病情報告流程在責任制護理管理中的應用

彭玉鳳，陳紅霖，姜廣榮

（湖北醫藥學院附屬隨州醫院婦產科，湖北 隨州 441300）

病情報告流程在責任制護理管理中的應用

彭玉鳳，陳紅霖，姜廣榮

（湖北醫藥學院附屬隨州醫院婦產科，湖北 隨州 441300）

病情報告流程；責任制護理；臨床應用

在開展以責任制整體護理為核心的優質護理服務中，責任護士承擔著患者從入院到出院的基礎護理、病情觀察、康復護理、健康教育等重要護理任務[1]。為了不斷提升優質護理服務質量和服務品質，筆者在責任制護理管理工作實踐中，運用“病情報告流程”指導臨床護理工作，收到了滿意的效果。現報道如下。

1 臨床資料

我院是一所集醫療、教學、科研為一體的三級綜合性醫院，設有臨床科室43個，開放床位1200張。全院共有護士889名。婦科開放床位34張，現有護士15名，年齡23～55，平均年齡（33.40±6.57）歲。床護比1:0.45。職稱：副主任護師3名，主管護師6名，護師及以下6名；學歷：本科8名，專科3名，中專4名。病區分設2個責任組，設組長2名，責任護士8名，每組分管患者17～18例。設護士長1名。

2 實施辦法

2.1 編制病情報告流程

2.2.1 編制依據。參考相關資料[2]及三級醫療查房規范要求，大科護士長圍繞患者基本情況、入院時情況、住院期間情況、當前存在問題與治療處置措施等四個方面編制病情報告流程并形成文字資料，然后在科主任及本科業務主任的指導和參與下，以本科住院患者為實例進行責任護士病情報告預實驗，在實驗過程中征詢科室主任、業務主任的修改意見，最終制定形成責任護士病情報告流程（簡稱流程）。

2.2.2 流程與內容。（1）責任護士進行自我介紹。包括責任護士姓名、職稱及在責任小組擔任的角色。（2）患者一般資料報告。包括床號、姓名、性別、年齡、主要診斷、主管護士、主管醫生、護理級別等八項與患者有關的基本信息。（3）入院時情況介紹。①入院時間、入院方式、入院時生命體征監測情況；②簡要現病史：包括患者主訴、入院主因、專科陽性體征、特檢項目及陽性結果等；③既往史：包括既往病史、手術史（名稱及時間）、過敏史等；④各類風險評估情況；⑤醫囑內容：包括護理級別、飲食、出入量、引流量、吸氧、心電監護、治療與護理措施等。（4）住院期間觀察情況。按患者住院期間先后出現的護理問題和采取的治療處置、專科護理、心理護理、專業照顧、康復訓練、健康教育措施和效果進行報告，要突出重點，內容不空泛，充分體現個性化專科特點。（5）當前存在的問題。當前存在的主要問題、上述尚未解決的問題、有可能發生的問題及需要重點觀察的內容及應采取的護理措施等。（6）結語。進行小結并致謝，讓聽取報告人對患者的病情、治療、護理處置、效果有個較為全面的了解。

2.2.3 臨床應用。（1）觀察患者病情時。責任護士將“流程”應用于日常患者病情觀察之中，按“流程”內容熟知患者病情，了解住院期間的病情變化，以達到全面系統掌握患者病情變化的目的。（2）護理交接班時。責任護士進行P、N班及小組內交班時，嚴格按“流程”規定的內容交班，能很好地保證病情觀察的連續性。（3）醫療、護理查房時。在醫護聯合查房、護理業務查房、護士長日查房、責任小組查房中，責任護士按照“流程”內容報告患者病情，能使查房人員迅速了解患者病情及治療處置措施，有針對性地提出指導意見。（4）接受檢查時。在接受科室護士長、醫院護理部及上級各項檢查時，責任護士按照“流程”規范系統地向檢查者報告患者病情“十知道”，即能客觀反映患者住院期間分級護理制度落實的現狀，也能真實反映責任護士的專科護理水平。

3 體 會

3.1 提高病情觀察能力

責任護士不僅應具備扎實的醫學理論基礎和熟練的操作技能，更應具備良好地病情觀察能力[3]。因為護理工作的主要任務之一，就是對患者的病情進行詳細觀察，為醫療診斷提供線索和依據。臨床護理中，責任護士按照流程規范的內容要求，全面系統的熟記患者病情（診斷、病情、治療、護理等），目標簡明準確，內容具體針對性強，且與臨床結合緊密，即調動了責任護士病情觀察的積極性，又實現病情觀察的連續性，有效提高了病情觀察能力。

3.2 提升護理工作質量

責任護士是患者護理措施落實的主要責任人，不僅要落實好患者的基礎護理，生活護理，更需要做好患者的專科護理、心理護理和康復指導等。如何有效地為患者實施個性化專科護理，及時掌握患者的治療與處置方案至關重要，流程的應用為責任護士了解病情和治療方案提供了方法和理論依據，有針對性的及時解決患者問題，即保障了醫療安全，又提升了護理工作滿意度和工作質量。

3.3 提升專業素質

責任制整體護理工作，在醫院等級評審及優質護理服務評價指標中，均占有重要比重。如何在上述各項工作檢查中，讓檢查者在短時間之內對所查患者的病情及護理有一個客觀系統的了解，對責任護士的工作有一個整體全面的評價，在保證各項護理處置措施認真得到落實的基礎上，責任護士進行口頭病情報告也十分重要。一個流暢、準確、連接、完整的病情匯報，能使檢查者迅速了解患者病情并對受檢科室護理質量作出客觀評價。流程運用以來，我科在歷次護理質量檢查中，均受到好評。

[1] 李 芹,許翠萍.優質護理服務示范病房責任護士職責及任職資格的調查分析[J].護理實踐與研究,2013,12(10):1-3.

[2] 朱秀梅,杜連穎,金彩華,等.“品管圈”活動在提高責任護士匯報病歷規范性中的效果分析[J].首都食品與醫藥,2015,12(22):96-98.

[3] 徐 麗,于明峰,阮海濤,等.深化責任護士包干負責制的護理管理實踐[J].中國護理管理,2011,3(11):21-22.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.34.190.01