有2年左耳聽力下降伴耳鳴、乙肝病毒攜帶者、有頸椎病病史， 否認有高血壓、血液病、心臟、腎臟病史，無特殊藥物嗜好，家族有肝癌病史。查體：T 368℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 122/92mmHg（1mmHg=0133kpa），神志清楚，舌淡，苔白膩，脈弦雙側直接、間接角膜反射正常，面部感覺正常，鼻唇溝向右偏，伸舌右偏，肢體痛覺、觸覺及深感覺正常，四肢肌力，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，GCS評分14分。生活質量表（KPS評分>90分）。患者外院顱腦MRI平掃+增強+頸動脈成像提示：①左側腦橋角站位性病變考慮為左側聽神經瘤術后，不除外病灶殘留可能：②雙側半卵圓中心和雙側腦室旁異常信號，輕度腦白質變性：③顱腦MRA未見明顯異常，于當月在全麻下進行左側神經瘤切除術，術中見：腫瘤灰黃色，質地中等，血管豐富，小腦面蛛網膜界面已破壞，腫瘤予腦組織之間粘連緊密，并行鏡下全切除，術程順利，術后病理提示：（左CPA）符合惡性神經鞘膜瘤，免疫組化結果：CD56（-），CD34（+），STAT6，SMA（+），DES（+），P53（+），S100（+），Sox（-），Ki67（35%+），EMA（+），術后予臥床休息，吸氧脫水消腫，營養能量補液等對癥支持治療。今患者為求中西醫結合治療至我院門診就診，患者年老體衰，元氣既虛，致氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力，脈絡不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見頭痛，頭暈，聽力下降；血行不暢，經脈失養，故見肢體麻木；瘀血內停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養，故心自悸動；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象，中醫診斷：中風（氣虛血滯，脈絡瘀阻），中醫治療予益氣養血、活血通絡為法，藥用：生地15g，麥冬15g，石膏40g，知母15g，牛膝15g，白芷15g，細辛3g，羌活15g，川芎15g，瓜蔞殼10g，厚樸10g，火麻仁20g，芒硝10g，白術30g，蚤休15g，救必應15g，古羊藤15g，甘草6g，桃仁10g，杏仁10g，焦三仙各15g，雞內金30g，甘草6g。上藥每日1劑，水煎600mL，分3次溫服。

入院后為其制定中醫治療方案。針刺治療，主穴取百會、風池、太陽、列缺、合谷、上星、印堂、攢竹、頭維、率谷、外關、足臨泣、后溪、四神聰、通天、行間。辨證調整穴位：頭痛加風門，加灸大椎、曲池、陰陵泉；中封、行間、涌泉（交替）；納差時增加中脘、豐隆、血海、足三里、太白；氣虛乏力腎俞、太溪；局部有酸脹感即可，得氣后用重手法提插捻轉3～5 次后出針，留針30min，出針后搖大針孔流出少量血液。后予穴位注射黃芪注射液（國藥準字Z13020999，神威藥業集團有限公司，10mL×6支/盒 ）聯合當歸注射液（國藥準字Z51021177，四川三精升和制藥有限公司，2mL×10支/盒）單雙日交替取穴，取雙足三里、雙三陰交、氣海、關元，雙肝腧、腎腧、脾腧，藥用：細辛，丹參，白芷，甘遂，白芥子，蒼耳子，延胡索，生半夏，冰片，干姜，生附子，花椒，蜈蚣，上藥打粉，姜汁調成稠膏狀，貼敷雙心腧，胃脘下腧，大腸腧，膈腧。中藥灌腸，藥用：黃芩20g，黃柏20g，黃連10g，肉蓯蓉20g，蛇床子20g，地膚子20g，白鮮皮20g，蒼術20g，苦參20g，白芷10g，公英30g，寬筋藤20g，大黃10g。上藥水煎300mL，取50mL，隔日灌腸1 次，連續治療4周。宣教引導患者及家屬熟記進食、咀嚼、吞咽等一系列動作，促進運動傳導通路的重建；指導患者進食后反復做幾次空吞咽，流質飲食，致食物全部咽下，然后再少量喂食；亦可每次吞咽后飲少量水，以利于刺激誘發吞咽反射。吞咽鍛煉飲食功能訓練同步訓練：①先讓患者空咀嚼、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜、磕牙，以上動作反復10次為1組，每日進行3組以上，餐前練習為主；②用冰凍棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑其做空吞咽動作，可提高吞咽發生的敏感性和速度；③清潔口腔，刷牙和按摩齒齦每天3次；還應進行呼吸功能訓練。選擇泥狀食物，溫度應控制在40～60℃為宜。應注意患者攝食時的體位。坐位進食，減少吞咽反射，仰臥時頭部前屈位，防止食物向鼻腔逆流和誤吸；進食結束后體位應保持半小時，以防誘發返流性食管炎[3]。治療10d后，患者患側口角流涎癥狀，較前減少，無明顯反酸噯氣，可緩慢進食，吞咽嗆咳好轉，并可以拔出胃管，能進食正常量流質食物。隨訪6個月未發現腫瘤復發，正確的護理工作，患者無明顯水電解質紊亂及吸入性肺炎等不良事件發生，營養狀態、心理狀態較前好轉，體重增加，隨著吞咽難度下降，喂養食物種類及量均增多。

