一例藥物性肝硬化合并丹毒及左下肢靜脈曲張并發(fā)潰瘍患者的護(hù)理體會(huì)

李倩倩，牛小霞，徐碧海

（北京市豐臺(tái)區(qū)西四環(huán)中路100號(hào)解放軍302醫(yī)院,北京 100039）

一例藥物性肝硬化合并丹毒及左下肢靜脈曲張并發(fā)潰瘍患者的護(hù)理體會(huì)

李倩倩，牛小霞，徐碧海

（北京市豐臺(tái)區(qū)西四環(huán)中路100號(hào)解放軍302醫(yī)院,北京 100039）

藥物性肝硬化；丹毒；左下肢靜脈曲張；并發(fā)潰瘍；護(hù)理體會(huì)

藥物性肝損傷（DILI）是指在應(yīng)用治療劑量藥物時(shí)，由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損傷[1]。近年來，隨著新藥的不斷問世，DILI發(fā)病率也在不斷提高。藥物性肝損害會(huì)引起大片肝壞死，形成重型肝炎，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸、凝血機(jī)能障礙和二重感染等。國(guó)內(nèi)外報(bào)道大約有1000余種藥物可誘導(dǎo)DILI[2-3]。丹毒是乙型溶血性鏈球菌從皮膚或黏膜的病損處，侵犯皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管引起的急性炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)除局部皮膚的紅、腫、熱、痛外，病人或有頭痛、發(fā)熱等全身不適癥狀，好發(fā)生于下肢或面部[4]。下肢靜脈曲張是由于下肢淺靜脈因血流障礙，發(fā)生擴(kuò)張、彎曲、延長(zhǎng)，擁簇成團(tuán)，晚期會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、脫屑、潰瘍。藥物性肝硬化合并丹毒、潰瘍后，由于免疫力的低下及凝血功能障礙，導(dǎo)致潰瘍及丹毒均不易恢復(fù)。本文將回顧在2016年6月7日我科收治的一例藥物性肝硬化合并丹毒、下肢靜脈曲張潰瘍的患者病情，將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，80歲，因乏力、下肢水腫12年，發(fā)熱、下肢紅腫半月于2016-05-13，入院。半月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38℃，右下肢紅腫，左下肢皮膚破潰，考慮左下肢靜脈曲張并發(fā)潰瘍，右下肢軟組織感染，給予頭孢類藥物治療，左下肢碘伏消毒，入院后最高體溫38℃，入院急查血常規(guī)：WBC：5.71×10^9/L NE%：0.699，RBC：2.94×10^12/L，HGB：100.00 g/L，PLT：276.00×10^9/L，肝功：TBIL：19.5umol/L ALT：36U/L，降鈣素原0.166 ng/ ml、CRP14.66 mg/L。腹部飽滿，未見腹壁靜脈曲張，膽囊已切除，脾已切除，肝上界位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音3次/分，不亢進(jìn)。右下肢輕度水腫，皮溫高，無觸痛。左下肢局部皮膚發(fā)黑，有一約10 cmx5 cm的破潰，創(chuàng)面清潔，紗布包扎固定妥，外觀無異常，右下肢股骨頭病變，活動(dòng)障礙。化驗(yàn)血清白蛋白、膽堿酯酶低下，提示肝臟受損嚴(yán)重，化驗(yàn)多種腫瘤標(biāo)志物異常，但患者年紀(jì)大，無法耐受胃腸鏡檢查，囑其定期復(fù)查。肺部CT：1.雙側(cè)胸腔積液；2.右上肺鈣化灶；3.心臟起搏器術(shù)后改變；4.約胸11椎體內(nèi)致密影。心電圖：心房顫動(dòng)，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。初步診斷：1.藥物性肝硬化失代償期；2.丹毒；3.左下肢靜脈曲張并發(fā)潰瘍；4.心臟起搏器植入術(shù)后；5.脾切除術(shù)后；6.膽囊切除術(shù)后；7.房顫。治療：1.頭孢呋辛鈉抗感染治療2.局部加強(qiáng)換藥3.抬高下肢，50%硫酸鎂、呋喃西林溶液濕敷。予還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、多種微量元素注射液保肝、降酶治療，此外，予補(bǔ)充白蛋白、提高免疫力、改善微循環(huán)、利尿、補(bǔ)鉀等治療。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 監(jiān)測(cè)生命體征

