一例腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)胰瘺患者的護理

金 瑩，陸曉燕，安 勇

（常州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州 213000）

·個案護理·

一例腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)胰瘺患者的護理

金 瑩，陸曉燕，安 勇

（常州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州 213000）

腹腔鏡膽囊切除術；胰瘺；護理

腹腔鏡膽囊切除術是一種微創(chuàng)手術，能減輕患者痛苦并且有良好的預后，近年來已成為肝膽外科的常用手術之一[1]。但是腹腔鏡膽囊切除術也會有許多并發(fā)癥，如膽瘺、急性胰腺炎、胰瘺等，而并發(fā)胰瘺者較為嚴重。引流液為黃色渾濁且淀粉酶濃度大于血清淀粉酶上限的 3 倍，即可診斷“胰瘺”[2]。胰瘺常導致腹腔膿腫或腹膜炎，胃腸道麻痹，高熱，最嚴重的是腐蝕腹腔血管和移植血管，導致腹腔和消化道大出血[3]。

我科于2016年4月成功救治了1例行腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)胰瘺的患者，經(jīng)過精心的治療和護理后，該患者恢復良好，順利出院。現(xiàn)將護理體會報告如下：

1 病例介紹

患者糜某某，男，60歲，因“右上腹部疼痛一天余”入院，于2016年4月3日擬“急性膽囊炎伴膽囊結石，胃癌術后”收治入院。完善相關檢查后于4月8日手術，于全麻下行腹腔鏡下膽囊切除+腸粘連松解術。術后予抑酸抑酶抗炎等治療。4月15日，患者腹脹腹痛，腹腔引流管見暗血性積液300 mL，且腹腔引流液淀粉酶1180u/L，血淀粉酶236u/L，CT示右側膈下積液，給予補液輸血。4月16日，患者神志清，精神萎，心率96次/分，血壓100/64 mmHg，呼吸25次/分，體溫38℃，血氧飽和度95%，腹腔引流培養(yǎng)見白色念珠菌生長，紅細胞計數(shù)3.1*1012/L，血紅蛋白93.4 g/L。匯報醫(yī)生，B超引導下腹穿抽出不凝血。下午突然腹腔引流管引出大量血性液體。匯報醫(yī)生，予輸血，急診全麻下行“腹腔內(nèi)出血止血術+空腸造口術”，術中放置中心靜脈導管、6根腹腔引流管、造瘺管 、導尿管。而17日、19日又因腹腔引流量多，血壓降低，心率增快，分別行輸血、“腹腔內(nèi)出血止血術”。19日術后機械通氣，抗感染 、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑酸抑酶、營養(yǎng)支持等治療，術后第六天脫機拔管。8月19日出院，出院診斷為腹腔血管出血，創(chuàng)傷性胰腺炎，十二指腸殘端修補術后，腹腔內(nèi)出血止血術后，腹腔引流術后，腹腔鏡下膽囊切除術后，高血壓，2型糖尿病，胃癌術后。

2 護 理

2.1 引流管的護理

胰瘺致出血為術后最緊急的并發(fā)癥，可為繼續(xù)出血和繼發(fā)性出血。前者多因止血不善，術后立即出現(xiàn)；后者原因有化學性和感染性，即胰液腐蝕性出血和胰腺損傷組織壞死感染后出血，術后2～7天出現(xiàn)[4]。

腹腔引流對于消除術后腹腔積液，避免感染十分重要，同時也是觀察有無胰漏的主要窗口[5]。該患者術后留置了胰腺上緣雙套管、十二指腸減壓管、左膈下引流管、右膈下引流管、胰腺上緣引流管、盆腔引流管。妥善固定各種引流管道是保證引流管通暢的有效措施[6]。該患者采取雙固定法，用3M膠帶距引流管引流管口10 cm處高舉平臺法固定。

清晰的標識有利于提高工作的效率，該患者用紅色標簽貼于引流管的出口處和末端，以便在最短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)引流液顏色、性質(zhì)、量的改變。腹腔引流管被動引流時容易被組織包裹或血凝塊堵塞[7]。該患者每小時擠壓引流管，擠壓時一手用力壓住遠離腹腔段引流管 10cm處，另一手用力快速擠壓引流管；然后兩手同時松開，由于重力作用腹腔內(nèi)積液可自引流管排出，反復快速操作。此操作產(chǎn)生的瞬間負壓可達到0.001 MPa的極低負壓[8]。

該患者4月17日胰腺上緣引流管引出300 mL血性液體，4月19日腹腔引流管引出200 mL血性液體，4月19日術后每小時觀察引流液的性狀，每班記錄在引流液記錄單上，并做好交接。出血量用注射器準確測量。患者幾次引流量增多，均及時發(fā)現(xiàn)，并匯報醫(yī)生，給予手術止血。

術后嚴密觀察引流液的顏色及其動態(tài)變化、觀察淀粉酶值的變化趨勢是可行且有效的臨床早期診斷胰漏的方法[9]。通過對引流液淀粉酶及血淀粉酶的監(jiān)測，可以評估治療效果和掌握病情的動態(tài)變化。本例患者4月20日引流液淀粉酶840 u/L，血淀粉酶128u/L，與第一次術后情況相比，已有了改善。

