肛門直腸壓力測(cè)定在直腸前突PPH手術(shù)中的應(yīng)用分析

熊萬成，賀德棟，岳中屹，雒紅濤，赫 鵬

肛門直腸壓力測(cè)定在直腸前突PPH手術(shù)中的應(yīng)用分析

熊萬成，賀德棟，岳中屹，雒紅濤，赫 鵬

目的 探討分析肛門直腸壓力測(cè)定在直腸前突手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取直腸前突患者32例，均接受吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療，手術(shù)前后均行肛門直腸壓力測(cè)定。比較手術(shù)前后檢測(cè)指標(biāo)差異，評(píng)估手術(shù)治療效果。結(jié)果 32例患者術(shù)后直腸指檢及排便造影示前突消失，排便困難癥狀緩解。隨訪12個(gè)月，有效率為81.25%(26/32)。患者術(shù)后肛管靜息壓、肛管最大縮窄壓、括約肌功能長(zhǎng)度、直腸初始感覺閾值量、初始排便閾值和最大耐受閾值均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 直腸前突患者肛管直腸測(cè)壓相關(guān)指標(biāo)均明顯高于正常水平，通過肛管直腸測(cè)壓可對(duì)直腸前突PPH手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，是判定直腸前突治療療效的指標(biāo)之一。

直腸前突；肛管直腸測(cè)壓；直腸下端黏膜切除術(shù)

直腸前突亦稱直腸膨出，即直腸前壁突出，多見于中老年女性[1-2]。患者在排便時(shí)，直腸前壁向陰道側(cè)突出，糞便進(jìn)入突出的囊形袋，因而導(dǎo)致糞便難以正常經(jīng)肛門直腸排出，是出口梗阻性便秘的重要原因[3]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是目前治療直腸前突的主要術(shù)式，術(shù)后可在一定程度上改善患者便秘癥狀[4]。肛管直腸測(cè)壓是肛管直腸功能檢查和疾病診斷治療的常用指標(biāo)之一，通過壓力傳感器將肛管直腸的壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，進(jìn)而對(duì)肛管直腸功能進(jìn)行檢測(cè)和分析，從而客觀判斷肛門直腸的功能，是肛管直腸功能檢查和疾病診斷治療的常用指標(biāo)之一[5-6]。本文即對(duì)肛管直腸測(cè)壓在直腸前突手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2015年10月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診并行手術(shù)治療的直腸前突患者32例，均為經(jīng)產(chǎn)女性，年齡(54.6±3.2)歲；查體見直腸陰道間隔呈囊袋裝向陰道內(nèi)凸出；排糞造影顯示直腸前突的深度均>30 mm，其中Ⅱ度17例，Ⅲ度15例；合并會(huì)陰下降5例，直腸黏膜內(nèi)脫垂13例。臨床表現(xiàn)為：①排便前或排便后便意頻繁；②排便不盡感；③排便延遲或費(fèi)力；④排便時(shí)間過長(zhǎng)；⑤需用瀉藥、灌腸或手指協(xié)助排便；⑥盆底墜脹、直腸不適和會(huì)陰疼痛，病程0.5～30 a。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者及其家屬知情同意，并經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)通過；②具有出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation,OOC)癥狀；③經(jīng)正規(guī)保守治療無效；④經(jīng)查體及影像學(xué)檢查證實(shí)為直腸前突；⑤治療及隨訪依從性較好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①完全型直腸脫垂；②既往有直腸吻合術(shù)史；③合并有會(huì)陰部感染性疾病；④肛門狹窄，吻合器不能插入；⑤明顯婦科或泌尿系盆底異常及盆底疝；⑥靜息狀態(tài)下形成腸疝。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 32例患者均接受PPH手術(shù)治療。手術(shù)操作：術(shù)前清潔灌腸，連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉。取膀胱截石位，采用美國(guó)強(qiáng)生公司PPH01痔切除吻合器，包括33 mm吻合器(HCS33)、帶線器(STl00)、環(huán)形肛管擴(kuò)張器(CAD33)、肛鏡縫扎器(PSA33)。手術(shù)時(shí)置入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓。借助肛鏡縫扎器于齒線上4 cm作一圈荷包縫合。取出肛鏡縫扎器，將吻合器張開到最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)，用拉線器將縫線拉出，適當(dāng)牽引結(jié)扎線，使松弛脫垂的黏膜進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)，同時(shí)完成直腸下端黏膜的切除和縫合。取出吻合器，檢查吻合口部位是否有出血，如有搏動(dòng)性出血，應(yīng)用絲線行一圈“8”字縫扎。