2小結

聽神經瘤術后合并吞咽困難在中醫學屬于“中風”、“喉痹”范疇。病癥在咽喉，為毒、痰、濁瘀閉阻五臟。心主神明氣通于舌；肝絡膽，循喉嚨之后，脾主運化水谷精微，其經脈屬脾，絡胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下；腎主骨、主水、氣化水谷精微生髓，脾經循喉嚨，挾舌本，腦絡不通，神明不駐，咽喉開閉吞咽失司，故多見口角流涎咳嗽咳痰；或唾液難以下咽，或飲食留滯咽喉，導致痰多壅盛。病機主要為脾失健運，腎陽不足，氣化不利，煉液為痰。針刺經絡之腧穴有調和臟腑陰陽，扶正祛邪外出，疏通經絡止痛的作用，從而起到醒腦開竅導氣，疏經通絡行氣，通利骨髓關竅等作用，使升清降濁、清竅宣達，咽喉通暢。同時針刺刺激可增強咽部肌肉收縮細胞興奮性，增加肌鈣蛋白含量，細胞膜內外氧代謝酶含量及線粒體體積和數量增加，通過反復刺激興奮大腦的高級運動中樞，幫助恢復和重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成，興奮咽喉部平滑細胞鈣離子膜的通透性[4-5]，配合適當吞咽功能康復訓練，提高吞咽反射的靈活性，有助于排痰和清除異物，增強咽部反射，可使流質食物在口腔內很快進入咽部。穴位注射充分發揮針刺與藥物相結合的治療作用，藥物注射可增強穴位刺激和延長作用時間，發揮神經-體液系統調節機體[6]，周圍神經系統的傳導對中樞神經繼之對吞咽神經產生刺激，促使平滑肌能得以恢復[7] 。因此，在臨床上聽神經瘤卒中患者在生命體征穩定階段應積極采取中醫中藥治療，以提高臨床療效，促進患者康復。

參考文獻

[1]婁永利，張輝，孫紅山，等.聽神經瘤瘤體性狀對患者術后面神經功能的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（12）：89-90.

[2]黃永健，楊雷霆，黃瑋，等.聽神經瘤卒中1例報告并文獻復習[J].廣西醫科大學學報，2015，32（3）：531-532.

[3]李龍芬，允國良，劉麗.針灸配合吞咽訓練治療聽神經瘤術后吞咽功能障礙1例[J].上海針灸雜志，2012，31（5）：351.

[4]張靈敏，李誼，張素娜，等.穴位注射治療感音神經性耳聾耳鳴療效分析[J].臨床合理用藥，2016，9（9A）82-83.

[5]孫龍，劉相名，王革生.針灸在聽神經瘤術后面癱中的臨床應用[J].中國臨床醫生雜志，2016，44（5）：105-106.

[6]陳倢，梁偉雄，劉瓊，等.醒腦開竅針刺法治療腦卒中后吞咽困難的有效性與安全性的系統評價[J].廣州中醫藥大學學報，2015，32（4）：607-614.

[7]許淑嫻.針灸配合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究[J].亞太傳統醫藥，2014，10（24）：47-48.