無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床對比研究

李鍇　李偉科　朱曉玲

【摘要】 目的：觀察無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床應用效果。方法：隨機選取2013年12月-2016年6月南寧市第三人民醫院重癥醫學科收治的急性呼吸窘迫綜合征患者111例，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組55例給予有創序貫性機械通氣治療，觀察組56例給予無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療。比較兩組患者臨床療效、預后指標、治療前后生命體征及血氣分析變化情況。結果：觀察組治療有效率（92.86%）顯著高于對照組（74.55%），呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率（8.93%）與死亡率（1.79%）均低于對照組（27.27%、10.91%），差異均有統計學意義（P<0.05）。治療前，兩組生命體征、血氣分析變化情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組生命體征變化情況優于對照組，PaO2/FiO2、PaO2、SaO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療可在穩定急性呼吸窘迫綜合征患者生命體征、降低血流動力學影響的同時顯著改善氧合，降低VAP發生率與死亡率，提高臨床療效。

【關鍵詞】 無創序貫性機械通氣； 肺復張； 急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征是一種常見的呼吸系統疾病，發病率較高，臨床主要表現為難治性低氧血癥與進行性呼吸窘迫[1]。研究發現藥物使用過量、休克、感染、創傷、血液系統疾病、代謝紊亂等均容易引發急性呼吸道窘迫[2]。由于急性呼吸窘迫綜合征具有起病急、預后效果差、病情發展快等特點，從而導致死亡率較高[3]。目前臨床上在治療急性呼吸窘迫綜合征患者的過程中深刻意識到機械通氣合并保護性通氣策略的應用價值，并嘗試應用，取得了一定的臨床療效[4-5]。本次研究隨機選取2013年12月-2016年6月南寧市第三人民醫院重癥醫學科收治的111例急性呼吸窘迫綜合征患者作為研究對象，對無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療的臨床應用效果進行深入探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2013年12月-2016年6月南寧市第三人民醫院重癥醫學科收治的急性呼吸窘迫綜合征患者111例，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組55例給予有創序貫性機械通氣治療，男31例，女24例；年齡22～66歲，平均（44.56±3.58）歲；致病因素：胃癌根治術10例，膽系感染18例，感染性休克4例，腸破裂5例，腹胸聯合創傷11例，二尖瓣置換及三尖瓣成型術3例，重癥急性胰腺炎4例。觀察組56例給予無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療，男32例，女24例；年齡23～67歲，平均（45.12±3.49）歲；致病因素：胃癌根治術12例，膽系感染19例，感染性休克5例，腸破裂5例，腹胸聯合創傷9例，二尖瓣置換及三尖瓣成型術4例，重癥急性胰腺炎2例。兩組患者性別、年齡、致病因素等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選取標準 納入標準：（1）本次研究對象均符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[6]中關于急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準，即①胸部X線檢查提示患者雙肺部位出現浸潤型陰影；②發病急；③左心房壓力未增高或肺動脈嵌頓壓小于2.40 kPa等。（2）本次研究已經倫理學委員會批準，且患者知情同意。排除標準：慢性阻塞性肺疾病、嚴重顱內高壓、慢性疾病終末期、嚴重精神障礙及意識障礙、妊娠期、哺乳期等患者。

1.3 方法 對照組給予有創序貫性機械通氣治療，觀察組給予無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療，具體如下。給予患者呼吸機面罩，對其進行無創序貫性機械通氣治療，設置潮氣量為6～8 mL/kg，

氧流量為5～10 L/min。持續正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）由10～15 cm H2O開始調整，呼氣壓力通氣（exhale positive airway pressure，EPAP）由3～5 cm H2O開始調整，以患者感覺舒適為宜，且保證血氧飽和度（blood oxygensaturation，SaO2）逐漸上升至標準值，根據患者的具體情況遵醫囑給予鎮靜劑。同時在進行無創序貫性機械通氣時給予患者純氧，給予時間以

10 min為宜，根據患者的氧合指數（PaO2/FiO2）、耐受力，調節CPAP壓力值，依次由2.45、2.94、3.43 kPa遞增，每次持續時間為20～30 s，每隔15～20 min則重復進行操作。嚴密監測患者生命體征及血氣情況，各項指標達到穩定值后，則脫機。