腹腔雙套管已被廣泛應用于腹腔區(qū)域沖洗和引流，是一種負壓主動引流管[10]。通過有效的沖洗和持續(xù)低負壓吸引，它可將腹腔內(nèi)的積血、積液、積膿、壞死組織等物質(zhì)引出體外，減少毒素的吸收，防止或減輕感染[11]。本例患者腹腔雙套管，第二次術中放置，術后前幾日接引流袋，到第四次術后第二天開始沖洗。保持負壓吸引的壓力恒定，負壓過大，雙套管的側孔吸附于創(chuàng)面上，并能使雙套管塌陷，起不到有效引流作用，負壓過小，會使引流不暢導致引流無效[12]。該患者負壓調(diào)節(jié)在2～2.5 kPa,壓力不宜高，以免加重創(chuàng)面損傷，根據(jù)患者的引流情況微調(diào)，及時與醫(yī)生溝通。

注意雙套管覆蓋處的傷口敷料，有無潮濕滲液。預防性使用3 M液體敷料保護皮膚，并且調(diào)整排氣孔的位置。聽雙套管的聲音，通過辨別聲音來判斷引流是否通暢。雙套管沖洗應注意速度，根據(jù)醫(yī)生的沖洗量調(diào)節(jié)，該患者采用微劑量輸液器，便于統(tǒng)計每班沖洗量。本例患者腹腔雙套管引流暢，周圍皮膚完整。

2.2 營養(yǎng)支持

充分合理的營養(yǎng)支持可縮短胰瘺自行閉合的時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復。該患者多次手術，機體處于高分解代謝及應激狀態(tài)。第一次術后血漿白蛋白19.6 g/L，血紅蛋白80 g/L，NRS2002評分4分。即給予腸外營養(yǎng)。通過CVC實施，并且使用精密皮條預防輸液微粒輸入血管，并且用輸液泵嚴格控制速度，避免影響肺功能。

而腸內(nèi)營養(yǎng)則在4月19日術后24 h左右通過空腸造瘺管供給。該患者第一天給予5%葡萄糖鹽水300 mL，用腸泵以20 mL/h泵入，觀察到患者無腹瀉，腹脹，腹圍未增加的情況下逐漸增加患者的濃度、速度，腸內(nèi)營養(yǎng)第四天以60 mL/h泵入，總量為1000 mL，其中5%葡萄糖鹽水500 mL，康全力500 mL。根據(jù)患者的適應能力逐步增加喂養(yǎng)量及濃度。

該患者營養(yǎng)支持期間，嚴格遵醫(yī)囑泵入胰島素，每2h監(jiān)測血糖，控制在5～10mmol/L。該患者在營養(yǎng)期間，管路通暢，未有營養(yǎng)并發(fā)癥，第四次術后血漿白蛋白39.5 g/L，血紅蛋白99 g/L。

2.3 早期活動

患者第四次術后根據(jù)患者病情制定活動計劃。4月20日～22日，患者用力月西鎮(zhèn)靜，維持RASS評分-1～-2分，該期間患者清醒時間較短，活動鍛煉由護士協(xié)助。包括q2h翻身，及氣壓泵2次/天，30分/次。而23日～24日，患者用艾貝寧及芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，維持RASS評分0～-1分，則護士每2小時協(xié)助翻身的同時鼓勵患者手拉床欄，腳蹬床，鼓勵患者踝泵運動，3次/天，10分/次，鼓勵患者上舉雙手，平舉雙腿，2次/天，10分/次。該患者由于早期活動，肌力級別逐漸增加。4月20日～22日，患者肌力達到1級至2級，23日肌力達到2級～3級，24日肌力達到4級左右，25日順利脫機拔管。

2.4 其他護理

患者由于胰液腐蝕血管，失血過多，給予了大量液體且速度較快，而多次手術，創(chuàng)傷較大，應積極預防由液體治療不當引起的肺水腫。本例患者手術次數(shù)多，病情重，搶救措施多，并且緊急入ICU，出現(xiàn)煩躁、焦慮和恐懼等復雜情緒，因此加強心理護理。本例患者病情重，特別強調(diào)基礎護理，尤其是氣管插管期間每天兩次口腔護理，會陰護理，皮膚護理。

3 小 結

胰瘺并伴有腹腔出血患者，引流管的護理是關鍵。該患者我們通過專業(yè)護理，保持引流管通暢，并及時發(fā)現(xiàn)活動性出血，為患者及時手術奠定基礎。患者腹脹，未進行腹內(nèi)壓監(jiān)測，無法取得客觀數(shù)據(jù)。

反復手術患者，床上活動缺乏經(jīng)驗。該患者早期活動尚屬我科開展第一例，其中存在部分護士因為工作量大未認真落實，后期科內(nèi)在危重患者人力資源上進行優(yōu)化，并制定相應規(guī)范保證落實。

該患者胰瘺，導致腹腔多次出血。通過引流管護理，營養(yǎng)支持，早期活動等精心護理，患者順利度過危險期。

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ISSN.2096-2479.2017.48.153.02

李 豆

黃 蔚