聚左旋乳酸可吸收骨固定系統在下頜骨骨折內固定術中的應用效果

姚兆友　王棟　尹頌豪　梁淑玲

【摘要】 目的：分析在下頜骨骨折內固定術中采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統的臨床應用效果。方法：選擇2012年3月-2015年5月來本院治療下頜骨骨折患者122例，按照隨機數字表法將其分為對照組和治療組，每組61例。對照組采用微型鈦板及螺釘進行固定，治療組采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統進行固定，觀察兩組的固定效果。結果：治療后，兩組張口度、咀嚼效能均明顯優于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05），但組間相比差異均無統計學意義（P>0.05）；治療組骨折愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組術后1年行二次手術率明顯高于治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在下頜骨骨折內固定術中采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統效果更明顯，不僅能擴大張口度、改善咀嚼效能，還能縮短骨折愈合時間，避免二次手術，減輕了患者痛苦，可推廣應用。

【關鍵詞】 下頜骨骨折； 可吸收材料； 聚左旋乳酸； 鈦板鈦釘

由于位置和解剖結構的原因，下頜骨是頜面部最易發生骨折的部位，且一般都需要手術復位固定[1]。以往采用微型鈦板和螺釘堅強內固定是臨床較常用的手術方法，取得了不錯效果，但存在局限性，如材料剛性明顯大于骨皮質，無法排除應力遮擋效應，可能會延長骨折愈合時間及導致局部骨質疏松[2]，金屬材料不能降解，常常需要二次手術取出。隨著聚左旋乳酸（Poly L-lactic Acid，PLLA）可吸收骨固定材料的發展，憑借自身可吸收、剛性較小、避免二次手術取出等優點，越來越受到廣大患者及臨床醫生的青睞。此次研究對本院收治的下頜骨骨折的患者采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統，并與傳統的微型鈦板、鈦釘治療相比，觀察效果，為臨床上廣泛應用提供有益的參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-2015年5月本院收治的下頜骨骨折患者122例。納入標準：患者均經影像學檢查確診為下頜骨骨折，包含一處或兩處骨折，且骨折斷端無明顯錯位或輕度錯位。排除標準：（1）骨折斷端錯位明顯者；（2）嚴重粉碎性骨折伴有骨質缺損者；（3）髁狀突頸部骨折；（4）陳舊性骨折；（5）合并血液系統疾病、免疫系統疾病等其他全身嚴重疾病患者。根據以上標準，最終納入122例患者，其中下頜骨體部骨折40例，正中部骨折45例，下頜角骨折22例，包含以上兩處骨折15例，骨質斷端無明顯錯位或輕度錯位。按照隨機數字表法將其分為對照組和治療組，每組61例。對照組中男42例，女19例；年齡20～48歲，平均（40.3±2.9）歲；治療組中男43例，女18例；年齡23～46歲，平均（39.1±3.5）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。此次研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者在治療前均采用X線片與CT檢查，了解骨折詳細情況。應用抗生素預防感染，術前行全口牙齒超聲潔治，用牙弓夾板結扎固定。采用經鼻插管全麻，下頜骨正中部和體部骨折采用下頜前庭溝處切口，如果骨折處面部有傷口，則可采用該傷口切開，下頜骨角部骨折采用翼下頜韌帶外側切口或下頜骨下緣切口。切開后沿著骨面剝離，顯露骨折線，刮除骨折斷端增生的纖維、血塊及肉芽組織，解剖復位，確定正常咬合關系。治療組采用PLLA可吸收骨固定系統進行固定，將PLLA可吸收接骨板與骨面貼合，如果需要彎曲則將PLLA接骨板置入75 ℃生理鹽水中浸泡約3 s取出，按照骨面形態彎曲成相應的形狀，使之與骨面貼合，但不能反復彎折，一般不超過3次，否則PLLA接骨板易折斷，然后在骨面垂直打孔，用攻絲器攻絲，采用可吸收螺釘固定，生理鹽水沖洗，徹底止血，對位縫合切口。對照組采用微型鈦板及螺釘進行固定，將微型鈦板置于骨折處，與骨面貼合，根據骨面外形可多次彎折，此點優于PLLA接骨板，接著在骨面打孔，角度宜垂直骨面，但也傾斜成角度，這也利于臨床應用，用鈦釘固定，生理鹽水沖洗，徹底止血后縫合切口。兩組術后均給予抗生素，避免發生感染。上下頜間結扎牽引7～10 d以穩定咬合關系。流質飲食1周，3個月內避免進食硬物。

