氧療在急性冠脈綜合征處理中的爭議

林建峰

（山東省莒縣人民醫院，山東 日照 276500）

氧療在急性冠脈綜合征處理中的爭議

林建峰

（山東省莒縣人民醫院，山東 日照 276500）

目的 氧療尤其是常規氧療在急性冠脈綜合征（ACS）處理中存在的爭議，探討科學、先進、實用的氧療方案。方法 從教科書、臨床指南和臨床試驗三個層次選取最新的權威資料，進行比較和歸納。結果 對血氧正常的無并發癥ACS患者，除部分國內文獻外，國外文獻和中國《內科學》都未推薦常規氧療，有的更明確主張，可以考慮甚至應該避免常規氧療；對缺氧患者實施的氧療方案及缺氧的血氣標準，不同文獻差別較大。結論 對血氧正常的無并發癥ACS患者，可以考慮不予常規氧療；對其他患者應遵循中國ACS指南。

急性冠脈綜合征；氧療；爭議；急診護理

氧療指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態的一種治療方法[1]。本文不考慮高壓氧療法或伴有慢性肺病的患者。

急性冠脈綜合征（ACS）指急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。近年來又將前兩者合稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），約占3/4，根據心肌損傷標志物是否升高加以區分。ACS多在急診首診，是急診科常見疾病之一，也是急診的主要致死疾病之一[2-3]。

氧療尤其是常規氧療在ACS處理中目前存在爭議。本文對最新的教科書、臨床指南和臨床試驗中，關于氧療在ACS，尤其是血氧正常的無并發癥ACS患者中的應用建議和有關內容進行綜述。

1 資料與方法

本文從教科書、臨床指南和臨床試驗三個層次選取最新的權威資料，并進行簡單的比較和歸納。檢索平臺包括PubMed，中國知網，萬方數據和維普網。

P u b M e d基本檢索策略：（“A c u t e c o r o n a r y syndrome”[MeSH Terms] OR “acute coronary syndrome”[All Fields] OR “acute coronary syndromes”[All Fields] OR“angina, unstable”[MeSH Terms] OR “unstable angina”[All Fields] OR “myocardial infarction”[MeSH Terms] OR“myocardial infarction”[All Fields]) AND （“oxygen inhalation therapy”[MeSH Terms] OR “oxygen inhalation”[All Fields] OR“oxygen therapy“[All Fields]）

PubMed標題相似的綜述：“oxygen”[ti] AND （“acute coronary syndrome“[ti] OR “acute coronary syndromes”[ti]) AND（“review”[pt] OR “review”[all]）

澳大利亞 Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction （AVOID）試驗[4]的結果發表于2015年5月，該試驗為多中心隨機對照試驗，為了反映實際情形，本文把oxygen group和no oxygen group稱為“常規氧療組”（n=218）和“按需給氧組”（n=223），因為當no oxygen group的患者發生低氧血癥（SpO2＜94%）時，要通過氧療（鼻導管4 L/min或面罩8 L/min）使SpO2恢復正常。兩組共包括441例確診STEMI患者。該試驗針對高流量常規給氧對不存在缺氧的無并發癥STEMI患者的影響，其設計不包括對較低濃度給氧（如經鼻導管）或NSTE-ACS的評估。還有一篇論文[5]，進一步分析AVOID試驗的數據，對給氧劑量、持續時間和心肌損傷之間的量效關系做出評估。

瑞典An Eff i cacy and Outcome Study of Supplemental Oxygen Treatment in Patients With Suspected Myocardial Infarction（DETO2X-AMI）[6]是正在進行的大樣本多中心隨機對照試驗，始于2013年4月，旨在闡明氧療在疑診AMI處理中的作用，目前估計將完成于2018年1月。

2 各權威文獻中的觀點比較

缺氧或低氧血癥（Hypoxemia）的血氣標準是什么？不存在缺氧的ACS患者應否吸氧？存在缺氧時應如何給氧？不同文獻有著不同內容。

《基礎護理學》[1]將缺氧分為輕度、中度和重度，輕度低氧血癥的血氣標準為PaO2＞50 mmHg，SaO2＞80%，一般不需氧療；如有呼吸困難，可低流量給氧（1～2 L/min）。《內科護理學》在“心絞痛患者的護理”（此處未區分穩定型和不穩定型心絞痛）和心肌梗死“治療要點”中，都把給氧列為常規，不論是否缺氧[9]。

雖然《實驗診斷學》[10]給出的SaO2參考區間為90～98%（對應生理狀態下氧解離曲線的上段，或稱右段，PaO2在這個范圍內的變化對SaO2和CaO2影響不大[11]），但《內科學》[3]NSTE-ACS章節把低氧血癥的血氣標準訂為SaO2＜92%而非90%，并指出，有明確低氧血癥（SaO2＜92%）或存在左心室功能衰竭時才需補充氧氣。未就方法和流量展開說明。在STE-AMI章節指出，監護和一般治療參見“不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死”部分。