生命體征的變化是最直接反應(yīng)病情變化的指標(biāo)。護(hù)理人員每日監(jiān)測(cè)患者的體溫。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏1次/4h，觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高熱、呼吸急促、血壓不穩(wěn)等情況，提示病情危重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。

2.2 皮膚完整性受損的護(hù)理

在靜脈曲張的炎癥反應(yīng)期，囑病人臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。每日用常規(guī)方法消毒潰瘍周圍皮膚后，用生理鹽水沖洗潰瘍處，去除死皮、膿液，用呋喃西林溶液濕敷患處，用紗布?jí)K包扎固定，每班護(hù)士觀察敷料是否包扎固定妥，有無滲液，如有滲液，要及時(shí)更換，同時(shí)觀察呋喃西林溶液的副作用。嚴(yán)禁按摩、推拿、碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大。每日測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。在對(duì)于新生成的肉芽組織，僅用生理鹽水沖洗，動(dòng)作要輕，涂以氯霉素軟膏，之后用紗布包扎。給病人穿寬松柔軟的衣褲，及時(shí)更換臟的衣褲、被褥，避免局部刺激。由于患者白蛋白較低，不利于破潰處愈合，所以遵醫(yī)囑及時(shí)輸注白蛋白。

2.3 感染的護(hù)理

患者由于肝硬化導(dǎo)致了機(jī)體免疫力下降，并且右下肢軟組織感染，左下肢的潰爛也易引發(fā)感染。我科為患者提供單間病房，防止交叉感染，任何的侵襲性操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，執(zhí)行好消毒隔離制度。各種儀器設(shè)備均單獨(dú)使用，污染物品與清潔物品嚴(yán)格分開存放及使用、銷毀和消毒處理，應(yīng)用一次性無菌物品，如采血針、輸液器等，接觸患者前后及時(shí)洗手，病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣2次/d，15～30 min/次；空氣凈化器消毒4次/d，1 h/次，保持病室的清潔、空氣的清新，溫度在23～25℃，濕度在50%～65%。患者的排泄物、分泌物等均隨時(shí)消毒，及時(shí)清潔處理。限制探視人員數(shù)量，佩戴口罩。予患者每日早、晚兩次口腔護(hù)理，囑患者與三餐后、睡前用3%碳酸氫鈉溶液漱口，預(yù)防真菌感染。

2.4 發(fā)熱護(hù)理

患者由于感染，身體會(huì)應(yīng)激性出現(xiàn)發(fā)熱。當(dāng)患者體溫在37.2℃以上、38℃以下時(shí)，病室通風(fēng)，患者頭部冷敷，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受力，用75%酒精與三倍溫水混合擦拭腋窩、后背、腹股溝處、腘窩處；體溫在38℃及以上時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚咀嚼片320 mg口服，同時(shí)溫水擦拭，必要時(shí)給與新癀片口服，患者大汗時(shí)，防止虛脫。為患者及時(shí)更換潮濕的衣褲、被褥，安慰患者。患者體溫在37.3℃～37.9℃時(shí)，每小時(shí)測(cè)一次，體溫在38℃及以上，每半小時(shí)測(cè)一次，直到體溫正常后，再連續(xù)測(cè)三天4/日的體溫。

2.5 軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理

研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上住院患者跌倒與墜床的危險(xiǎn)性與年齡呈正比，80歲以上的住院老人有高度跌倒與墜床的危險(xiǎn)[5]。該患者已經(jīng)80歲，并且雙下肢有嚴(yán)重的潰瘍，加之由于肝硬化出現(xiàn)的乏力、腹脹等因素，患者需在輪椅上活動(dòng)，隨時(shí)有跌倒、墜床的危險(xiǎn)。我們?cè)诨颊叽差^掛高危跌倒的標(biāo)識(shí)，安排專人陪護(hù)，并且告知家屬患者的病情及跌倒的危險(xiǎn)因素。患者臥床時(shí)雙側(cè)加床檔，固定好床剎。將床頭呼叫器放在患者容易觸到的地方并且教會(huì)患者如何使用。護(hù)士夜間查房時(shí)密切關(guān)注該患者。病室和衛(wèi)生間的地面保持干燥，將患者常用物品放于觸手可及的地方，陪護(hù)椅及醫(yī)療器械的放置要合理。指導(dǎo)正確的功能鍛煉：告知患者雙下肢活動(dòng)的強(qiáng)度、活動(dòng)時(shí)間、輪椅及拐杖的正確使用等。