1.4 觀察指標與評定標準 1個月后，（1）比較兩組臨床療效及預后指標。臨床療效評定標準：①顯效：臨床體征及癥狀基本消失，病情得到有效控制，患者心率、動脈血氣指標及呼吸頻率等基本恢復正常；②有效：臨床體征及癥狀減輕，病情得到有效緩解，患者心率、動脈血氣指標及呼吸頻率等有效恢復；③無效：臨床體征及癥狀未好轉甚至加重，心率、動脈血氣指標及呼吸頻率等未恢復。治療有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。預后指標：呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發生率、死亡率。（2）比較兩組患者治療前后生命體征變化情況（心率、呼吸頻率、血壓）。（3）比較兩組患者治療前后血氣分析變化情況，即PaO2/FiO2、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、SaO2。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組臨床療效及預后指標 觀察組治療有效率（92.86%）顯著高于對照組（74.55%），VAP發生率（8.93%）與死亡率（1.79%）均低于對照組（27.27%，10.91%），差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 比較兩組治療前后生命體征變化情況 治療前，兩組生命體征變化情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組生命體征變化情況優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 比較兩組治療前后血氣分析變化情況 治療前，兩組血氣分析變化情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組PaO2/FiO2、PaO2、SaO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床上常見的一種呼吸系統疾病，是由于多種病因誘發毛細血管膜及肺泡受損，氧合功能出現嚴重障礙[7]。該疾病是一種臨床主要表現為彌漫性肺浸潤與呼吸窘迫的綜合征，病發率及病死率較高[8]。因此，積極探尋有效的急性呼吸窘迫綜合征治療方式具有重要意義[9]。目前，臨床上對于急性呼吸窘迫綜合征患者主要以減少機體呼吸功耗與肺內分流，使機體肺泡的萎陷狀態消除作為主要的治療目的[10]。故臨床上以往多采用無創機械通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者進行治療，可促進患者早日生理性肺復張，彌補有創機械通氣治療的不足之處，且可使在治療過程中的正常生理功能，如咳嗽、談話、吞咽等不受影響，增加了治療舒適感，取得了一定的臨床療效[11]。但經過長期的臨床實踐應用，無創機械通氣治療出現了痰液引流不夠充分、穩定性較差等問題，因此，無創機械通氣在臨床治療中具有一定局限性[12]。隨著醫學技術的不斷進步，醫學研究的不斷深入，無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療方式逐漸被廣泛應用于急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床治療中，臨床應用效果較好[13]。

本次研究結果顯示，觀察組治療有效率（92.86%）顯著高于對照組（74.55%），VAP發生率（8.93%）與死亡率（1.79%）均低于對照組（27.27%，10.91%），差異均有統計學意義（P<0.05），說明無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療可提高急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效，降低VAP發生率與死亡率。序貫性機械通氣是指采用兩種方式對患者實施正壓通氣，可促使有創通氣時間縮短[14-15]。有創序貫性機械通氣是采用切開氣管或氣管插管等方式構建有創人工氣道，存在無法確保通氣支持水平的精確度與高度，無法對氣道進行有效管理等問題[16]。而無創序貫性機械通氣是采用口/鼻面罩與患者進行連接，呼吸機的調節余地較大，容易被患者接受，為自然脫機過程，且可有效降低VAP的發生率，與肺復張聯合治療從而可顯著提高臨床療效，降低死亡率[17]。本次研究結果顯示，治療前兩組生命體征變化情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組生命體征變化情況優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療可穩定急性呼吸窘迫綜合征患者心率、呼吸頻率、血壓等生命體征。在對急性呼吸窘迫綜合征患者實施無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療時為促使無創機械通氣依從性提高，選取死腔小、密閉性良好、較為舒適的面罩[18-19]。且從開始對患者進行機械通氣時則積極創造有利條件，事先向患者詳細介紹治療方法，促進患者保持心態平和，必要時給予鎮靜劑[20]。同時嚴密監護患者心率、呼吸頻率、血壓等生命體征的變化情況，選取合適的拔管時機，可在穩定心率、呼吸頻率、血壓等生命體征的同時促使患者早日獲取生理性肺復張機會，提高了臨床治療的有效性與安全性[21]。肺復張是一種在對患者進行機械通氣時間斷性的給予患者比常規平均氣道壓稍高的壓力，并根據患者的實際情況維持一定時間，以促進患者肺泡復張完全的治療方式[22]。本次研究結果顯示，治療前兩組患者血氣分析變化情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組PaO2/FiO2、PaO2、SaO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療可改善急性呼吸窘迫綜合征患者氧合，降低對患者血流動力學的影響。急性呼吸窘迫綜合征患者實施無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療后，患者PaCO2未升高[23-25]，說明該種治療方式在改善患者氧合的同時不會導致其體內CO2蓄積量增加，從而可使呼吸功耗減少，氧吸入濃度降低，肺順應性得到改善。此外，在對急性呼吸窘迫綜合征患者實施無創序貫性機械通氣與肺復張聯合治療的同時還需注重對各種原發病的積極治療。

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（收稿日期：2017-01-11） （本文編輯：程旭然）