2015中國《急性冠脈綜合征臨床實踐指南（一）》[2]則把氧療列為常規：無明顯缺氧的ACS患者可用面罩或鼻導管吸氧（2～4 L/min），有助于緩解其焦慮情緒，也有助于減輕心肌缺血；有明顯口唇和（或）指端紫紺、SaO2降低或存在左心功能衰竭時，應給予面罩進行高濃度吸氧。

《2015 AHA心肺復蘇及心血管急救指南更新：第九篇ACS》[8]認為，在入院前、急診科和院內三個階段，對血氧含量正常的疑診或確診ACS患者，可以考慮不予氧療（Class IIb，LOE C-LD[12]），低氧血癥的血氣標準仍為2010版[13]的脈搏氧飽和度SpO2＜94%。

2015更新的建議僅限于血氧正常患者，缺氧患者根據2010版的建議，應給予滴定氧療，使SpO2≥94%（Class I，LOE C[14]）。

澳大利亞《2016 NHFA & CSANZ急性冠脈綜合征處理指南》[15]參考了AVOID試驗結果，對SaO2＞93%的ACS患者，不推薦常規氧療。但當SaO2低于該水平，則提倡氧療，指南未更新具體措施，故仍為面罩給氧，流量為8 L/min[4]。

《現代內科學2017》[16]認為，非ST段抬高型ACS（NSTEACS）危險性分層為中度風險或高風險的患者，應予氧療，但該分層的評判標準不包括血氣分析結果，也未明確指出，低風險患者應否吸氧；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，如果氧飽和度減少，應予氧療（流量2～4 L/min），但此處未提及氧飽和度的具體值，也未明確指出氧飽和度正常的患者應否吸氧。并發急性左心室衰竭時，應予氧療，把SaO2增加到95%以上。

總之，本文所復習的教科書和臨床指南，中國八年制《內科學》第3版，澳大利亞《2016 NHFA & CSANZ急性冠脈綜合征處理指南》以及美國心臟協會《2015 AHA心肺復蘇及心血管急救指南更新》都特別指出，對氧飽和度正常的ACS患者，應該或可以不予氧療。何為正常，分別為SaO2≥92%，SaO2＞93%，和SpO2≥94%。

《2015 AHA心肺復蘇及心血管急救指南更新》的證據審查過程結束于2015年2月，未考慮之后發表的AVOID試驗結果[8]。

對于不存在缺氧的無并發癥STEMI患者，AVOID試驗未顯示常規氧療對縮小心肌梗死面積、改善血流動力學或減輕癥狀有何益處，反而提示，氧療或可加劇早期心肌損傷，提高院內心肌梗死復發率，擴大6個月時評估的心肌梗死面積。該研究采用的缺氧血氣標準和AHA指南一致，即SpO2＜94%；為了和澳大利亞現有急救醫療服務的治療方案保持一致，對常規氧療組面罩給氧，流量8 L/min[4]。

該試驗還提示，對不存在缺氧的無并發癥的STEMI患者，不給予常規氧療是安全的。按需給氧組的患者，在送達心導管室時，因SpO2＜94%而需要吸氧的患者僅占7.7%。

雖然AVOID試驗的樣本量較小，但進一步的分析[5]提示，隨著STEMI頭12小時給氧量的增加，心肌損傷相應加劇，氧暴露每增加100 L，心肌損傷標志物cTnI和CK的平均峰值分別升高1.4%和1.2%（排除住院期間發生心源性休克、再發性心肌梗死或SpO2＜94%的患者之后，分別為1.2%和1.0%）。這種量效關系的發現增加了AVOID試驗結果的可靠性。

雖然截止到出院時按需給氧組死亡較多（1 0:4，4.5%:1.8%），差異無統計學意義（P=0.11）。

尚未完成的DETO2X-AMI研究和2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NSTE-ACS[17]關于血氧正常的標準基本相同，分別為SpO2≥90%和SaO2≥90%。這和《生理學》及《實驗診斷學》一致。

3 討論與建議

AMI作為ACS的嚴重類型，不存在缺氧（SpO2＜90%）的患者多達30%[18]，整個ACS中血氧正常患者的比例只能更高，因此對這類患者應否吸氧的研究意義重大。

當ACS發生急性左心衰竭，常有低氧血癥[3]。但低氧血癥的血氣標準在不同文獻中差別很大。

不管是否缺氧，對所有ACS患者實施常規氧療，基于這樣一種信念：給氧或可增加缺血心肌氧供，從而減輕心肌損傷[4]。這個信念的根據為：理性推測和有限證據，后者來自當今再灌注時代之前的研究[19，8]。

再灌注時代的研究[20]尤其是AVOID試驗提示，對于血氧正常的無并發癥ACS患者，常規氧療幾乎有害無益，限制氧療則會輕微縮小心肌梗死面積。除了加劇再灌注損傷[20]，其他潛在有害機制包括冠脈阻力增加、血流減少，心輸出量減少，體循環阻力增加[21]。在DETO2X-AMI試驗的一項亞研究中，調查者計劃評估氧療在STEAMI患者發生缺血-再灌注損傷中的作用。目前為1期臨床試驗，開始于2014年10月，估計完成于2017年10月（NCT02286544）。