2.6 飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者食用高熱量、高維生素、低蛋白、清淡易消化的飲食，例如蔬菜粥、粗糧米粥等，軟面包、糕點(diǎn)，面片湯等等，多吃水果、蔬菜，忌食辛辣、刺激、堅(jiān)硬的食物，并且量出為入。避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物，經(jīng)常攝食含纖維素高的食物，例如玉米糊、芹菜等，保持大便通暢。

2.7 房顫的護(hù)理

房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失，代之快速無序的顫動(dòng)波，心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)生極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)亂顫，為最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。房顫有三種嚴(yán)重的并發(fā)癥，惡性心律失常、房室栓塞、心衰。護(hù)理人員及家屬要嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏，教與家屬數(shù)脈搏的方法。告知患者不使用電熱毯，電按摩器，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。定期做心臟彩超檢查及心電圖，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.8 心理護(hù)理

心理護(hù)理包括對(duì)患者及對(duì)家屬的心理指導(dǎo)。患者為老年女性且患病時(shí)間較長(zhǎng)，病種較多，會(huì)有焦慮、抑郁、悲觀等情緒，護(hù)理人員根據(jù)患者的心理狀況，及時(shí)進(jìn)行心理健康指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬時(shí)刻關(guān)注患者的言語、行為，給與患者關(guān)懷、安慰、支持。護(hù)理人員重視與患者的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予患者更多的人文關(guān)懷，對(duì)患者的情緒變化采取忍讓與安慰，減輕焦慮情緒。患者的家屬為獨(dú)生子女，對(duì)待老人的病情感到緊張、焦慮、無助，經(jīng)常嘆氣。對(duì)此，護(hù)理人員表現(xiàn)出對(duì)家屬的理解與同情，與患者家屬溝通病情、治療方法、預(yù)后情況等，增強(qiáng)其治療的信心，并且教與患者及家屬情緒放松的方法，例如深呼吸、聽輕音樂、相聲，看喜劇視頻、小品等。

2.9 出院指導(dǎo)

藥物性肝硬化及丹毒均病情較長(zhǎng)，無法治愈，目前只能靠保肝藥物及抗菌素治療，并且不能自行亂用藥物。患者出院時(shí)教與患者按時(shí)服藥、遵醫(yī)囑服藥，不可自行減量或停藥，對(duì)于皮膚破潰處要按時(shí)消毒濕敷，如有持續(xù)高熱及時(shí)就醫(yī)，定期復(fù)查。飲食一定要清淡、易消化、高熱量、高維生素，保持大便通暢。告知患者及家屬防止跌倒的注意事項(xiàng)及方法。由于患者有心臟起搏器，患側(cè)上肢應(yīng)避免抬高、外展、旋轉(zhuǎn)、負(fù)重，以免電極脫位，告知家屬監(jiān)測(cè)心率的方法，如有異常，及時(shí)就醫(yī)。

患者年齡較大，且有多種基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀較重，病程較長(zhǎng)，在護(hù)理過程中要更加仔細(xì)認(rèn)真，具有針對(duì)性的護(hù)理，在病情觀察、用藥護(hù)理、心理護(hù)理方面為患者及家屬提供更多專業(yè)性的有效的指導(dǎo)，對(duì)患者的治療及預(yù)后有很重要的意義。

[1] 范文瀚,李成忠,萬漠彬,等.三種診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物性肝損害診斷的比較與分析[J].肝臟,2012,17(1):17-19.

[2] LETSE MD,POTERU CHALL,TALWALKAR JA,Drug-induced liver injury[J].Nippon Yakuriga ku Iasshi,2006,127:454-459.

[3] WEILER-NORMANN C,SCHRAMM C.Drug induced liver injuryand its relationship to autoimmune hepatitis[J].J Hepatol,2011,55(4):747-749.

[4] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,5,164.

[5] 吳小梅,王小華,高紅香.老年住院患者跌倒危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(15):1851-1853.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-8803.2017.10.191.02