1.4.2 肛管直腸測(cè)壓 手術(shù)前后均接受肛門直腸動(dòng)力分析儀(加拿大萊博瑞醫(yī)療技術(shù)公司)檢測(cè)。檢查前3 d停用一切影響腸胃動(dòng)力的藥物。自然排便，檢查前排空大小便，必要時(shí)給予灌腸處理。使用八通道頂端帶橡膠球囊導(dǎo)管，左側(cè)臥位，導(dǎo)管插入深度約6 cm，檢測(cè)肛管靜息壓。囑患者用力做排大便動(dòng)作，記錄肛管最大縮窄壓。頂部球囊注入空氣，初始10 mL，3～5 s后放氣；然后依次為20、30、40 mL，持續(xù)增加，直至出現(xiàn)直腸抑制反射。同時(shí)詢問患者感覺，以檢測(cè)肛門內(nèi)括約肌功能長(zhǎng)度、直腸初始感覺閾值量、初始排便閾值和最大耐受閾值。參考值：肛管靜息壓50～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；肛管最大縮窄壓95～150 mmHg；括約肌功能長(zhǎng)度3.2～3.5 cm；直腸初始感覺閾值10～30 mL，初始排便閾值50～80 mL，最大耐受閾值110～280 mL。

1.5 觀察指標(biāo) 評(píng)估手術(shù)治療效果，并比較手術(shù)前后檢測(cè)指標(biāo)差異。療效評(píng)估：①治愈：術(shù)后無腹脹，大便次數(shù)和性狀正常；②有效：術(shù)后腹脹較前減輕，大便次數(shù)及性狀至少1項(xiàng)正常；③無效：術(shù)后排便困難癥狀無改善[5]。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，搜集整理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，3組間比較采用方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 32例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后6個(gè)月，直腸指檢及排便造影示前突消失，吻合口無狹窄，排便困難癥狀獲得不同程度緩解。療效評(píng)估，治愈10例，有效16例，無效6例，有效率為81.25%(26/32)，見表1。

表1 患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)療效比較 (n=32) 例(%)

2.2 直腸肛管動(dòng)力學(xué)及感受功能 患者術(shù)后肛管靜息壓、肛管最大縮窄壓、括約肌功能長(zhǎng)度、直腸初始感覺閾值量、初始排便閾值和最大耐受閾值均顯著下降。依據(jù)治療效果將患者分為治愈組、有效組和無效組，術(shù)后效果較好者上述指標(biāo)下降更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2-3。

表2 治療前后直腸肛管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與治愈組比較，P<0.05。

表3 治療前后直腸肛管感受功能比較(±s) mL

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與無效組比較，P<0.05。

3 討論

直腸前突本質(zhì)上屬于直腸前和陰道后壁疝，是因直腸下端前壁、后壁以及直腸陰道隔薄弱，在排便壓力的作用下，直腸前壁向陰道方向膨出，進(jìn)而導(dǎo)致糞便堆積在直腸前突所形成的囊袋中，使排便力線發(fā)生改變，引起排便困難。直腸前突最主要的癥狀表現(xiàn)為便秘和排便困難，雖然不是嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，但對(duì)患者正常的生活造成較大影響，并可導(dǎo)致抑郁、焦慮等心理障礙，進(jìn)一步加重便秘。