AVOID研究針對ESTMI，不包括NEST-ACS，常規氧療組面罩給氧8 L/min。其結果可否推廣至NEST-ACS或者較低濃度給氧（如鼻導管2～4 L/min），有待進一步研究。正在進行的DETO2X-AMI試驗，研究對象為疑診AMI患者；處理組面罩給氧，流量比AVOID試驗略低，為6 L/min。

《2010 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南 第十篇：ACS》建議，對出現呼吸困難、低氧血癥或明顯心衰征象的患者，應予滴定氧療。雖然缺乏大樣本RCT證據支持[22]，但滴定氧療[23]基于SpO2監測，向著量化的給氧目標逐步調整給氧濃度，盡可能減少給氧劑量，減輕氧療的不良作用，理論上要優于固定流量的氧療方案。

國內醫護人員可參考中國《內科學》和美國心臟協會的缺氧血氣標準，對SaO2≥92%或SpO2≥94%的無并發癥ACS患者，監測SpO2，但無須把氧療列為常規；SaO2＜92%或SpO2＜94%，或存在左心室功能衰竭時予以氧療，并按中國ACS指南采用高濃度面罩給氧。

但是，對ACS或疑診AMI患者，不給予常規氧療時，可能會引起患者和家屬的誤解，因此平時必須加強護理宣教工作。對可能會發生誤解的患者和家屬，要提前做出通俗易懂的解釋，并強化心理護理。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎護理學(第5版)[M].北京:人民衛生出版社,2012:239-245.

[2] 中國醫師協會急診醫師分會.急性冠脈綜合征臨床實踐指南(一) [J].中國急救醫學,2015,35(12):1063-1067.

[3] 王 辰,王建安.內科學(全2冊)[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2015:296-340.

[4] Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air Versus Oxygen in STSegment–Elevation Myocardial Infarction[J]. Circulation, 2015,131(24):2143-2150.

[5] Nehme Z, Stub D, Bernard S, et al. Effect of supplemental oxygen exposure on myocardial injury in ST-elevation myocardial infarction[J]. Heart,2016,:1-8.

[6] Hofmann R, James SK, Svensson L, et al. DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial Infarction trial[J]. Am Heart J,2014,167(3):322-328.

[7] Finamore SR, Kennedy L. Understanding the role of oxygen in acute coronary syndromes[J]. J Emerg Nurs,2013,39(4):45-49.[2017-03-23].

[8] O'Connor RE, Al Ali AS, Brady WJ, et al. Part 9: Acute Coronary Syndromes: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation,2015,132(18 Suppl 2):483-500.

[9] 尤黎明,吳 瑛.內科護理學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2012:203-222.

[10] 尚 紅,王蘭蘭.實驗診斷學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2015:222-225.

[11] 王庭槐.生理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2015:209-254.

[12] Morrison LJ, Gent LM, Lang E, et al. Part 2: Evidence Evaluation and Management of Conflicts of Interest: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation,2015,132(Suppl 2):368-382.

[13] O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, et al. Part 10: acute coronarysyndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation,2010,122(18 Suppl 3):787-817.

[14] Sayre MR, O'Connor RE, Atkins DL, et al. Part 2: evidence evaluation and management of potential or perceived conflicts of interest: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation,2010,122(Suppl 3):657-664.

[15] Chew DP, Scott IA, Cullen L, et al. National Heart Foundation of Australia & Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian Clinical Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes 2016[J]. Heart Lung Circ,2016,25(9):895-951.

[16] Papadakis MA, McPhee SJ. Current Medical Diagnosis and Treatment[M]. Bashore TM, Granger CB, Jackson KP, Patel MR, authors of Chapter 10 Heart disease. 56th edition. New York: McGraw-Hill Education/Medical,2016:365-381.

[17] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation,2014,130:344-426.

[18] Wilson AT, Channer KS. Hypoxaemia and supplemental oxygen therapy in the fi rst 24 hours after myocardial infarction: the role of pulse oximetry[J]. J R Coll Physicians Lond,1997,31(6):657-661.

[19] 王建枝,錢睿哲.病理生理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2015:229-264.

[20] Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction[J]. Br Med J,1976,1(6018):1121-1123.

[21] Sj?berg F, Singer M. The medical use of oxygen: a time for critical reappraisal[J]. J Intern Med,2013,274(6):505-528.

[22] Loomba RS, Nijhawan K, Aggarwal S, et al. Oxygen in the Setting of Acute Myocardial Infarction: Is It Really a Breath of Fresh Air?[J]. J Cardiovasc Pharmacol Ther,2016,21(2):143-149.

[23] Beasley R, Chien J, Douglas J, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand oxygen guidelines for acute oxygen use in adults: “Swimming between the flags”[J]. Respirolo gy,2015,20(8):1182-1191.

本文編輯：張 鈺

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.34.184.03

10.1093/eurheartj/eht110）的實際內容局限于急性心肌梗死。另一篇[7]最早公開于2012年1月，其參考文獻截止到2011年7月，而在AVOID試驗之前，這方面的證據是有限的（limited evidence）[8]，時至今日，參考價值已經有限。