1.3 觀察指標 術后1周、3個月、7個月、1年復診，統計兩組患者骨折愈合時間、咬合關系及并發癥發生情況；對比兩組術后3個月的咀嚼效能。觀察兩組患者術后1年內固定物的吸收情況[3]。

1.4 療效評定標準 通過治療，骨折愈合，咬合關系完全恢復為治愈；骨折基本固定，咬合關系未完全恢復為有效；骨折未固定，咬合關系錯亂為無效[4]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 兩組治愈率相比，對照組61例患者中，56例治愈，5例有效，治療組61例患者中，57例治愈，4例有效，兩組均未見無效病例，兩組療效比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組骨折愈合時間、咀嚼效能相比 治療組骨折愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組咀嚼效能相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 兩組均無神經損傷并發癥出現，對照組1例植入物出現感染、1例出現松動、1例出現排斥反應，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 兩組二次手術情況比較 術后1年，治療組無二次手術，對照組1例植入物松動、1例異物排斥、9例患者自己要求取出植入物而行二次手術，治療組二次手術率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 典型病例

患者，男，47歲，主訴：被重物壓傷致張口受限、咬合錯亂2 d。查體：右側頜面部腫脹，張口中度受限，開口度約一橫指，咬合關系錯亂，呈開合狀，下頜中切牙之間可見骨折斷端，有錯位，伴牙齦撕裂，用結扎絲固定。頜面部CT示：下頜中切牙之間骨折線斜向左下方至下頜骨下緣，右側髁狀突頸部骨折，斷端向下方移位，見圖1。治療方法：應用抗生素預防感染3 d，5 d后待面部水腫消退后行手術治療。術前行全口牙齒超聲潔治，上下頜牙列用牙弓夾板結扎固定。采用經鼻插管全麻，手術時患者采用仰臥位，常規消毒、鋪巾。右側髁狀突骨折采用右側下頜骨后緣牙切口，切開后復位骨折斷端，用鈦板鈦釘固定。下頜骨體部骨折采用口內下頜前庭溝切口，沿著34-42前庭溝切開黏膜達骨面，剝離，顯露骨折線，復位，用可吸收接骨板及螺釘固定。生理鹽水沖洗，徹底止血后縫合切口。術后予抗生素預防感染3 d，上下頜間結扎牽引1周。7 d后拆線，切口愈合良好。術后1周復查全景片示右側髁狀突頸部骨折用鈦板鈦釘固定，下頜骨體部骨折可吸收材料固定，可吸收材料X線片不可見，僅見螺釘孔，見圖2。術后3個月復查全景片示骨折處初步愈合，但X線片上仍見骨折線，可吸收螺釘孔仍存在，見圖3。術后7個月復查全景片示下頜骨體部骨折線已經模糊，隱約可見可吸收螺釘孔影，但右側髁狀突骨折線仍可見，圖4。術后1年半復查全景片示下頜骨體部及右側髁狀突骨折線均完全消失，可吸收螺釘孔也消失，見圖5。

4 討論

下頜骨骨折是口腔頜面外科常見疾病，臨床表現為骨折端移位、咬合關系錯亂、咀嚼功能障礙等，嚴重影響患者的日常生活[5]。臨床一般采用復位內固定術治療下頜骨骨折，取得了較好的效果。目前內固定可選的材料較多，不同材料治療的效果各不相同。微型鈦板、鈦釘是術中較常用的材料，具有效果可靠、生物相容性好、與骨折面結合準確等優點，是以往應用最多的骨折固定材料，但是微型鈦板也存在局限性，如：（1）剛性較大，存在應力遮擋效應，會延長骨折愈合時間；（2）遮擋X線，影響CT及MRI檢查，且機場安檢時常出現警報，給患者帶來不便，對于腫瘤患者，還影響其術后放療；（3）無法降解，部分患者需要行二次手術取出，增加了患者痛苦等[6]。因此，尋找一種新的、可替代鈦板、鈦釘的材料成為必然的選擇。

近幾年，隨著生物可吸收材料的迅速發展，已經廣泛地應用于臨床手術中，取得了明確的效果。目前，在口腔頜面外科應用的可吸收內固定材料主要是聚酯類可吸收材料，其單體主要是乳酸和乙醇酸，通過縮聚作用形成聚丙交酯與聚乙交酯。而乳酸有三種不同的分子異構體，左旋乳酸、右旋乳酸和內消旋乳酸，故可形成：結晶型聚L-乳酸（聚左旋乳酸，Poly L-lactic Acid，PLLA）、結晶型聚