直腸前突的治療分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療可采用增加飲水量和高纖維食物攝入量、腹部按摩、適當(dāng)活動(dòng)、定時(shí)排便等方法，能在一定程度上改善便秘癥狀。但保守治療并不能從根本上消除直腸前突的局部解剖變化，因此，目前主張盡早給予手術(shù)治療。既往多給予經(jīng)陰道或經(jīng)直腸作開放式或閉式修補(bǔ)，但該術(shù)式修補(bǔ)不完全、手術(shù)操作難度大、術(shù)后易發(fā)生感染[7]。PPH術(shù)式近年來在臨床獲得廣泛應(yīng)用，術(shù)中將直腸中下端前壁及后壁脫垂的黏膜及黏膜下層切除，消除或極大地縮小了直腸前突的深度，并加強(qiáng)了直腸前壁的力量，降低直腸的順應(yīng)性，進(jìn)而恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)[8]。本研究中32例患者均順利接受PPH術(shù)式治療，術(shù)后6個(gè)月直腸指檢及排便造影示前突消失，吻合口無狹窄，排便困難癥狀獲得不同程度緩解。療效評(píng)估結(jié)果顯示有效率為81.25%。

肛管直腸測(cè)壓是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便且安全的檢測(cè)手段，可較為客觀地對(duì)肛管直腸內(nèi)壓力、感受閾值等進(jìn)行反映，目前已成為肛管直腸功能檢查和疾病診斷治療的必備指標(biāo)之一[9]。由于直腸對(duì)排便反射閾值異常或肛門括約肌功能失調(diào)是直腸前突所致便秘的發(fā)病基礎(chǔ)，因此，通過肛管直腸測(cè)壓可對(duì)患者病情以及臨床治療效果進(jìn)行評(píng)估。本研究中32例患者術(shù)后12個(gè)月雖經(jīng)直腸指檢及排便造影示前突消失，但6例患者仍存在便秘癥狀，提示直腸指檢及排便造影并不能完全客觀地反映手術(shù)治療效果。肛管直腸測(cè)壓數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后肛管靜息壓、肛管最大縮窄壓、括約肌功能長(zhǎng)度、直腸初始感覺閾值量、初始排便閾值和最大耐受閾值均獲得顯著改善。但對(duì)于治療效果較差的患者，其上述指標(biāo)改善程度顯著低于效果較好者，提示通過肛管直腸測(cè)壓可對(duì)手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)估，且結(jié)果相對(duì)客觀可靠[10]。

綜上所述，直腸前突是出口梗阻性便秘的主要原因[11]，PPH手術(shù)有助于消除前突，改善臨床癥狀。肛管直腸測(cè)壓可較為客觀地對(duì)肛管直腸內(nèi)壓力、感受閾值等進(jìn)行反映，直腸前突患者肛管直腸測(cè)壓相關(guān)指標(biāo)均顯著高于正常水平，而通過肛管直腸測(cè)壓可對(duì)直腸前突手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。

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Clinical Analysis of Anorectal Manometry in PPH Operation of Rectocele

XIONG Wan-cheng, HE De-dong, YUE Zhong-yi, LUO Hong-tao, HE Peng

(Department of General Surgery, First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College, Xinxiang 453000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of anorectal manometry in procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) operation in treatment of rectocele.Methods32 cases of rectocele treated by PPH were chosen. Anorectal manometry were tested before/after operation. The parameters differences were compared for assessing the effect of PPH operation.ResultsRectocele disappears and the defecation difficulty relieves after PPH operation using rectal examination and defecography. The effective rate is higher at 81.25%(26/32) after a follow-up examination of 12 months. There were significantly decreased in anal canal resting pressure, anal canal maximum constrictive pressure, sphincter function length, initial sensory threshold volume, initial defecation threshold and maximum tolerable threshold after PPH operation (P<0.05).ConclusionThe relative parameters of anorectal manometry are higher than normal level. Anorectal manometry is used to assess the PPH operation, which is a promising parameter for evaluating the clinical effect of rectocele.

rectocele；anorectal manometry；PPH operation

1672-688X(2017)01-0032-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.010

河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目(15A320060)

2016-12-09

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，河南新鄉(xiāng) 453000

熊萬成(1984—)，男，河南駐馬店人，醫(yī)師，從事結(jié)直腸肛門疾病的臨床及基礎(chǔ)研究工作。

赫鵬，男，副教授，E-mail：hepeng163001@163.com

R574.63

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