D-乳酸（聚右旋乳酸，Poly D-lactic Acid，PDLA）和非結晶型聚D，L-乳酸（聚消旋乳酸，Poly D，L-lactic Acid，PDLLA）三種高分子同聚物[7]。PLLA是結晶性高分子聚合物，由單體乳酸聚合而來，因此具有較強的初始彎曲強度，機械強度高，具有良好的生物相容性，能提供足夠的機械強度，是臨床應用較為廣泛的可吸收內固定材料之一[8]。本研究中發現在下頜骨骨折中應用PLLA固定系統可以取得與鈦板、鈦釘固定相同的效果，兩組治療效果、咀嚼效能方面相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。

PLLA材料的優勢在于剛性小、避免應力遮擋效應、容易被人體吸收、無需二次手術等。隨著骨折的愈合，PLLA接骨板和螺釘可自行吸收，以便骨折處及時承載，發生功能性改建，而不會產生應力遮擋[9]，故可以縮短骨折愈合時間，并且隨著PLLA接骨板和螺釘的降解、消失，無需二次手術取出，可避免二次手術創傷，減少患者的痛苦[10]。本研究結果顯示，治療組骨折愈合時間明顯短于對照組，術后1年二次手術率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與程由勇等[11]臨床報告相一致。

PLLA為無色透明狀，具有良好的生物相容性，經過大量實驗證實這種材料在人體內可完全吸收，其在體內降解過程非常復雜，簡單地說就是聚合物分子量明顯下降，裂解成小碎塊，巨噬細胞吞噬裂解的小碎片并將其轉化成CO2和H2O，通過呼吸排出體外，還有很少一部分通過糞便和尿液排出體外[12]，無毒無害。在下頜骨骨折中應用PLLA固定系統術后發生感染、排斥、植入物松動等情況與應用鈦板、鈦釘是相同的[13]。本研究中，治療組61例患者術后均未發現無菌性炎性反應、感染、排斥、植入物松動等現象，而對照組有1例植入物出現感染、1例出現松動、1例出現排斥反應，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。這說明PLLA材料的生物相容性與鈦板、鈦釘相同，甚至更好，但需要更大樣本的實驗來進一步研究。

但PLLA應用時也存在以下缺點：（1）機械強度不足。PLLA不宜應用下頜骨承重區域嚴重粉碎性骨折，特別是伴有大量的骨質缺損病例[14]。髁狀突頸部應力集中，骨折手術時應慎用或不用可吸收固定材料，本研究中選擇的病例將髁狀突骨折排除在外。對于下頜骨正中部位線性骨折，骨段無移位或輕度移位，無明顯咬合錯亂，應用PLLA內固定材料效果較佳；下頜體骨折伴明顯移位者，應用可吸收內固定材料時必須輔以頜間固定或牽引，以免術后出現可吸收內固定接骨板和螺釘斷裂、骨段移位及咬合錯亂等并發癥[15]；下頜骨多發性和粉碎性骨折，或伴骨質缺損的骨折，最好選用鈦板、鈦釘[16]。兒童頜面骨骨折應用PLLA可吸收內固定材料既可提供足夠的內固定，又不限制骨骼發育，有條件時應首選[17]。對于上頜骨、顴骨、顴弓部位的骨折，相對于下頜骨骨折制動效果更好，故PLLA可吸收固定系統可作為最常用材料之一[18]。（2）塑形較困難。因材料本身特性，PLLA接骨板不能反復折彎，一般不超過3次，否則易折斷，且用鉆頭制備釘道時，一定要與骨面垂直，不能形成角度，以免旋入可吸收螺釘時造成螺釘桿和帽折斷，這也限制了可吸收內固定材料在創口隱蔽或暴露不充分的部位使用[19]。（3）X線透射。術后復查X線PLLA固定材料不能顯影，在圖片上只能看到螺釘孔，不便于臨床觀察。（4）價格較昂貴。相比鈦板、鈦釘固定材料，PLLA固定系統價格高出較多，限制了臨床廣泛使用。

綜上所述，在下頜骨骨折內固定術中采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統效果更明顯，不僅能改善咀嚼效能，還能縮短骨折愈合時間，避免二次手術，減輕了患者痛苦，隨著材料性能的不斷進步，今后必將有更加廣闊的應用空間。

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（收稿日期：2017-01-20） （本文編輯：程旭然）